實習護生工作場所暴力發生率及影響因素的Meta 分析

周媛媛 姚倩 李望 蹇秋楓 羅志鵬

世界衛生組織將工作場所暴力（workplace violence，WPV）定義為“工作人員在與工作相關的情況下受到虐待、威脅、歧視或攻擊的事件，這些事件對她們的安全、健康構成威脅”[1]。WPV 事件通常分為身體攻擊、語言暴力、威脅恐嚇、欺凌和性騷擾[2]。在世界醫療保健環境中WPV 是一個主要的問題，醫生和護士在醫療環境中面臨越來越多的暴力事件。據估計，全世界有8%～38%的醫護人員遭受過WPV[3]。與醫護人員一樣面臨WPV 威脅的還有剛進入臨床的實習護生，全球文獻綜述指出，實習護生在臨床實習期間WPV 的發生率呈上升趨勢[4]。土耳其的一項研究發現，超過一半的實習護生幾乎每天都遭受WPV[5]。另一項針對英國護理專業實習生的研究發現，約一半的學生在過去一年的臨床實習期間經歷過WPV[6]。實習護生作為醫院中的一個特殊群體，正處于職業身份內化的早期階段，多次暴露在WPV 下可能會對個人和職業產生嚴重負面影響，例如產生壓力、焦慮、抑郁等負面情緒和離開護理行業的打算[7]。而目前國內尚未對實習護生遭受WPV 的發生率進行系統評價分析。因此，本研究旨在匯總WPV 在國內實習護生中的發生率及影響因素，為護理管理者了解實習護生遭受WPV現狀，并采取有效措施降低實習護生遭受WPV 提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計 算 機 檢 索PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CINAHL、PsycINCO 及CBM、CNKI、Wan Fang 數據庫，檢索時間從建庫至2022 年7 月。英文檢索詞為“Nurses”“Students,Nursing”“Workplace Violence*”“Prevalence”“Inci dence”等，中文檢索詞為“實習護生”“實習護士”“護理學生”“工作場所暴力”“攻擊性行為”“欺凌”“暴力”等。此外，本次檢索還手動篩查了與本研究主題相關的系統評價及其參考文獻列表，以補充其他相關文獻。

1.2 文獻納入和排除條件

（1）文獻納入條件：①研究設計為觀察性研究；②研究對象為在國內醫院實習的護理專業學生，學歷不限；③工作場所發生暴力，暴力類型不限；④主要結局指標為實習護生工作場所暴力的發生率，次要結局指標為實習護生遭受工作場所暴力的影響因素。

（2）文獻排除條件：無法提取與結局指標相關數據的文獻；非中、英文文獻；重復發表、無法獲取全文文獻；動物實驗、系統評價、病例報告。

1.3 文獻資料提取及質量評價

采用Excel 對納入文獻進行資料提取，內容包括：第一作者、發表年限、省份、樣本量、抽樣方式、年齡、暴露時間、實習醫院等級、護生學歷、WPV 測量；采用AHRQ 評定文獻質量[8-9]。以上操作由2 名人員完成，交叉審理，如遇分歧由第三方協商處理。

1.4 數據分析方法

使用Stata 16.0 計算合并實習護生遭受工作場所暴力的發生率及其95%置信區間，P＜0.05 被認為具有統計學意義。納入研究間的異質性使用Q 和I檢驗進行評估，異質性程度使用I2統計量進行量化，若I2＜50%且P＞0.05，則認為研究間異質性小，采用固定效應模型；若I2≥50%且P≤0.05，說明存在明顯異質性，則采用隨機效應模型。再采用亞組分析進一步探索異質性的來源。采用敏感性分析評價Meta 分析的結果是否穩定可靠。通過Egger’s和Begg’s 檢驗評估納入研究的發表偏倚，P＜0.05 表示可能存在潛在的發表偏倚。有關實習護生發生工作場所暴力的影響因素的研究文獻數量較少，故本文僅采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢獲得相關文獻3076 篇，剔除重復1313 篇，閱讀題目和摘要后篩除1587 篇，閱讀全文后剔除150 篇，最終納入文獻26 篇，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

共納入來自國內16 個省市的中英文文獻26 篇，其中中文25 篇，英文1 篇，包括9413 名研究對象，且女性占比較男性多。納入研究均為橫斷面研究，約70%的研究采取便利抽樣的方法，17 篇研究未提及暴露的時間，24 篇研究是在三級醫院進行調查，實習護生的學歷從研究生到中專生不等。7 篇研究使用醫務場所暴力量表，2 篇文獻使用工作場所暴力調查問卷，12 篇文章使用自制問卷。AHRQ 評分結果顯示，4 篇文獻質量評估≥8 分，為高質量文獻；19 篇文獻得分≥4 分，為中等質量文獻；3 篇文獻得分＜4 分，為低質量文獻。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 Meta 分析結果

26 篇納入研究的異質性檢驗提示研究間異質性較高（I2=98.80%，P＜0.001），故采用隨機效應模型合并效應值。結果顯示，國內實習護生遭受WPV的發生率為50%（95%CI：42%～58%），差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 國內實習護生遭受工作場所暴力發生率的Meta 分析

2.3.1 亞組分析 采用亞組分析探討研究間異質性的可能來源，對納入研究的地區、WPV 類型、經歷WPV 的方式、文獻質量和WPV 量表進行亞組分析，見表2。

表2 國內實習護生遭受工作場所暴力的亞組分析

2.3.2 影響因素 由于納入的相關研究較少且影響因素之間差別較大，無法對數據進行合并分析，故采用描述法進行系統評價。結果顯示，實習護生發生WPV 的影響因素可分為個人、組織、社會文化三個層面，見表3。

表3 實習護生發生WPV 的影響因素

2.4 敏感性分析和發表偏倚檢驗

采用“留一法”進行敏感性分析，結果顯示，排除任何1 篇文獻后合并的發病率并無明顯改變，提示Meta 分析結果均穩定，見圖3。

圖3 國內實習護生遭受工作場所暴力的敏感性分析

Egger’s 檢 驗 顯 示P=0.86，Begg’s 檢 驗 顯 示P=0.76，P值均大于0.05，可以認為納入文獻無明顯的發表偏倚。

3 討論

3.1 實習護生遭受WPV 總體發生率高，護理管理者需要重視

本研究結果顯示，臨床實習護生普遍經歷不同形式的WPV，其發生率為50%，處于較高水平，這與國外實習護生遭受WPV 發生率（57%）相似[36]。實習護生處于從學校踏入臨床的初始階段，受臨床經驗缺乏、閱歷淺、心理防御機制尚不成熟等因素的影響，與臨床護士相比，更容易感到工作場所暴力[17]，產生焦慮、抑郁、職業倦怠等不良情緒[37]。亞組分析結果顯示，從經歷WPV 的方式來看，實習護生目睹WPV 的發生率（52%）高于親身遭受WPV（20%）。從地理區域來看，國內南方（55%）和北方地區（44%）實習護生的WPV 發生率有所差異，但總體上中國不同地區實習護生發生WPV的風險較高，提示管理者應重視對WPV 發生的預防與干預管理。從WPV 類型來看，欺凌的發生率（62%）遠高于語言暴力、身體攻擊、威脅恐嚇、性騷擾的發生率（分別為45%、14%、19%、4%），其他研究也提供了相似的結論[38-40]，這可能與欺凌的定義較于其他具體化形式的暴力類型更寬泛，實習護生在進入臨床的初始階段，對欺凌的感知、理解和把控不確定有關[17]。從文獻質量來看，低質量文獻報道實習護生WPV 發生率（63%）最高，中、高質量文獻實習護生WPV 發生率相差不大（分別為49%和44%），這可能與低質量文獻研究設計不夠嚴謹、混雜因素多、數據缺失等因素有關。從測量工具來看，醫務場所暴力量表測量出的WPV 發生率（35%）明顯低于工作場所暴力調查問卷和自制問卷測量出的發生率（分別為49%和58%），這可能與醫務場所暴力量表工具相較于調查問卷更具信效度有關，尤其是自制問卷并不具有統一的條目，不同的評價標準則可能造成研究存在一定的差異。因此，實習護生作為遭受WPV 高暴露人群，管理者們應重視工作場所暴力現象，幫助實習護生提高預防及應對暴力能力，減少WPV 的發生。

3.2 從個人、組織、社會文化視角看實習護生遭受WPV 的影響因素

本研究結果發現，實習護生發生WPV 的影響因素可分為個人、組織、社會文化三個層面。①WPV 的發生，從實習護生的個人層面的角度看：年齡是實習護生遭受WPV 的影響因素之一，年齡越小，體驗相關的暴力經歷少，對WPV 的識別能力有限，防暴技能的掌握不全面；獨生子女和學歷水平低分別為醫院暴力事件發生的獨立影響因素。這可能與獨生子女的人際溝通能力差，自我意識強有關[31]；學歷水平低，專業知識和臨床護理技能不過硬，不易得到患者和家屬的認可與信任；女性比男性更容易遭受WPV，這可能是護理工作的職業屬性和護士的傳統形象導致的。從事護理工作的多為年輕女性，特別是年齡小、工作經驗少、單身的女實習護生更容易遭受性騷擾[41-42]。溝通能力的高低與是否遭受WPV 有緊密的聯系，敏感型人格的實習護生在遭受WPV 后更容易產生不良結局。②WPV 的發生，從實習護生的組織層面的角度看：管理機制不完善[19]、工作場所暴力相關培訓的缺乏[15]、科室繁忙程度[28,33]等因素易導致護生工作場所暴力事件的發生。實習護生遭受WPV 后，可能因所在實習醫院沒有WPV 上報制度而放棄對施暴者的追究，無形中造成了對WPV 的縱容[19]；醫院對WPV相關培訓的缺乏，實習護生接受WPV 相關知識少，正確認識、評估、應對WPV 的能力低，多以消極應對方式處理；臨床護理工作繁忙與WPV 的發生直接相關，護生更易在患者及家屬之間遭受語言暴力[28]。③WPV 的發生，從社會文化層面的角度看：實習護生的生源地在經濟落后地區更易受到欺凌，這可能與落后地區的護生自卑情緒、不易融入新環境有關[17]；護理人力資源短缺易導致實習護生被安排做大量非治療性護理工作，從而產生隱秘的欺壓行為[15]；醫療資源緊缺、患者醫療期望過高[20]等因素更易導致護患糾紛和WPV 的發生。

3.3 積極采取措施減少實習護生WPV 的發生

遭遇WPV 對實習護生心理和生理上都可能產生負面影響，例如脆弱和不安全、困惑、焦慮抑郁、憤怒和沮喪[43]。在護生實習過程中，WPV 的負面經歷可能會影響他們的職業認同和工作滿意度，進而產生離開護理專業的想法，這不利于護理人才隊伍的建設與發展。因此，如何預防和減少WPV 的發生，衛生事業管理者以及護理管理者可以從個人、組織、社會文化的方面進行干預。關注實習護生自身個人方面，護生應自我提升專業技能與臨床溝通能力，克服敏感性格，樹立積極樂觀的心態；重視組織和社會文化建設，針對性制訂低齡實習護生的防暴培訓，提升護生識別WPV 的能力；鼓勵實習護生上報WPV 事件，對WPV 采取零容忍態度，建立完善的暴力事件風險管理機制；構建和諧友善互助的醫護、護患間氛圍，提升護生職業幸福感。

綜上所述，本研究發現50%的實習護生報告他們在臨床實習期間曾遭受過WPV，但不同的地區、經歷方式、遭受類型以及評估工具中的實習護生WPV 發生率存在差異。年齡、性別、學歷、獨生子女、溝通能力、敏感人格等可能是實習護生遭遇WPV 的影響因素。工作場所暴力會對實習護生的身心狀況、護理質量以及病人安全產生嚴重的威脅，進而增加部分護生考慮離開護理隊伍的想法[6]。因此，護理教育者和管理者必須引起重視，針對性的制訂預防暴力事件發生的干預措施，并采取行動推進實習護生預防WPV 的實際培訓計劃，減少WPV的發生。本研究納入的研究均為橫斷面設計，因此應謹慎得出有關因果關系的結論；大多數研究使用了過去一段時間的自我評估措施，這可能會引入回憶偏差；納入研究多為自我報告的形式，可能會掩蓋WPV 的某些實際情況；受單個率Meta 分析的特點限制，納入文獻的研究結果存在較大異質性，經發表偏倚分析提示發表偏倚不為異質性來源；部分研究未提供詳細的原始資料，難以進行更細致的亞組分析來確定異質性的來源。