CD4陰性CD8弱陽性的罕見表型T幼稚淋巴細(xì)胞白血病伴肝轉(zhuǎn)移1例*

楊冬梅,張興瑩,邢 艷

1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川宜賓 644000;2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究與轉(zhuǎn)化中心,四川宜賓 644000;3.川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系,四川南充 637000

T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)是一種罕見且侵襲性極強(qiáng)的T細(xì)胞淋巴瘤,其臨床表現(xiàn)多變,惡性程度高,給患者帶來生命危害。異常T淋巴細(xì)胞的免疫表型識(shí)別和T淋巴細(xì)胞受體(TCR)重排檢測(cè)是診斷T-PLL的關(guān)鍵,常見的免疫表型主要表達(dá)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、TCRα/β等T淋巴細(xì)胞標(biāo)記。CD4陰性CD8弱陽性(CD4-/CD8dim)異常免疫表型的T-PLL極為罕見,本研究就宜賓市第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“本院”)血液科收治1例罕見免疫表型T-PLL伴肝轉(zhuǎn)移的患者并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該患者的臨床特征和診療特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女,65歲,因“反復(fù)心累、乏力1個(gè)月,白細(xì)胞異常升高4 d”入院。查體:頜下、頸部、腋窩、腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié),最大2 cm×2 cm,最小0.5 cm×0.5 cm,質(zhì)硬,活動(dòng)度尚可。可觸及腫大肝臟,約肋下2 cm,質(zhì)硬,無壓痛,可觸及腫大脾臟,Ⅱ度腫大。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為101.8×109/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為81.9×109L,血紅蛋白為109.0 g/L,血小板計(jì)數(shù)為126.0×109/L,糖類抗原(CA)125為514.2 U/mL。頭頸、胸腹部CT平掃+增強(qiáng)顯示,雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大,大者橫徑約1.1 cm。雙肺門區(qū)及縱隔內(nèi)、雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大,大者短徑約1.8 cm;肝脾增大;肝門區(qū)、肝胃間隙、腹膜后、腸系膜和雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié),部分腫大。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

注:箭頭所指為異常細(xì)胞。

淋巴細(xì)胞異常增多,占88.50%,形態(tài)學(xué)特點(diǎn):胞體大小不一,形態(tài)多變;核染色質(zhì)較粗糙,凹凸不平,核仁隱約可見;胞漿偏藍(lán),邊緣不齊明顯,疑似為淋巴瘤細(xì)胞。骨髓免疫組織化學(xué)染色顯示:CD20(-)、CD19(-)、CD5(部分+)、CD10(-)、B淋巴細(xì)胞瘤(Bcl)-2(-)、CD2(+)、CD3(廣泛+)、CD4(-)、CD8(-)、CD7(-)、CD56(-)、CD16(-)、CD25(-)、CD34(-)、末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TDT,-)、Ki-67(-),考慮T細(xì)胞-慢性淋巴細(xì)胞白血病(T-CLL)可能。外周血流式細(xì)胞免疫分型顯示,淋巴區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的95%,前向散射光(FSC)小,其中查見約86%的異常細(xì)胞群,主要表達(dá) CD2、CD7、CD38、TCRα/β、CD8dim、CD5dim、sCD3(bri)、cCD3,不表達(dá)CD1a、CD4、CD34。考慮T-PLL(表型非典型PLL)可能。見圖2。細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果顯示,47,X,-,+3,t(6;14)(q25;q11.2),der(21)t(1;21)(q21;p11.2),+mar[10]/46,XX[10];CEP17 位點(diǎn)信號(hào)擴(kuò)增,比例約為37%。分子遺傳學(xué)結(jié)果顯示,TP53基因外顯子4上檢測(cè)到一個(gè)錯(cuò)義變異:c.215C>G;p.Pro72Arg(雜合),多態(tài)性位點(diǎn)(rs1042522)。肝臟穿刺取活檢1粒,免疫組織化學(xué)染色顯示,CD3(+)、CD2(+)、CD43(+)、CK(-)、CD20(-)、CD79a(-)、CD5(-)、CD4(-)、CD10(-)、CD8(部分+)、Bcl-2(部分弱+)、CD23(-)、細(xì)胞周期素D1(-)、GrB(-)、細(xì)胞毒顆粒蛋白(TIA-1,-)、Ki-67(+,約60%),結(jié)果支持肝臟可查見T淋巴瘤細(xì)胞。見圖3。

注:A為CD45/SSC設(shè)門,紅色為異常淋巴細(xì)胞群;B為部分表達(dá)Scd3(B);C、D為CD5dim和TCRα/β(+);E為CD4(-)和CD8dim;F為CD7(+)和CD2(+);G為CD5dim和CD19(-);H、I為Ccd3(+)。

圖3 肝臟免疫組織化學(xué)染色(×400)

綜合診斷:該T-PLL患者年齡大,入院一般情況較差,感染較嚴(yán)重,治療前予以VP方案(長(zhǎng)春瑞濱30 mg+地塞米松15 mg)化療減輕腫瘤負(fù)荷,同時(shí)予以抗感染及其他對(duì)癥支持治療。化療期間患者全身感染加重,發(fā)生感染性休克,全身多器官衰竭,于確診5 d后死亡。

2 討 論

T-PLL是一種極為罕見的、侵襲性更強(qiáng)的具有成熟胸腺后T淋巴細(xì)胞表型的前淋巴細(xì)胞增生為特點(diǎn)的T淋巴細(xì)胞腫瘤,該疾病進(jìn)展快,惡性程度高,中位生存期僅約為19個(gè)月[1-2]。T-PLL的診斷依賴于形態(tài)學(xué)和(或)免疫表型異常的T淋巴細(xì)胞的識(shí)別,并與分子遺傳學(xué)異常相關(guān)。由于目前可用的T淋巴細(xì)胞克隆分析的重疊及T淋巴細(xì)胞腫瘤診斷特征的局限,T-PLL的診斷具有挑戰(zhàn)性。

根據(jù)國(guó)際T-PLL小組提出的專家共識(shí)[3],如果滿足所有3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn),則可以對(duì)T-PLL進(jìn)行診斷。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)外周血或骨髓中至少存在5×109/L表型T-PLL細(xì)胞;(2)T淋巴細(xì)胞克隆性異常;(3)14q32或Xq28異常或T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤1A(TCL1A)或成熟T淋巴細(xì)胞增殖1(MTCP1)基因表達(dá)。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)11號(hào)染色體異常(11q22.3;ATM);(2)8號(hào)染色體異常,idic(8)(p11)、t(8;8)或8q三體;(3)5、12、13、22體異常或復(fù)雜核型;(4)涉及T-PLL特異性部位的疾病(如脾腫大)。在WHO分類的第五版[2]中,提出了3個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn),包括:(1)外周血或骨髓中淋巴細(xì)胞增多大于5×109/L的T-PLL免疫表型;(2)T淋巴細(xì)胞單克隆性;(3)TCL1A或MTCP1重排,或TCL1A蛋白表達(dá),本案例符合二者推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明,T-PLL的典型特征主要為脾腫大(73%～81%)、B型癥狀(66%)、淋巴結(jié)腫大(46%～64%)、外周血白細(xì)胞顯著增多及皮膚受累[4-5](25%)。本案例中白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)101.8×109/L,且肝、脾腫大明顯,與其大致相符,但需要與肝脾T淋巴瘤(HSTCL)相鑒別。HSTCL主要發(fā)于青年男性,由于腫瘤細(xì)胞主要分布于淋巴結(jié)外,尤其是肝、脾及骨髓的竇內(nèi)浸潤(rùn),因此以肝脾腫大、外周血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)。

流式細(xì)胞術(shù)免疫表型分析是診斷T-PLL的重要工具。典型的免疫表型為TCRα/β+/CD2+/CD3+/CD5+/CD7+/CD26+/CD52+,而CD1a和TdT均為陰性。CD4和CD8表達(dá)可變是導(dǎo)致T-PLL判斷的難點(diǎn),大多數(shù)是CD4+/CD8-(38%～74%)或CD4+/CD8+(17%～41%),極少數(shù)是CD4-/CD8+(13%～17%)和CD4-/CD8-(1%～8%)的T-PLL[6]。本案例患者骨髓免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CD4/CD8雙陰性免疫表型,流式細(xì)胞分析提示CD4-/CD8dim。考慮到脾臟穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)較大,因而選擇肝臟穿刺病檢,免疫組織化學(xué)提示CD4-/CD8(部分+),這與骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果相符,提示腫瘤溯源一致,這種CD4-/CD8dim的T-PLL極為罕見。TCR基因的克隆性重排是T-PLL常見的遺傳學(xué)異常,其中以TCL1重排(80%)最為常見,是T-PLL相對(duì)特異性的診斷標(biāo)記,常發(fā)生在14號(hào)染色體(90%)。本案例未完善TCL1基因重排檢測(cè),這也是本案例確診的難點(diǎn)。此外,有研究指出髓細(xì)胞組織增生基因表達(dá)增加和共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥突變基因缺失也與T-PLL發(fā)病有關(guān)[7-8]。

T-PLL治療上提倡使用抗CD52單抗,總緩解率約為75%,2/3的患者得到緩解[9-10]。有研究表明異基因造血細(xì)胞移植(HCT)對(duì)T-PLL可產(chǎn)生持久緩解,特別是能達(dá)到完全緩解或至少達(dá)到部分緩解[11-12]。同種異體-HCT后的3年無進(jìn)展生存期和總生存期分別為26%和36%。未來需要更多的病例報(bào)告來建立T-PLL表型的模式,這將有利于更好地理解和診療T-PLL。