開放性傷口縫合術(shù)后罕見混合感染1例*

黃 韻,陳 霖,楊會林,紀 玲

北京大學深圳醫(yī)院檢驗科,廣東深圳 518036

外科手術(shù)作為臨床治療手段,在改善患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用。但術(shù)后切口感染時有發(fā)生,不僅導致患者創(chuàng)口愈合延遲、增加醫(yī)療費用,甚至需要進行二次手術(shù),嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量管理[1]。手術(shù)出現(xiàn)感染后須盡早送檢標本,查找病原體,并使用敏感抗菌藥物進行治療,促進患者炎癥消除和傷口愈合。骨外科臨床較難解決感染問題,特別是患者發(fā)生骨關節(jié)、軟組織感染會延遲療程,嚴重情況下還會引起肢體關節(jié)功能障礙甚至喪失,造成手術(shù)失敗[2]。本例手外傷外院進行縫合術(shù)后效果不佳,感染難以控制,患者有截肢風險,來本院后培養(yǎng)出大芬戈爾德菌、嗜水氣單胞菌和大腸埃希菌,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,男,50歲,2022年12月9日因外傷導致左手畸形,在當?shù)蒯t(yī)院進行“左手外傷(5個指)傷口”“清創(chuàng)縫合術(shù)”及“骨折固定術(shù)”,術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)感染滲出,抗感染及多次清創(chuàng)二十余日未見好轉(zhuǎn),且有截肢風險,于2023年1月5日轉(zhuǎn)入本院手外科。查體:左手背皮膚軟組織缺損,可見肌腱缺損,掌骨外露,有膿性滲出。左中環(huán)指伸直活動消失,食指、小指活動差。末端感覺麻木,血液循環(huán)尚可。X線片檢查提示左手第3～5掌骨為骨折內(nèi)固定術(shù)后及尺骨莖突小骨。入院后分別于1月6日進行左手感染病灶清創(chuàng)+負壓吸引術(shù)(VSD),1月11日進行“左手軸型腹部皮瓣移植術(shù)+病灶切除術(shù)”,2月1日進行“左手清創(chuàng)+腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)”。術(shù)后分泌物鏡檢見大量革蘭陰性桿菌及少量革蘭陽性球菌,培養(yǎng)出大芬戈爾德菌、嗜水氣單胞菌及大腸埃希菌,先后以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、青霉素鈉、頭孢呋辛鈉、慶大霉素抗感染治療。3次術(shù)后患者傷口恢復尚可,于2月3日出院。見圖1。

1.2微生物學檢查

1.2.1傷口分泌物涂片檢查 將傷口滲出液分泌物涂片,革蘭染色后鏡檢,可見大量革蘭陰性桿菌及少量革蘭陽性球菌。

1.2.2傷口分泌物培養(yǎng)及鑒定 將傷口分泌物接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板,35 ℃、5%CO2環(huán)境下培養(yǎng)48 h。厭氧培養(yǎng)將傷口分泌物接種于厭氧血平板,置于厭氧產(chǎn)氣袋中,35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h。真菌培養(yǎng)將傷口分泌物接種于沙保弱瓊脂平板、念珠菌顯色平板,分別于25、35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)10 d。需氧培養(yǎng)見3種不同菌落,血平板菌落形態(tài)分別為:(1)圓形、白色菌落,表面光滑,中間凸起,革蘭染色為陰性桿菌,梅里埃VITEK MS質(zhì)譜鑒定為大腸埃希菌;(2)扁平、灰色菌落,偏濕潤,革蘭染色為陰性桿菌,質(zhì)譜鑒定為大腸埃希菌;(3)圓形、灰白色菌落,邊緣光滑,中間凸起,革蘭染色為陰性短桿菌。質(zhì)譜鑒定為嗜水氣單胞菌。厭氧培養(yǎng)生長白色、圓形、扁平半透明小菌落。革蘭染色為球形或卵圓形,單個、多成對,四聯(lián)或者成簇排列,質(zhì)譜鑒定為大芬戈爾德菌。真菌培養(yǎng)陰性,見圖2。

注:A為大腸埃希菌,左箭頭為白凸株,右箭頭為灰扁株(血平板);B為大腸埃希菌(巧克力平板);C為大腸埃希菌(麥康凱平板);D為嗜水氣單胞菌(血平板轉(zhuǎn)純);E為大芬戈爾德菌(血平板轉(zhuǎn)純)。

1.2.3藥敏試驗 大腸埃希菌使用梅里埃N334藥敏卡、嗜水氣單胞菌使用N335藥敏卡進行藥敏試驗,根據(jù)美國臨床和實驗室標準協(xié)會腸桿菌屬和其他非腸桿菌目細菌最低抑菌濃度折點判讀標準判讀結(jié)果。大芬戈爾德菌未進行藥敏試驗。2株大腸桿菌均為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株,對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢他啶等敏感;嗜水氣單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星等敏感。

2 討 論

隨著社會的發(fā)展,機械化操作正在逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)的作業(yè)模式,高效率的同時也帶來更多傷害。手是人類使用頻率最高的器官,其受傷的概率也最高[3]。重度創(chuàng)傷后引起的術(shù)后感染會延遲傷口愈合時間,嚴重者可能出現(xiàn)手功能障礙或缺失,降低患者生活質(zhì)量及勞動能力。本研究檢測出革蘭陽性厭氧菌伴隨混合感染革蘭陰性需氧菌,同時病原感染類型為革蘭陰性桿菌合并革蘭陽性球菌,根據(jù)不同的文獻顯示骨科患者術(shù)后感染的病原菌以革蘭陰性菌居多,不同醫(yī)院術(shù)后感染的病原菌分布存在差異,創(chuàng)傷部位也是影響病原菌菌種分布的因素之一[4-5]。

近年來,國內(nèi)外腸道外嗜水氣單胞菌感染均逐漸增多,這種細菌攜帶致病性相關的毒力因子,增加了致殘甚至死亡的風險[6-8]。本報道中該菌對左氧氟沙星中度敏感、對環(huán)丙沙星耐藥,與《熱病-抗微生物治療指南》中推薦首選藥物是左氧氟沙星和環(huán)丙沙星不一致,可能與其他菌混合感染的致病機制相關[7]。本報道在細菌涂片結(jié)果出來后,及時應用哌拉西林他唑巴坦抗感染,整個過程療效明顯,符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019版)》[9]中Gustilo Ⅲ型的預防用抗菌藥物選擇方案。本報道中檢出的大芬戈爾德菌,是厭氧陽性球菌中分離率較高的細菌,常見于手術(shù)及創(chuàng)傷后感染、軟組織感染和假體植入后關節(jié)感染。國內(nèi)外對其致病的報道中提到,它與骨關節(jié)感染的相關性有充分的證實[9-10]。當抗感染治療效果不佳時,應考慮厭氧菌感染的可能,并及時進行厭氧菌檢測[11-12]。外科醫(yī)生在手術(shù)前后應充分認識到厭氧菌感染的臨床意義,并選擇能同時覆蓋分離的所有細菌的抗菌藥物,進行合理治療與控制。多學科的知識融合非常重要,需要臨床醫(yī)生和微生物實驗室人員緊密配合,共同促進臨床個案的成功經(jīng)驗被推廣和探索,為臨床診療提供指導。