腫瘤合并糖尿病患者PICC 置管期間全方位護(hù)理干預(yù)效果

謝雨盟 蘇佳娜 張瑜

惡性腫瘤是一種高消耗性疾病，能夠危及患者生命安全，而糖尿病是一種胰島素異常引起的代謝紊亂疾病，當(dāng)惡性腫瘤合并糖尿病時，可相互作用，加重患者病情，影響其生活質(zhì)量。有報道稱，在我國惡性腫瘤患者中，約有20%合并糖尿病，這不僅增加了治療難度，還不利于患者預(yù)后[1]。臨床上，腫瘤合并糖尿病患者主要采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）給藥，具有操作簡單、并發(fā)癥少、減輕多次穿刺疼痛、減少血管刺激等優(yōu)勢[2]。留置PICC 可維持化療藥物劑量，有效控制血藥濃度，有利于降低感染風(fēng)險，從而提高患者的生存質(zhì)量。由于腫瘤合并糖尿病患者，長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血管硬化或血管纖維化，增加了PICC置管難度，甚至引發(fā)靜脈炎，影響后續(xù)治療，因此，需重視護(hù)理干預(yù)[3]。但常規(guī)護(hù)理在惡性腫瘤合并慢性病方面存在一定的不足，缺乏針對性、全面性，護(hù)理效果一般。全方位護(hù)理是指針對患者的全面需求，包括生理、心理、社交、文化等方面的綜合性護(hù)理，與整體護(hù)理的區(qū)別主要在于，全方位護(hù)理的核心是關(guān)注患者的整體健康狀況，以提高患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果[4-6]。本研究對腫瘤合并糖尿病患者PICC置管期間采用全方位護(hù)理 ，分析其對靜脈炎的預(yù)防效果和對生活質(zhì)量的改善作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021 年1 月—2022 年1 月收治的80例腫瘤合并糖尿病PICC 置管患者為研究對象，納入條件：①病理確診為惡性腫瘤；②符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均行PICC 置管；④患者病情穩(wěn)定，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤患者意識清楚，具有正常溝通能力；⑥無嚴(yán)重感染；⑦臨床資料保存完整。排除條件：①合并嚴(yán)重精神疾病者；②預(yù)計生存時間＜6個月；③合并嚴(yán)重免疫性疾病；④合并腦器質(zhì)性病變；⑤合并嚴(yán)重心腎功能不全者；⑥中途退出研究者。按照組間基線資料均衡可比的原則分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男23 例，女17 例；年齡43～75 歲，平均59.13±6.35 歲；腫瘤類型：肝癌12 例，胃癌8 例，直腸癌6 例，乳腺癌5 例，食管癌5 例，其他4 例；糖尿病病程2～15 年，平均8.52±3.49 年。觀察組男24 例，女16 例；年齡45～76歲，平均60.05±6.77歲；腫瘤類型：肝癌12例，胃癌10 例，乳腺癌8 例，直腸癌5 例，食管癌3 例，其他2 例；糖尿病病程2.5～15 年，平均8.61±3.52 年。兩組患者年齡、疾病類型、病程等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2021LC123），獲得患者家屬及本人同意，并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）導(dǎo)管維護(hù)：定期沖洗導(dǎo)管，防止管道堵塞，注意觀察導(dǎo)管的固定情況，防止發(fā)生折疊、脫落等，確保導(dǎo)管暢通。定期更換貼膜、輸液接頭等，防止發(fā)生感染。

（2）換藥干預(yù)：PICC 置管24 h 時第1 次換藥，之后換藥頻率為每周1 次，在換藥期間更換肝素帽，防止發(fā)生感染。

（3）健康教育：詳細(xì)為患者介紹PICC 置管的作用、使用效果、注意事項等，提高患者對PICC置管管理意識，從而提高依從性。

（4）穿刺部位護(hù)理：穿刺部位周圍皮膚需保持干燥、衛(wèi)生，注意觀察貼膜情況，一旦出現(xiàn)卷曲、松動等情況，需立即更換。

1.2.2 觀察組 進(jìn)行全方位護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）成立全方位護(hù)理小組：小組成員包括主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長1 名、科室護(hù)士3 名（均為PICC 執(zhí)證護(hù)理人員）、營養(yǎng)師1 名。①明確分工及責(zé)任。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者疾病的治療；護(hù)士長作為組長，負(fù)責(zé)對整個干預(yù)過程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)、整體把控；科室護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理操作；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者制訂科學(xué)飲食方案。②組員培訓(xùn)。護(hù)士長對小組成員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括全方位護(hù)理理論、思路、應(yīng)用等內(nèi)容，以及腫瘤合并糖尿病、PICC 等相關(guān)知識，提高組員的綜合能力。③評估考核。護(hù)士長不定期對護(hù)理成員進(jìn)行檢查和考核，評估護(hù)理組員對護(hù)理理論的掌握和護(hù)理操作的執(zhí)行情況，并把考核成績納入績效獎勵制度，以達(dá)到監(jiān)督的目的。同時，定期開會討論護(hù)理期間出現(xiàn)的問題，討論其解決方案，確保護(hù)理效果。④制訂全方位護(hù)理干預(yù)方案，根據(jù)腫瘤合并糖尿病患者PICC 的護(hù)理特征，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合患者實際情況，制訂可行性的護(hù)理方案。

（2）全方位護(hù)理方案實施：①病房環(huán)境。定期整理病房，保持病房干凈，適當(dāng)調(diào)節(jié)病房溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣流通，為患者提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的休息時間。②健康宣教。由于患者對疾病、PICC 置管等認(rèn)識不足，無法自我調(diào)節(jié)焦慮、緊張心理，因此，護(hù)理人員應(yīng)為患者詳細(xì)介紹病因、治療方式、護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、PICC 置管護(hù)理、延緩疾病進(jìn)展方法等相關(guān)知識，提高患者認(rèn)知，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高其依從性。③心理支持。入院后，護(hù)理人員主動溝通交流，評估其心理狀態(tài)，了解患者的真正需求，在各項操作前，詳細(xì)為患者解釋，消除患者緊張感，取得患者護(hù)理配合。如情緒狀態(tài)較穩(wěn)定者，護(hù)理人員給予書籍、報紙、音樂、視頻等方式，轉(zhuǎn)移患者注意力，穩(wěn)定其情緒狀態(tài)；情緒狀態(tài)嚴(yán)重不佳者，開展針對性心理疏導(dǎo)，同時列舉成功案例、介紹主治醫(yī)師資質(zhì)，提高權(quán)威性，消除患者負(fù)性情緒；有隱私需求者，護(hù)理人員盡可能為其病床掛床簾或屏風(fēng)，保護(hù)其隱私，使其保持良好心理狀態(tài)。④PICC 置管護(hù)理。由于PICC 置管留置時間長，因此，需注意導(dǎo)管固定情況，防止導(dǎo)管發(fā)生折疊、脫落等現(xiàn)象，并告知患者日常注意事項。⑤血糖控制。護(hù)理人員詳細(xì)為患者講解血糖水平對疾病的影響，提高患者及家屬對血糖控制的重視。指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，通過飲食和運(yùn)動控制血糖，對于飲食和運(yùn)動控制效果不佳的患者，遵醫(yī)囑給予胰島素治療。⑥靜脈炎預(yù)防。穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、置管時一次性成功穿刺、置管部位用無菌紗布覆蓋、用醫(yī)用透明貼膜固定、及時處理穿刺部位滲液等操作均可有效降低靜脈炎發(fā)生風(fēng)險。⑦抗感染護(hù)理。由于患者身體免疫力低下，可增加PICC 置管的感染風(fēng)險，因此，護(hù)理人員不僅要重視病房環(huán)境衛(wèi)生，還要通過指導(dǎo)患者運(yùn)動、飲食等，提高患者的免疫力，才能有效預(yù)防感染。⑧飲食護(hù)理。由于糖尿病的特殊性，飲食方面比較嚴(yán)格，因此，營養(yǎng)師需根據(jù)患者的實際情況評估其營養(yǎng)量，從而為患者制訂科學(xué)的飲食規(guī)劃，并告知家屬督促其按飲食規(guī)劃嚴(yán)格飲食，每天監(jiān)測和記錄患者的血糖水平。兩組均進(jìn)行為期3 個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者干預(yù)期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓等。

（2）血糖水平：分別在干預(yù)前、出院前1 d 的清晨空腹抽取靜脈血3 ml，置于促凝管中，以3500 r/min 速度離心分離，取血清，用日立7600 全自動生化分析儀檢測血糖水平，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG），糖化血紅蛋白（HbA1c）。

（3）生活質(zhì)量：分別在干預(yù)前、隨訪3 個月時采用生活質(zhì)量量表（SF-36）[7]對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，每個維度100 分，得分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗;計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者血糖水平比較

干預(yù)前，兩組患者各項血糖指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出院前1 d，觀察組患者FPG、2hPG、HbA1c 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者的各項血糖指標(biāo)變化比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、整體健康、活力狀況、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量 8 個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者的SF-36 評分比較（分）

3 討論

惡性腫瘤合并糖尿病主要通過靜脈化療殺死腫瘤細(xì)胞，控制病情發(fā)展，PICC 置管可有效提高治療效果，減少靜脈炎。但由于惡性腫瘤合并糖尿病患者長期處于高糖狀態(tài)，血管順應(yīng)性下降，增加了PICC 置管難度，導(dǎo)致多次穿刺才能成功，不僅增加患者疼痛，還容易引起靜脈炎[8]。PICC 置管是一種侵入性操作，且需長時間留置，若導(dǎo)管管理不當(dāng)，容易引起導(dǎo)管脫落、穿刺部位滲液滲血、感染等并發(fā)癥，不利于疾病預(yù)后，最終影響患者的生活質(zhì)量。因此，需重視腫瘤合并糖尿病患者在PICC 置管期間的護(hù)理，以減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 全方位護(hù)理可提高腫瘤合并糖尿病PICC 導(dǎo)管患者的血糖控制效果

葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的直接能量來源，惡性腫瘤合并糖尿病患者主要采取化療，而化療藥物可直接損害患者的胰島B 細(xì)胞，減少胰島素分泌，抑制丙酮激酶活性，減少糖消耗，從而導(dǎo)致血糖升高，因此，需重視對患者的血糖控制[9]。本研究結(jié)果提示，觀察組的血糖水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明全方位護(hù)理干預(yù)可有效控制腫瘤合并糖尿病患者的血糖水平穩(wěn)定，利于改善預(yù)后。全方位護(hù)理實施過程中，首先建立全方位護(hù)理小組，并對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，提高組員的理論知識，同時，定期考核，又大大提高了組員的操作水平。護(hù)理人員的專業(yè)性提高，可為患者提供更專業(yè)、更科學(xué)的護(hù)理服務(wù)。其次，營養(yǎng)師需根據(jù)患者的實際情況，科學(xué)評估營養(yǎng)狀態(tài)，制訂針對性的飲食規(guī)劃，嚴(yán)格控制患者飲食，并每天監(jiān)測和記錄患者的血糖水平，從而有利于控制血糖水平。最后，通過加強(qiáng)健康宣教和心理干預(yù)，不僅提高患者對血糖控制的重視，還提高了患者的依從性，從而有利于控制血糖水平。已有研究證實，糾正患者的不良飲食習(xí)慣，科學(xué)飲食，確保機(jī)體攝取充足的營養(yǎng)，則可糾正機(jī)體循環(huán)紊亂，增強(qiáng)免疫力，有效控制血糖水平[10-11]。

3.2 全方位護(hù)理可降低腫瘤合并糖尿病PICC 導(dǎo)管患者的并發(fā)癥發(fā)生率

惡性腫瘤合并糖尿病患者由于抵抗力低，長期處于高血糖的狀態(tài)，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，在PICC 置管期間，血糖控制不良，會抑制白細(xì)胞功能，導(dǎo)致血小板減少，增加并發(fā)癥風(fēng)險[12]。有學(xué)者認(rèn)為[13]，糖尿病患者血管順應(yīng)性下降，置管操作容易造成血管內(nèi)壁損傷，增加機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果說明，全方位護(hù)理干預(yù)能夠減少腫瘤合并糖尿病PICC 置管患者的并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。究其原因，是因為在全方位護(hù)理干預(yù)中，從病房環(huán)境管理方面，為患者提供舒適的休息環(huán)境；健康宣教方面，提高患者對疾病和PICC 置管的認(rèn)知；心理支持方面，消除患者負(fù)性情緒；PICC 護(hù)理方面，防止導(dǎo)管發(fā)生折疊、脫落等現(xiàn)象；血糖控制方面，通過飲食、運(yùn)動、胰島素等控制血糖；飲食護(hù)理方面，按飲食規(guī)劃嚴(yán)格控制飲食；靜脈炎預(yù)防及抗感染等多方面、全方位開展護(hù)理，有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為[16]，PICC 留置時間、導(dǎo)管移動、合并糖尿病等因素是腫瘤PICC 患者發(fā)生導(dǎo)管感染的主要影響因素[17-19]，因此，減少導(dǎo)管移動，控制血糖水平成為護(hù)理的重要關(guān)注點。

3.3 全方位護(hù)理可提高腫瘤合并糖尿病PICC 導(dǎo)管患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是對患者生活優(yōu)劣的全面評價，包括生理、心理、社會功能的狀態(tài)，是評估患者治療有效性的重要指標(biāo)之一。在子宮肌瘤微創(chuàng)術(shù)護(hù)理研究中，全方位護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于提高生活質(zhì)量。[20-22]。本研究經(jīng)過3 個月的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組。結(jié)果說明，全方位護(hù)理可有效提高腫瘤合并糖尿病PICC 置管患者的生活質(zhì)量。全方位護(hù)理干預(yù)中，以患者為中心，對生理及心理實施全方位干預(yù)，有效增強(qiáng)患者的積極意念，擺脫情緒困境，增加了患者的治療信心，促進(jìn)患者恢復(fù)生理、心理健康，從而提高護(hù)理效果，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量[23-25]。本研究全方位護(hù)理從心理、健康教育、飲食、并發(fā)癥預(yù)防等方面干預(yù)，糾正患者對疾病的誤解，提高化療依從性，從而減少PICC置管并發(fā)癥，有效改善生活質(zhì)量。有研究證實[26-28]，全方位護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放療治療，可有效降低口腔黏膜反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量[29-32]。

綜上所述，全方位護(hù)理應(yīng)用于腫瘤合并糖尿病患者PICC 導(dǎo)管置管中，可有效減少靜脈炎等并發(fā)癥風(fēng)險，控制血糖水平穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量。但是，本研究仍存在樣本量較少、研究時間較短等問題，因此，未來需要加大樣本量、設(shè)計更為嚴(yán)密的實驗進(jìn)行論證，為臨床工作提供更多參考。