咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩在鼻咽癌放療患者放射性口干癥中的應(yīng)用

張小云 山惠萍 奚蘭花 冀勝軍

放射治療為鼻咽癌的主要治療方法，盡管放射治療能夠延長(zhǎng)鼻咽癌患者生存周期，但由于頭頸部解剖學(xué)構(gòu)造的復(fù)雜化，放射線的輻射作用可對(duì)病灶周?chē)＝M織造成一定程度的損傷[1]。放射性口干癥是鼻咽癌放射治療后常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，盡管近些年隨著適形放療技術(shù)（IMRT）、γ（X）刀、質(zhì)子重離子等國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，唾液腺損傷得以減輕，但仍有40%以上的患者會(huì)出現(xiàn)中重度的口干癥狀[2]。放射性口干癥不單會(huì)直接影響患者的味覺(jué)感受，還會(huì)增加口腔慢性感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至對(duì)患者的言語(yǔ)、吞咽和咀嚼等各項(xiàng)功能產(chǎn)生長(zhǎng)期嚴(yán)重的影響,降低了多數(shù)患者的生存質(zhì)量[3-4]。如何在提高鼻咽癌療效的前提下減少放射治療并發(fā)癥的發(fā)生是現(xiàn)今臨床研究的熱點(diǎn)。本研究將咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用于鼻咽癌放射治療后出現(xiàn)放射性口干癥的患者中，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月—2022 年6 月我院腫瘤中心收治的初診鼻咽癌患者80 例為研究對(duì)象。納入條件：年齡18 周歲以上；病理學(xué)確診為鼻咽癌，接受鼻咽癌放射治療，放療總劑量為60～70 Gy；全身狀況Karnofsky（KPS）評(píng)分≥60 分；個(gè)體知曉病情，精神正常，神志清醒。排除條件：未能完成放療或治療終止的患者；不能配合完成咀嚼運(yùn)動(dòng)及穴位按摩的患者；不能理解及掌握咀嚼運(yùn)動(dòng)及穴位按摩的患者；顳頜關(guān)節(jié)存在病變不能咀嚼的患者；口腔基礎(chǔ)疾病，吞咽困難等不能配合的患者；干燥綜合征，糖尿病血糖控制不佳及其他免疫相關(guān)性疾病的患者。80 例患者中男47 例，女33 例；年齡32～76 歲，平均53.6±5.9 歲；腫瘤分期（TNM）:Ⅱ期21 例,Ⅲ期44 例,Ⅳ期15 例;唾液腺照射面積＞75%，卡氏（Karnofsky）評(píng)分≥70%，所有患者均為首次治療。排除合并顳頜關(guān)節(jié)存在病變不能咀嚼的患者。按照組間基線資料匹配的原則分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者人員均在性別、年齡、TNM 分期、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KL901423），并取得患者及家屬知情同意。

1.2 護(hù)理方法

所有研究對(duì)象均接受根治性放射治療，在CT模擬機(jī)下定位，頭頸部使用專用頭枕及面膜固定，采用直線加速器6MV-X線行三維調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。原發(fā)病灶（鼻咽腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）根治性劑量DT66～70 Gy。頸部及鎖骨上淋巴引流區(qū)，高危區(qū)DT60 Gy,低危區(qū)54 Gy,在放療開(kāi)始給予同步化療,方案為單藥順鉑，每周25 mg/m2，共6～7 周期。對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法干預(yù)，觀察組采用在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上增加咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合特定穴位按摩進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。放療前簡(jiǎn)明扼要地向患者家屬講解放療的重要性、放療基本知識(shí)、需要配合的注意事項(xiàng)，讓患者保持心情愉悅,提高依從性,放療中密切觀察并及時(shí)與患者溝通。告知放射性口干癥狀是屬于放療副作用，告知相關(guān)預(yù)防知識(shí)，督促患者飲水，飲水量＞2500 ml，保持口腔清潔濕潤(rùn),合理飲食。放射治療可造成不同程度的不良反應(yīng)，也可能會(huì)對(duì)部分患者造成心理負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)過(guò)度精神緊張及焦慮情緒，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效合理的心理疏導(dǎo)，使患者以較為積極樂(lè)觀健康的身心狀態(tài)面對(duì)疾病及治療，并且?guī)椭覍僮龊门c患者的溝通工作，穩(wěn)定其情緒。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩干預(yù)方法。每日早中晚咀嚼3 次或3次以上無(wú)糖口香糖，咀嚼頻率為35～130 次/min。選擇胃經(jīng)最旺盛的辰時(shí)（7:00—9:00）脾經(jīng)最旺盛的巳時(shí)（9:00—11:00）按摩承漿穴20 min。第1 周由護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助完成并教會(huì)患者掌握方法，直至符合要求。每日記錄患者掌握情況及完成情況，放療期間在暫停飲水1 h 后評(píng)估口干情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者放射治療前、放射治療中[放療10 GY（1 周）、放療30 GY（3 周）、放療60 GY（6周）]、放射治療結(jié)束時(shí)和放射治療結(jié)束后3、6 個(gè)月隨訪患者放射性口干癥、味覺(jué)障礙發(fā)生情況及對(duì)患者唾液量情況和臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（1）口干程度：放射性口干癥參照急性放射損傷-唾液腺損傷分級(jí)評(píng)估表,使用美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性唾液腺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，包括無(wú)口干、可疑口干（夜晚有輕度口干癥狀，或疑似有口干癥狀）、持續(xù)輕度口干（持續(xù)輕度口干癥狀，但聲音、吞咽等正常）持續(xù)中度口干（口干癥狀強(qiáng)烈，可影響聲音、吞咽等）、持續(xù)重度口干（口干癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重妨礙講話和吞咽，需持續(xù)飲水）5 項(xiàng)。每個(gè)項(xiàng)目為L(zhǎng)ikert 5 級(jí)計(jì)分法,從“無(wú)口干”到“持續(xù)重度口干”，依次計(jì)0～4 分,分值越高，患者主訴癥狀越嚴(yán)重。

（2）味覺(jué)障礙：味覺(jué)障礙分級(jí)量表參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）,根據(jù)嚴(yán)重程度包括1 級(jí)（味覺(jué)改變但不影響正常飲食）、2 級(jí)（味覺(jué)改變且影響正常飲食（如：口服補(bǔ)充劑）；毒性或不舒服味覺(jué)；失去味覺(jué)）。

（3）靜態(tài)唾液分泌流量：分別觀察兩組患者照射劑量在10 GY、30 GY、60 GY 及完成放射治療后3、6 個(gè)月后的10 min 靜態(tài)唾液分泌的總流量（上午進(jìn)食后禁食2 h，清水漱口，安靜狀態(tài)下，將口中分泌的唾液吐到量杯中，以測(cè)量10 min 內(nèi)的唾液量）。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療結(jié)束后口干程度比較

觀察組患者發(fā)生口干程度輕于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者放療結(jié)束后口干程度比較

2.2 兩組鼻咽癌患者持續(xù)中度口干和持續(xù)重度口干恢復(fù)至輕度口干、可疑口干的時(shí)間比較

干預(yù)后觀察組患者恢復(fù)至輕度口干和可疑口干時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鼻咽癌患者干預(yù)后恢復(fù)至輕度口干、可疑口干的時(shí)間比較（月）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的唾液分泌量比較（ml/10 min）

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)唾液分泌量比較

隨放療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者唾液分泌量逐漸下降，放療后隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組患者唾液分泌量逐漸上升（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)觀察組均高于對(duì)照組（P組間＜0.05）；隨放療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組間唾液分泌量間的差別逐漸增大，放療后隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組間唾液分泌量的差別也逐漸增大（P交互＜0.05）。

2.4 兩組鼻咽癌患者干預(yù)后出現(xiàn)味覺(jué)障礙、恢復(fù)味覺(jué)時(shí)間比較

兩組患者在放療中均出現(xiàn)不同程度的味覺(jué)障礙。觀察組患者出現(xiàn)味覺(jué)障礙的時(shí)間晚于對(duì)照組,而恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組鼻咽癌患者干預(yù)前后出現(xiàn)味覺(jué)障礙、恢復(fù)味覺(jué)時(shí)間比較

3 討論

3.1 咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩延緩鼻咽癌患者放療后味覺(jué)改變，促進(jìn)味覺(jué)恢復(fù)

放射治療是頭頸部腫瘤主要的治療方式之一，有研究報(bào)道，放射治療完成后5 年的平均生存率可達(dá)到80 %及以上[3]。這說(shuō)明放射性治療可提高鼻咽癌患者的生存期。由于鼻咽部位置和結(jié)構(gòu)的特殊性，放射線會(huì)對(duì)腫瘤病灶周?chē)恼＝M織和鄰近器官造成不同程度且難以避免的局部損傷,其中唾液腺就是最常見(jiàn)且不可避免受損的組織之一[5]。雖然現(xiàn)有的精準(zhǔn)放療（IMRT）、質(zhì)子重離子等先進(jìn)放療技術(shù)的應(yīng)用對(duì)唾液腺的損傷相比于二維治療時(shí)代已明顯改善，但涎腺和唾液腺的損傷在放射過(guò)程中仍不可避免，放射性口干癥是最為常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一[4]。放射治療后出現(xiàn)不同程度的口干癥狀，不僅使患者的味覺(jué)感受異常,并可引起口腔感染風(fēng)險(xiǎn),甚至影響言語(yǔ)、吞咽、咀嚼等功能，對(duì)生活造成嚴(yán)重影響[6-7]。本研究采用咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩后，觀察組患者恢復(fù)味覺(jué)時(shí)間早于對(duì)照組。味覺(jué)的恢復(fù)對(duì)患者食欲、營(yíng)養(yǎng)狀況都有一定的作用。因此探索鼻咽癌放射治療后口干燥癥的預(yù)防、治療對(duì)策及飲食、口腔黏膜炎的護(hù)理有著重要意義。

3.2 中醫(yī)技術(shù)在預(yù)防放射性口干癥中的作用及咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩延緩放射性口干癥的發(fā)生發(fā)展

中醫(yī)認(rèn)為引起鼻咽癌的根本原因是臟腑正氣虧虛、氣血運(yùn)行紊亂和臟腑功能的失調(diào)[8]。放射治療為火熱之邪,易引起氣虛津虧,從而直接引起口腔局部的生津不足,出現(xiàn)氣陰兩傷的癥狀,多表現(xiàn)為口干舌燥、食欲減退，消化不良，大便干結(jié)等癥狀[8-9]。放射治療引起唾液腺損傷的表現(xiàn)與以上癥狀相符,因津液減少,氣隨津泄,從而陰傷日久,耗氣傷津,出現(xiàn)少氣、乏力嗜睡、白細(xì)胞下降等氣耗的癥象,同時(shí)熱邪在體表易形成膿腫,聚集在局部從而阻礙氣血津液的運(yùn)行,引起皮膚潰瘍及破損等[10-11]。中醫(yī)學(xué)對(duì)口干癥的發(fā)生發(fā)展有著獨(dú)特的見(jiàn)解,認(rèn)為口干現(xiàn)象是人體缺少津液所致,津液是人體內(nèi)一切水液的統(tǒng)稱[12-13],人體津液要經(jīng)過(guò)五臟運(yùn)作后才能轉(zhuǎn)變?yōu)楹埂⑻椤⑾选I、唾五液。放射線屬于一種火熱物質(zhì),作用于人體可逐漸損耗津液,久而傷及氣陰，火熱太盛又可引起血瘀、熱盛耗傷津液、氣隨液脫,可采用健脾益氣、養(yǎng)陰和胃、清熱解毒、活血散結(jié)止痛化瘀等方法,對(duì)預(yù)防和延緩放射性口干癥的發(fā)生有較好的作用[10]。穴位按摩是以經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ),以按摩為主要施治,用來(lái)防病治病的一種重要手段[14]。當(dāng)刺激人體特定的穴位時(shí)，穴位按摩可激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣,以達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)整人的機(jī)能、扶正祛邪之目的,從而使得胃腸蠕動(dòng)的頻率增加和促進(jìn)各種消化液的分泌[14]。承漿穴物質(zhì)既有任脈的冷降水液又有胃的下行經(jīng)水足陽(yáng)明胃之脈,起于鼻,交中（兩目之間鼻吻深處謂之中）。旁約太陽(yáng)之脈（足太陽(yáng)起于承漿穴名也,在頤前唇下,宛宛中）。具有生津斂液、舒筋活絡(luò)的功用[15-16]。本研究采用咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩的方式進(jìn)行干預(yù),觀察組患者發(fā)生持續(xù)中度口干、持續(xù)重度口干的人數(shù)少于對(duì)照組。說(shuō)明咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩可以延緩放療后口干癥的發(fā)生及發(fā)展。穴位按摩能提高患者舒適度,使其舒緩心境,緩解抑郁焦躁等負(fù)面情緒,增加食欲保證患者營(yíng)養(yǎng)[17]。

3.3 咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩刺激唾液分泌，提高唾液流動(dòng)率

放射治療時(shí)對(duì)唾液腺、涎腺造成的功能損傷是放療后口干癥的根本及直接原因[18-19]。涎腺和唾液腺都有分泌、緩沖、潤(rùn)滑、清潔、凝集、排泄等功能，

有助于增進(jìn)消化、恢復(fù)味覺(jué)、保持口腔濕潤(rùn)和口腔菌群調(diào)節(jié)的作用[20]。放射治療引起的涎腺功能的損傷導(dǎo)致唾液分泌量嚴(yán)重下降,隨著放射劑量逐漸增加，涎腺分泌唾液功能出現(xiàn)障礙,流量嚴(yán)重下降[21-24]。鄭曉明等[25]、劉艷華等[26]、劉楊等[27]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)主要唾液腺在放射靶區(qū)范圍內(nèi)，且放射劑量達(dá)到10 Gy 時(shí)，唾液分泌量就僅剩下不足50%；當(dāng)接受放射劑量達(dá)20～30 Gy 時(shí)，唾液分泌量將達(dá)到分泌最低點(diǎn)；當(dāng)唾液腺接受放射劑量達(dá)42 Gy 時(shí)，已完全失去分泌功能，甚則出現(xiàn)永久性口腔干燥癥狀。本研究通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩干預(yù)發(fā)現(xiàn)觀察組患者10 min 唾液分泌量高于對(duì)照組。且對(duì)照組患者的Ⅱ度放射性口腔炎發(fā)生率高于觀察組,觀察組患者口干癥狀輕于對(duì)照組。這種作用主要是對(duì)唾液的刺激而引起的，刺激性唾液流動(dòng)率比非刺激性唾液流動(dòng)率高，提高了口腔中食物殘?jiān)那宄剩瑥亩故澄餁堅(jiān)患皶r(shí)清除，避免了被細(xì)菌侵?jǐn)_[28]。另外流動(dòng)率高的刺激性唾液有助于減少唾液中脫落的上皮細(xì)胞濃度，減輕口臭，減少對(duì)口腔黏膜的損傷[20]。咀嚼刺激狀態(tài)下唾液膜的流動(dòng)率大幅度的提高，有助于清除牙菌斑代謝所產(chǎn)生的酸，減輕牙釉質(zhì)氧化脫落的危險(xiǎn)性，減少牙髓炎的發(fā)生[23]。綜上所述，放射性口干癥的嚴(yán)重程度在于腺體損傷程度，原因在于腺體受到的放射劑量[4]，而目前國(guó)內(nèi)在唾液腺體保護(hù)的治療方案尚不完善[29]，本研究收集患者數(shù)量不充足，需要醫(yī)護(hù)人員在患者漫長(zhǎng)的治療及康復(fù)期間，根據(jù)癥狀的變化趨勢(shì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)有效管理[30]。所以咀嚼運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩防治鼻咽癌放療后引起口干癥，對(duì)口干癥患者來(lái)說(shuō)有著重要意義，意味著通過(guò)持續(xù)有效的咀嚼鍛煉可提高唾液分泌的能力及非刺激性唾液流動(dòng)率,減少生津藥物副作用帶來(lái)的一系列反應(yīng)，從而會(huì)在很大程度上減輕非咀嚼刺激狀況下的口干癥狀;減少及延緩放射性口干癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度，緩解患者的負(fù)面情緒，從根本上減輕患者口干癥引起味覺(jué)改變、咽干舌燥、食欲減退等嚴(yán)重程度 。