ICU機械通氣患者胸部物理治療的最佳證據總結*

唐志紅，范美齡，李霞，周秋羊，李娜，田永明

（四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院重癥醫學科，四川成都，610041）

機械通氣可為危重患者提供氣體交換，暫時替代呼吸功能，提高重癥患者救治率，但使用不當可能會導致肺部感染、呼吸肌損傷、肺不張及呼吸機相關膈肌功能障礙等并發癥［1］。因此，基于患者的病情輔助其實施早期肺康復、盡早撤機尤為重要，也是臨床醫務人員關注的重要問題。胸部物理治療是早期肺康復的重要組成部分，主要通過物理技術改善患者肺部功能，改善通氣/血流比例，促進痰液松動和引流，是輔助脫機和減少患者并發癥的重要措施，在臨床中得到廣泛應用［2］。目前，用于機械通氣患者的胸部物理治療措施主要包括體位引流、振動排痰、呼吸訓練及膨肺等。但研究顯示［3］，醫護人員對胸部物理治療的認知不足，超過50%醫護人員不知如何及何時使用胸部物理治療。不規范地進行胸部物理治療不僅影響患者的治療效果，還可能會帶來安全隱患，威脅患者的生命，從而增加患者的經濟與心理負擔。國外已更新并建立多個重癥監護病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者胸部物理治療的指南，國內相關研究也較多但差異較大，部分干預措施較單一，使用時機、頻率及時長等標準不同，缺乏特征性的操作流程和干預指征，對臨床實踐指導性欠佳，患者的身心安全難以得到切實保障［4］。因此，本研究對國內外關于機械通氣患者胸部物理治療臨床實踐的證據進行系統檢索、評價和總結，以便指導臨床護理人員對機械通氣患者胸部物理治療進行有效管理，讓患者獲得最佳的療效。

1 資料與方法

1.1 成立循證小組

由6 名小組成員組成，包括3 名護理管理者、1名臨床護理骨干和2 名護理學碩士。在篩選文獻、評價文獻質量及提取證據階段，由2 名碩士研究生負責，證據的整合和歸納階段所有成員一起負責。

1.2 問題確立

采用PIPOST 模型構建循證問題［5］。P（population）：ICU機械通氣患者；I（intervention）：胸部物理治療；P（professional）：ICU 醫生、ICU 護士、呼吸治療師及康復治療師；O（outcome）：肺功能、呼吸肌肌力、氧合指數、運動耐力、機械通氣時間、撤機成功率、入住ICU 時間等；S（setting）：ICU；T（type of evidence）：指南、證據總結、專家共識、系統評價、臨床決策、隨機對照研究等。

1.3 證據檢索策略

按照“6S”證據進行文獻檢索［6］。分別檢索以下數據庫：Up to date，PubMed，Cochrane Library，JBI，CINAHL，BMJ，NICE，加拿大安大略護理學會網站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO），美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC），中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBM），Embase，Web of Science，醫脈通，中國知網，萬方，維普（VIP），美國呼吸病學會，美國重癥醫學會，歐洲危重病學會，中華醫學會呼吸病學分會。中文檢索詞（“重癥監護病房”）AND（“機械通氣”）AND（“肺康復” OR “胸部物理治療” OR “呼吸機訓練” OR “胸部叩擊” OR “霧化吸入” OR “體位引流” OR “俯臥位” OR “震動” OR “震顫排痰”）；英文檢索詞（“Intensive care unit” OR “ICU”） and （“Mechanical ventilation”）and（“Pulmonary rehabilitation” OR “Pulmonary” OR “Respiratory muscles” OR “Chest physiotherapy” OR “Chest clap” OR “Aerosol inhalation ” OR “Postural drainage” OR “Position” OR “Vibration”），檢索時間從2007年8月1日至2022年8月1日。

1.4 納入標準和排除標準

①納入標準：ICU機械通氣患者；涉及胸部物理治療管理：胸部物理治療的評估、胸部物理治療的干預方案、安全保障等；結局指標為肺功能、呼吸肌肌力、氧合指數、運動耐力、機械通氣時間、入住ICU 時間、撤機成功率等；研究類型為指南、證據總結、專家共識、系統評價、臨床決策以及隨機對照研究等；語言為中文或英文。②排除標準：重復發表；信息不全、計劃書、指南解讀等文獻類型；質量低的文獻。

1.5 質量評價工具

①指南文獻采用2012年更新的臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEII）工具進行評價［6］，包括6 個部分，23 個條目以及2 個總體評價條目。每個條目按1～7 分進行評價（1 分=很不同意，7 分=很同意），各領域得分為該領域每個條目分數的總和經標準化處理后的百分比。各領域的標準化百分比=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%。指南各領域標準化百分比均＞60%為A 級推薦；≥3 個領域標準化百分比在30%～60%為B 級推薦；＞3 個領域標準化百分比＜30%為C級推薦。②系統評價采用系統評價方法學質量評價工具（assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2）［5］，共16 個條目，其中7 個條目為關鍵條目，每個條目評價“是、否、部分是”。根據關鍵條目是否存在方法學缺陷，將系統評價的總體質量分為高、中、低、極低4 個等級。③專家共識采用JBI專家共識評價工具（2016 版）［7］，該評價標準共6 個條目，每個條目按是（a），否（b），不清楚（c），未采用（d）進行評定。④臨床決策、證據總結采用證據總結評價工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）進行評價［8］。⑤隨機對照試驗采用JBI 標準進行質量評價［9］，共包含13 個條目，每個評價條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.6 質量評價過程

2 名經過系統循證方法學培訓的護理研究生對文獻資料進行質量評價，當兩名研究者意見不一致時，則加入第三位研究者的意見，保證所有文獻質量評價結果一致。

1.7 證據匯總及分級

根據JBI 循證衛生保健中心證據預分級系統（2014）［10］，按照納入證據原始研究的設計類型，以及研究設計的嚴謹性和可靠性將證據分為1～5 個等級，1 級為最高級別，5 級為最低級別。根據證據的FAME 屬性［10］（可行性、適宜性、臨床意義與有效性），經研究小組成員共同討論并結合臨床專家的意見確定證據的推薦級別為A級（強）推薦或B級（弱）推薦。

1.8 倫理問題

本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，批號為2022年審（223）號。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到1 119 篇文獻，剔除重復文獻641 篇，閱讀篇名、摘要后排除文獻301 篇，閱讀全文后排除155 篇，最終共納入22 篇［11-32］文獻，其文獻篩選流程及結果圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n=22）

2.3 納入文獻質量評價結果

2.3.1 納入指南的質量評價結果本研究納入5篇指南［11-15］，1篇指南［13］推薦級別為A級，4篇指南［11-12，14-15］推薦級別為B級，總體質量較高，準予納入，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果（n=5）

2.3.2 納入專家共識的質量評價結果本研究納入4篇專家共識［16-19］，JBI專家共識評價工具（2016版）［7］質量評價條目均為“是”，質量較高，準予納入。

2.3.3 納入系統評價的質量評價結果本研究納入10篇系統評價［23-32］，文獻質量評價條目均為“是”，質量較高，準予納入。

2.3.4 納入臨床決策的質量評價結果本研究納入3篇臨床決策［20-22］，評價條目均為“是”，研究設計完整，質量高，準許納入。

2.4 證據匯總

通過證據提取與整合，機械通氣患者胸部物理治療的最佳證據總結包括評估與方案制定、體位管理、扣拍及震動技術、肺復張、呼吸肌訓練策略、安全保障，共6 個主題17 條證據，見表3。

表3 機械通氣患者胸部物理治療最佳證據總結（n=17）

3 討論

3.1 加強多學科團隊協作，全面評估和監測

第1～3 條證據總結了機械通氣患者胸部物理治療的評估。從證據內容中可以得出，ICU機械通氣患者因其器官功能障礙、鎮靜鎮痛藥物的使用、血流動力學的波動等原因，其評估內容更為復雜。成人急危重癥患者的康復治療指南［13］建議，胸部物理治療應“始于評估，終于評估”。第4 條證據總結了機械通氣患者胸部物理治療方案的制定。構建患者為中心的多學科管理團隊，可發揮各專科領域的優勢，融合各學科資源，制定中短期的治療目標，使患者得到系統性、全方位的胸部物理治療，安全性得到有效報障，利于患者的康復進程。

3.2 在良好評估的基礎上，優化體位管理模式

第5 條證據闡述了體位引流干預方式。體位引流在臨床運用廣泛，其有效性已得到廣泛證實。鄭麗等［33］研究指出，體位引流能及時有效地促進患者痰液排出，減少細菌的繁殖，明顯降低呼吸機相關性肺炎發生率。ICU 醫務人員可通過肺部聽診、影像學判斷來制定個體化的體位引流計劃。將患者的病變部位與主支氣管方向呈垂直位，依靠重力的作用將痰液從小支氣管遠端排到大支氣管，從而使痰液能夠順利排出體外。當患者的痰液較多時，可根據患者的耐受程度，適當延長引流時間［34］。

第6 條證據闡述了俯臥位通氣治療的干預方式。俯臥位通氣作為體位管理的一種特殊情況，主要用于重度ARDS 或因ARDS 引起的頑固性低氧血癥等。俯臥位通氣治療能使膈肌松弛，跨膈壓降低，增加血氣交換面積，從而改善患者的高碳酸血癥和氧合指數，降低患者的死亡率［35］。研究指出［36-37］，建議患者俯臥位通氣持續時長應＞12h/d，若俯臥位通氣治療時長＜12h/d，患者的治療效果差。MALHOTRA［38］研究指出，當患者俯臥位通氣治療有效，且持續時間至少4 h，即可結束俯臥位通氣治療。因此，護理人員要正確判斷俯臥位結束的指征，既能有效保證治療效果，又可減少和預防相關并發癥，保證患者的舒適度。

3.3 根據患者的耐受性，選擇適宜的胸壁振動技術

第7 條證據闡述了扣拍技術的臨床實施。手法扣拍是臨床上最常見的操作之一。而近年來部分研究指出［39-40］，手法叩背只能用于肺部淺表層，部分操作者叩擊力度及頻率不夠，無法使痰液定向移動，因此排痰效果欠佳，推薦等級較低。

第8 條證據闡述了振動排痰技術。振動排痰比傳統的手法叩背力量均衡，穿透性更深，有利于排出深部痰液，但ICU 患者因為受手術、創傷、氣管插管等因素的影響，振動排痰治療時可加劇患者的不適和疼痛程度［41］。因此，建議在有效鎮痛的前提下，運用振動排痰儀，達到促進排痰，加速康復進程的目的［42］。

第9 條證據闡述了高頻胸壁振動技術。相比于其他胸部物理治療技術，高頻胸壁振動技術具有深穿透性、力度均勻、排痰效果好等特點，不受患者體位的影響，坐位、臥位、側臥或仰臥患者均可以排痰，且振動刺激能松弛肌肉，有按摩的功效，使患者感到舒適［43］。此外，高頻振動排痰儀不受操作者經驗的影響，能降低操作人員的工作強度，有利于提高患者的護理質量［44］，臨床上更推薦使用該方法進行胸部物理治療。

3.4 實施恰當的肺復張方式，保障患者安全

第10～12 條證據闡述了肺復張治療技術。手法肺復張具有簡單、易操作的特點，但容易導致血流動力學不穩定，不利于患者康復。因此，近年來PEEP遞增法和壓力控制肺復張方法應用逐漸增多［44］。PEEP 遞增法通過逐漸增加氣道壓力促使塌陷的肺泡復張，并且使用恰當的壓力使肺泡維持復張狀態。JAIN 等［45］研究結果表明，PEEP 遞增法能有效改善肺氧合，促進肺復張。但目前最佳PEEP 值暫未達成共識，未來可深入探索最佳PEEP 值對肺復張的影響，以期為臨床實踐提供參考。壓力控制肺復張即在壓力控制機械通氣模式下，通過逐漸提高壓力控制水平和PEEP 水平并維持在適當壓力值一定時間，促進肺復張，對血流動力學的影響較小，在臨床應用廣泛。同時，相關專家共識指出［44］，僅當脈搏氧飽和度＜95%使用手法肺復張外，其余更推薦選用PEEP 遞增法和壓力控制通氣法進行肺復張操作。

3.5 根據患者特點，調整呼吸肌訓練模式

第13～14 條證據闡述了呼吸肌訓練技術。呼吸肌訓練無絕對的禁忌癥，訓練的方式應根據患者的病情而靈活變動。開展呼吸機訓練時，需要患者具備一定的理解和配合能力，當患者處于疾病加重期或無法深呼吸時不易執行。因此，建議患者在實施呼吸機訓練時，循環應保持相對穩定、處于淺鎮靜狀態。茅矛等［46］指出，呼吸肌訓練可增加氣道壓力，促進肺泡復張，有利于呼吸道分泌物的排出，從而降低肺部感染和肺不張的發生率。顧銀萍等［47］研究指出，ICU 患者機械通氣期間，對患者實施呼吸肌功能訓練，有助于患者早日脫機。值得注意的是，在對患者進行呼吸肌訓練時，應嚴密監測患者的血氧飽和度、心率等指標，避免發生呼吸肌疲勞，以保證患者安全。

3.6 動態監測患者生命體征，保障患者的安全

第15～17 條證據闡述了ICU機械通氣患者胸部物理治療過程中的安全保障。操作之前應向患者解釋其目的與重要性，解除其焦慮與不適，提高配合度。同時胸部物理治療對重癥患者的心血管系統和呼吸系統等存在潛在危險，因此在治療期間要加強對生命體征的監測，一旦患者出現強烈不適，生命體征波動超過20%立即終止當日物理治療［48］。并提前做好風險預案，確保患者治療順利安全進行。

4 未來展望

隨著重癥康復理念的發展，胸部物理治療呈多樣化趨勢，但ICU機械通氣患者胸部物理治療也面臨著如人力資源匱乏、操作者缺乏統一培訓、尚無標準化訓練流程與方案等阻礙胸部物理治療的因素。為進一步提高胸部物理治療的有效性和安全性，促進患者呼吸功能恢復，可考慮進一步在以下幾個方面進行研究：①探討胸部物理治療期間的最佳通氣模式；②組建醫生、呼吸治療師和護理等多學科團隊，確保訓練的安全性和有效性；③統一培訓、考核胸部物理治療的實施者，建立胸部物理治療并發癥的應急預案；④收集早期胸部物理治療對患者預后影響的證據。

5 小結

本研究根據循證方法學指導，對ICU機械通氣患者胸部物理治療的最佳證據進行總結，總結內容包括：評估與方案制定、體位管理、扣拍及震動技術、肺復張、呼吸肌訓練策略、安全保障6 個主題，17 條證據，為醫護人員以及有關決策者提供循證依據。在臨床運用證據的過程中，要結合患者的實際情況，有針對地選擇證據，使患者獲取最佳的療效。