基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務協調發展研究
——基于內蒙古呼和浩特市的實證分析

胡嘉靖

(內蒙古醫科大學衛生管理學院,內蒙古 呼和浩特 010110)

基層醫療衛生機構是我國醫療服務和公共衛生服務體系中必不可少的組成部分[1],作為三級醫療服務網的底端,直接面向廣大人民群眾,承擔了重要的醫療和公共衛生任務。在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情過程中,基層醫療衛生機構承擔了防疫知識普及、基層疫情管理等防控工作,是應對突發公共衛生事件、提升應急服務能力的重要陣地。呼和浩特市作為內蒙古自治區首府,近年來城鎮化、人口老齡化速度較快。2019年呼和浩特市共有基層醫療衛生機構1973個,占醫療衛生機構總數約92.15%,但衛生人員占比僅為22.54%,診療人次也僅占28.54%,衛生服務體系 “倒三角”狀態較為明顯,亟待改變。

通過對國內外文獻的梳理發現,目前國內針對基層醫療衛生機構醫療服務能力的研究相對較多,具體的評價角度大致可以分為供給方評價和需求方評價,其中從供給方評價的研究通常使用衛生經費投入、醫療設備數量、衛生人力資源等作為替代指標[2],由于數據易得、客觀性強等原因此類研究開展普遍;與之相對的是基于需求方評價的研究通常采用問卷調查、深度訪談等方法,常從居民的醫療服務需求和醫療服務利用[3]、就診滿意度[4]等不同角度開展。在基層醫療衛生機構的公共衛生服務能力方面的研究相對較少,一方面由于公共衛生服務在短期內不易表現出具體的健康效果,很難構建具體的指標體系開展評價研究,另一方面,受長期以來“重醫療、輕預防”思想的影響,醫療機構和患者對公共衛生服務的重視不足,2003年非典型肺炎疫情后各級政府逐漸開始認識到基本公共衛生服務的重要性,2009年“新醫改”提出的“十四項基本公共衛生服務”將公共衛生服務具體化,此后對于基層醫療衛生機構公共衛生服務能力的研究逐漸豐富,研究手段主要包括定性研究[5,6]和滿意度評價[7,8],但采用客觀數據進行實證研究相對較少。將以上2個方面結合起來,探討基層醫療衛生機構兩方面職能的相互促進和沖突的研究較為缺乏。長期來看,基層醫療衛生機構作為分級診療體系中最重要的一部分,其醫療服務職能和公共衛生服務職能具有相互依存、相互補充關系,此前有學者從整合性醫療服務體系的理論入手,通過不同省市的案例定性探討了公共衛生服務與醫療服務的協同之路[9],有以村衛生室為對象研究其兩類職能的協同性[10]。基層醫療衛生機構同時承擔醫療服務和公共衛生服務是醫療衛生體制改革過程中的成功實踐[11]。因此本文旨在研究基層醫療衛生機構提供的公共衛生服務和醫療服務之間的協調發展水平,從基層機構的日常服務能力反映其在重大公共衛生事件中的應急服務和應急管理能力,為政府和衛生政策制定者從不同層面實現醫療服務和公共衛生服務的協同管理和改革提供重要的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為基層醫療衛生機構的核心[12],在醫療服務與公共衛生服務的提供中發揮重要作用,因此本研究將鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為研究對象。2019年,呼和浩特市9個旗縣區共有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心116個,其中社區衛生服務中心36個、鄉鎮衛生院80個。收集衛生統計直報系統中2016-2019年各機構提供醫療服務和公共衛生服務的數據,初步篩選后剔除統計數據缺失及存在明顯異常的數據45個,共納入71個,其中社區衛生服務中心16個、鄉鎮衛生院55個,見表1。

表1 納入研究樣本情況

1.2 研究方法

1.2.1 指標選取

根據國家衛生健康委員會2020年《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見(試行)》,綜合考慮指標代表性和數據可得性,選取醫療服務的評價指標包括職工年均診療人次數和職工年均醫療收入,公共衛生服務的評價指標主要包括職工年均健康檔案累計建檔數、職工年均健康咨詢受益人數、職工年均健康知識講座受益人數。

1.2.2 指標權重確定

本研究使用熵權法對基層醫療衛生機構協同發展評價指標進行權重賦值,該方法在對指標進行標準化處理的基礎上,認為評價對象在某一指標上的差異越大則提供的信息量越大,即權重越大。具體計算流程如下[13]:①使用式2-1對原始數據進行歸一化處理,使之成為標準化同質數據,其中xij表示第i個基層醫療衛生機構的第j個指標的數值,其中i≤71,j≤5;x′ij表示標準化后的數值;②計算第j項指標下第i個樣本的比重pij(式2-2);③計算指標的信息熵ej(式2-3),其中k=1/ln(n),n為樣本的數量71;④計算信息熵的差異dj(式2-4);⑤計算指標的權重wj(式2-5)。經過計算得到各指標的信息熵和權重如表2所示。

表2 評價指標及其信息熵、權重

(式2-1)

(式2-2)

(式2-3)

dj=1-ej

(式2-4)

(式2-5)

1.2.3 耦合協調度分析方法

本研究通過引入耦合協調度模型對呼和浩特市基層醫療衛生機構的醫療服務與公共衛生服務的協同性,具體過程如下[14]:①首先根據熵權法得到的各指標的權重計算醫療服務和公共衛生服務的表現值U醫療和U公共衛生(式2-6);②利用其表現值計算協調系數C(式2-7);③計算醫療服務與公共衛生服務之間的耦合度指數T(式2-8)。

(式2-6)

(式2-7)

(式2-8)

在上述公式中,協調系數C取值一般在0～1之間,代表基層醫療衛生機構所提供的醫療服務與公共衛生服務在所研究時間段內的相似程度,取值越接近1說明兩類服務的協調性越好。但當兩類服務水平均處于較低水平或較高水平時,協調系數C都能得到較高的取值,在實際的衛生服務體系建設中希望構建的是兩類服務都處于相對較高水平的協調發展,因此為了避免兩類服務“雙低”得到較高的協調性,在模型中進一步計算耦合度指數T,以代表基層醫療衛生機構的醫療服務和公共衛生服務的綜合協同發展情況,其等級劃分見表3。

表3 耦合度T的等級劃分

2 結果

2.1 基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務協調發展的勢趨

2016-2019年以來呼和浩特市基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務發展的耦合度呈現出逐年降低的趨勢(F=5.815,P=0.001),耦合度指數T由2016年的0.2484下降到2019年的0.1709,見表4。總體來看,呼和浩特市基層醫療衛生機構的醫療服務與公共衛生服務的協調發展水平較低,2016-2018年處于中度失調水平,到2019年下降到嚴重失調水平。在2016-2017年,醫療服務發展情況相對更好的基層醫療衛生機構占比較高,到2018-2019年,大多數基層醫療衛生機構的發展更加偏重于公共衛生服務,2019年偏重于公共衛生服務的機構數量占比達到67.61%。2016-2019年,所有基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務的發展耦合等級均在中級協同以下,達到勉強協同水平的機構較少,到2019年所有機構的耦合發展協調等級均在輕度失調以下,嚴重失調、極度失調的機構占比達到57.75%,見表5。

表4 基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務的協調發展變化

表5 基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務的協調等級發展變化 單位:n(%)

2.2 不同地區基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務協調發展情況

根據2019年呼和浩特市9個旗縣區的人均生產總值水平,將其分成3個不同的類別進行分析,其中新城區、賽罕區、和林格爾縣為經濟水平較好地區,回民區、玉泉區、托克托縣、清水河縣為經濟水平中等地區,土默特左旗、武川縣為經濟水平較差區域。分析結果顯示,不同經濟水平地區基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務發展的協調耦合度存在顯著的差異(F=12.164,P<0.001)。經濟發展水平相對較好的地區耦合度較好(0.2514),經濟水平相對較差的地區耦合度較差(0.1210)。雖然2019年呼和浩特鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的醫療服務和公共衛生服務協調發展整體情況較差,但不同經濟水平地區之間也存在顯著差異,能夠達到輕度失調水平的機構有12個,其中11個位于經濟發展水平相對較好的區域,1個位于經濟水平中等的區域,可以認為經濟水平越差地區的基層醫療衛生機構協同耦合發展情況越差。從醫療服務和公共衛生服務的實際發展情況來看,不同經濟水平地區間也存在顯著的差異(χ2=24.462,P<0.001),在經濟發展水平相對較好的地區,醫療服務水平較高的機構數量多(70.83%),在經濟發展水平一般和較差的地區,公共衛生服務水平較高的機構較多,占比分別達到了86.96%和87.50%,見表6。

表6 2019年不同地區基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務發展協調度情況

2.3 不同類型基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務協調發展情況

近年來為了激發基層醫療衛生機構活力,提升運行效率,在基層醫療衛生機構中推行“公辦民營”的模式[15]。研究發現,不同經濟類型基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務發展的協調耦合度存在顯著差異(T=2.013,P=0.048)。國有全資的機構發展耦合度相對較好(0.1923),非國有全資的機構發展耦合度相對較差(0.1379)。從實際發展水平來看,國有全資基層醫療衛生機構中,公共衛生服務水平相對較好的比例更高(72.09%),但兩者之間的差異不顯著(χ2=1.003,P=0.317),見表7。

表7 2019年不同類型基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務發展協調度情況

3 討論

3.1 近年來呼和浩特市基層醫療衛生機構醫療和公共衛生服務發展協調度水平不高

“十三五”以來,呼和浩特市鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的醫療服務和公共衛生服務發展的協調耦合水平仍然較低,持續處于嚴重失調狀況,同時其協調水平仍然在逐年降低,到2019年達到了極度失調的水平。醫療服務和公共衛生服務是基層醫療衛生機構的兩大最基本職能,二者發展失衡會導致基層醫療衛生機構職能的弱化,久而久之容易發生人民群眾對基層醫療衛生機構的信任度下降,就診和咨詢意愿降低等問題[16],與當前不斷推進的“強基層”醫療衛生體制改革方向相違背,不利于分級診療政策的推進實施。雖然“新醫改”以來基層醫療衛生機構在我國衛生服務體系中扮演了十分重要的角色,但基層衛生行政部門和醫療機構的負責人和工作人員常忙于繁多的具體事務,缺少思考和學習政策規劃的機會,導致對基層醫療衛生機構所承擔職能的重要意義認識不足。此外,基層醫療衛生機構的人才隊伍建設相對落后,有限的人員顧此失彼的情況較為普遍。因此建議政府部門重視基層醫療衛生機構的醫療服務與公共衛生服務的協調發展,共同推進兩類服務的持續開展和提升;加強基層衛生人才隊伍建設,增加基層訂單定向醫學生的培養,建立上級醫院和基層醫療衛生機構的定期輪崗制度,定期組織基層衛生機構學習相關領域的政策規劃方針。

3.2 多數基層醫療衛生機構的公共衛生服務水平發展更好

呼和浩特市基層醫療衛生機構的公共衛生服務發展情況較醫療服務更好。“新醫改”以后,基本藥物制度的實施對于“以藥補醫”的現象有所遏制[17];2015年開始呼和浩特市逐步推行“藥品零加成”政策,這一政策徹底結束了“以藥養醫”的時代,同時也使得醫療服務的收入大幅度減少[18],在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心提供醫療服務的過程中面臨很大的醫患糾紛的風險[19],因此開展醫療服務的積極性不斷降低,部分鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心甚至明確表示不開展醫療服務。另一方面,“新醫改”以來基本公共衛生服務項目逐步實施,近年來該項目的補助資金也不斷增加,為基層醫療衛生機構的發展提供了財政支持。與醫療服務相比,公共衛生服務的收益相對更高,因此基層醫療衛生機構對于開展公共衛生服務的積極性更強。因此,從醫療服務與公共衛生服務協調發展的角度,建議地方政府要構建合理的基層醫療衛生機構補償機制[20],在基層機構實行醫保打包付費,通過打包付費的形式激勵基層衛生人員參與醫療服務,同時將基層衛生人員納入醫療責任險的保障范圍內,解決基層醫護人員的后顧之憂。以醫聯體和醫共體為抓手提升基層醫療衛生機構的醫療服務能力,醫療服務是基層醫療衛生機構的基本職能之一,不能僅考慮利益問題而放棄基本職能。

3.3 經濟發展情況與基層醫療衛生機構發展協調水平存在密切關系

研究發現,經濟水平較好地區的醫療服務與公共衛生服務的協調耦合水平相對較高,且偏向于醫療服務的機構數量較多。基層醫療衛生機構通常情況下承擔常見病和慢性病的診療,以及疑難疾病康復期的康復工作[21],在經濟發展水平較好的地區,人民群眾對于健康的重視程度相對較高[22],多數時候能夠將疾病在發病初期解決,基層醫療衛生機構恰好具備了對這些病癥進行診治的能力;在經濟發展水平較差的地區,人民對于健康的重視程度較低,基本醫療服務的利用率較低,因此容易出現基層醫療衛生機構無法接診的疑難病癥。因此,建議在經濟發展相對較差的地區加強健康知識宣傳,通過大型義診、健康知識講座等方式提升人民群眾的健康意識,將定期的體檢和常見病納入到基本醫保目錄中,在基層醫療衛生機構中大力推廣中醫藥將“治未病”的理念推廣開;在經濟發展水平較差地區將十四項基本公共衛生服務落到實處,著重關注老年人、嬰幼兒、孕產婦等重點人群。

3.4 “公辦民營”的基層醫療衛生機構形式具有一定的改善空間

“公辦民營”的形式在基層醫療衛生機構中是一種有益的探索,在許多地區取得了良好的效果[23]。研究發現,呼和浩特市非國有全資的基層醫療衛生機構醫療服務與公共衛生服務的耦合協調發展水平相對較低,同時相比于國有全資機構,其偏向于醫療服務的機構占比更高。雖然非國有全資的機構受到政府衛生健康部門的統一管理,但是不可避免的存在公益性水平相對較差的情況,對于公共衛生服務的重視程度可能相對較低。這與其他學者研究的結果不一致[24],過去在試點和推行“公辦民營”的過程中均認為該模式有利于提升基層醫療衛生機構的服務能力,最主要的原因可能在于目前該模式已經常態化推行后,地方衛生行政部門對于基層衛生機構的監管不足。因此建議地方衛生行政部門加強對非國有基層醫療衛生機構的監管,此外需要梳理清楚“公辦民營”模式中存在的問題,建立該模式運行的標準機制。

“十三五”以來,隨著我國醫藥衛生體制改革不斷推進和深化,“健康中國”、分級診療、家庭醫生簽約服務等各類制度推行,對基層醫療衛生機構的發展起到了推動作用。然而研究發現基層醫療衛生機構的基本醫療服務和公共衛生服務兩大職能存在發展不協調、不均衡的問題,并受到經濟發展水平、體制機制的影響。在進一步深化改革的過程中,通過各種方式提升基層醫療衛生機構基本職能高質量協調發展是人民對健康的需求,也是實現中國式現代化的要求。本研究為避免新冠肺炎疫情的影響,僅納入2016-2019年的數據,同時受限于數據獲取渠道構建的指標體系也不夠完善,未來可以將研究范圍擴大到以省或西部地區,深入探討基層醫療衛生機構對于醫療服務或公共衛生服務傾向的內在機制。