腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)與Pringle 法肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果比較

崔貴醫(yī)， 張隆陶， 張貽慶， 王勁

（焦作市人民醫(yī)院 肝膽胰疝外科， 河南 焦作 454000）

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一， 部分肝切除是治療肝癌的首選術(shù)式， 目前以腹腔鏡下肝切除術(shù)最為常見。 肝臟是一種血運(yùn)豐富的器官， 控制術(shù)中出血量是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵［1］。 研究［2］表明， 肝血流阻斷技術(shù)能有效控制肝血流， 其中Pringle 法阻斷雖操作簡便， 但熱缺血損害明顯， 且受阻斷時(shí)間限制； Glisson 蒂橫斷式阻斷無需解剖膽管系統(tǒng)， 對(duì)肝膽損傷較小， 但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求很高。 基于此， 本研究對(duì)比分析腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)與Pringle 法肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2021 年12 月我院收治的80 例原發(fā)性肝癌患者， 根據(jù)治療方法不同分為A 組 （n ＝43）和B 組 （n ＝37）。 A 組男30 例， 女13 例； 年齡37 ～59 歲，平均 （47.83 ± 6.59） 歲； Child-Pugh 肝功能分級(jí)： A 級(jí)35 例，B 級(jí)8 例； 腫瘤直徑3.25 ～6.47 cm， 平均 （4.55 ± 0.91） cm。B 組男26 例， 女11 例； 年齡37 ～60 歲， 平均 （48.11 ± 6.42）歲； Child-Pugh 肝功能分級(jí)： A 級(jí)30 例， B 級(jí)7 例； 腫瘤直徑3.30 ～6.84 cm， 平均 （4.43 ± 1.02） cm。 兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合原發(fā)性肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；首次手術(shù)， 可耐受； 臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 放化療史； 合并其他肝臟病變； 肝外轉(zhuǎn)移； 合并心、 肺、 腎等器質(zhì)性病變。

1.3 方法兩組患者均取仰臥位， 氣管插管全麻， 行腹腔鏡下肝切除術(shù)， 在臍下緣作長約1 cm 弧形切口， 建立氣腹， 置入腹腔鏡， 探查病灶， 游離、 切斷肝周韌帶。 肝血流阻斷時(shí)， A組解剖并游離下拉肝門板， 顯露肝右前葉、 右后葉及左葉， 用直角鉗從左右肝蒂分叉部向尾狀葉方向環(huán)繞， 游離出相應(yīng)肝蒂， 以血管夾阻斷左肝的肝動(dòng)脈、 門靜脈； 肝臟出現(xiàn)明顯缺血線， 以此標(biāo)記切肝線， 用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)， 取出病灶。 B 組采用乳膠管經(jīng)文氏孔環(huán)繞肝十二指腸韌帶， 纏繞并扎緊肝十二指腸韌帶， 完全阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈， 單次阻斷時(shí)間控制在15～20 min， 一次阻斷無法切除病灶時(shí)， 開放5 min， 再次阻斷，直至將腫瘤切除， 最多阻斷2 次。 隨后兩組均電凝止血， 縫合切口， 術(shù)畢。 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)營養(yǎng)支持及抗炎保肝。

1.4 觀察指標(biāo)①手術(shù)情況： 記錄兩組患者術(shù)中出血量及術(shù)中輸血率。 ②肝功能指標(biāo)： 采集患者術(shù)前及術(shù)后7 d 時(shí)的空腹靜脈血3 mL， 離心后分離血清， 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測患者白蛋白 （ALB）、 總膽紅素 （TBIL）、 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、 谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST） 水平。 ③術(shù)后并發(fā)癥： 包括切口感染、 胸腔積液、 腹腔積液及膽漏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)， P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況A 組術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血率低于B 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較 ［±s， n （%）］

表1 兩組的手術(shù)情況比較 ［±s， n （%）］

組別 n 術(shù)中出血量 （mL） 術(shù)中輸血A 組 43 346.63±102.47 6 （13.95）B 組37 454.27±125.78 12 （32.43）t／χ2 4.217 3.895 P 0.000 0.048

2.2 肝功能指標(biāo)術(shù)前， 兩組ALB、 TBIL、 ALT、 AST 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）； 術(shù)后7 d， 兩組ALB 水平均降低， TBIL、 ALT、 AST 水平均升高， 但A 組ALB 水平高于B組， TBIL、 ALT、 AST 水平低于B 組 （P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組的肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注： 與同組術(shù)前比較， *P ＜0.05。

時(shí)間 組別 n ALB （g／L） TBIL （μmol／L）術(shù)前 A 組 43 35.58±2.65 18.93±1.84 B 組 37 35.72±2.61 19.05±1.79 AST （U／L）45.69±9.52 45.28±9.65 0.191 0.849 61.44±17.36*103.85±27.42*8.381 P 0.002 0.000 0.000 0.000 ALT （U／L）51.10±12.66 50.87±12.43 t 0.237 0.295 P 0.813 0.769 0.082 0.935術(shù)后7d A 組 43 33.83±2.70* 22.15±2.52*B 組 37 31.95±2.53* 27.86±2.84*t 3.196 9.528 57.62±16.55*97.92±33.57*6.956

2.3 術(shù)后并發(fā)癥A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%， 低于B 組的35.14% （P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n （%）］

3 討論

肝切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的首選方案， 但大部分肝癌由肝硬化進(jìn)展而來， 進(jìn)一步增加肝切除的難度。 腹腔鏡下Pringle法和Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)是臨床治療原發(fā)性肝癌的常用術(shù)式， 但因肝血流阻斷方式不同， 故在臨床應(yīng)用中療效也不盡相同。 本研究結(jié)果顯示， A 組術(shù)中出血量、 術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組， 表明與Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能更有效控制原發(fā)性肝癌患者術(shù)中出血， 且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。 分析原因在于，Pringle 法完全阻斷肝動(dòng)脈及門靜脈， 會(huì)造成肝臟缺血， 形成再灌注損傷， 且需要間歇性阻斷， 開放阻斷的5 min 也會(huì)增加斷面出血［4］； 而Glisson 蒂橫斷式是持續(xù)性阻斷， 僅阻斷需切除病變肝葉的血管， 不影響其余肝臟組織血液循環(huán)， 能明顯減少患者術(shù)中出血量， 減輕腸道瘀血， 并降低輸血造成的免疫抑制， 繼而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［5］。 本研究結(jié)果還顯示， 術(shù)后7 d， A 組的ALB 水平高于B 組， TBIL、 ALT、 AST 水平低于B組， 表明與Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)能明顯減輕原發(fā)性肝癌患者的肝功能損傷。 分析原因在于， Glisson 蒂橫斷式通過下拉肝門板分離肝右前葉、 右后葉及左葉， 橫斷病變肝段的肝蒂， 較Pringle 法更符合對(duì)肝臟的解剖， 對(duì)腫瘤組織進(jìn)行精準(zhǔn)切除［6］， 不損傷無需切除的肝臟組織， 從而減輕患者肝功能受損程度。

綜上所述， 與腹腔鏡下Pringle 法肝切除術(shù)相比， 腹腔鏡下Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌優(yōu)勢明顯， 可明顯減少患者術(shù)中出血量， 減輕肝功能損傷程度， 降低術(shù)中輸血率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。