疏風(fēng)清熱中藥熏蒸治療瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的臨床療效和安全性觀察

石竹鋒 陳子揚 胡艷紅 陳 勝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003)

瞼緣炎是眼科臨床常見疾病之一，是指瞼緣皮膚、睫毛毛囊及其腺體的亞急性、慢性炎癥。瞼緣炎一般病程較長，反復(fù)發(fā)作的瞼緣炎可因致病原的毒素侵襲破壞淚膜，引起淚液動力學(xué)異常、蒸發(fā)過快等，從而導(dǎo)致干眼癥。而對于瞼緣炎相關(guān)性干眼癥目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上主要運用抗生素眼藥水、人工淚液、糖皮質(zhì)激素眼膏等。但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者使用糖皮質(zhì)激素類藥物后眼壓升高或?qū)Φ浔厥獾窝垡旱燃に仡愃幬锸褂糜蓄檻]。故本研究旨在通過觀察疏風(fēng)清熱中藥熏蒸治療瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的臨床療效及安全性，為瞼緣炎相關(guān)性干眼癥提供新的診療思路。

一、資料與方法

（一）一般資料

納入符合瞼緣炎相關(guān)性干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者66例，利用統(tǒng)計學(xué)隨機數(shù)字表隨機分為觀察組、對照組，每組各33例患者。其中觀察組男16例，女17例，平均年齡為（58.6±13.7）歲；對照組男14例，女19例，平均年齡為（54.0±12.2）歲。兩組患者在性別、年齡等臨床資料方面比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，國際上及國內(nèi)尚無瞼緣炎相關(guān)性干眼癥統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]及《干眼臨床診療專家共識（2013年）》[2]，確定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.主觀癥狀（具有以下前五項中一項或者一項以上陽性）

眼部干燥感、異物感、燒灼感、視疲勞、眼癢、畏光、眼紅、視物模糊。

2.一般臨床體征（具有以下中一項或者一項以上陽性）

瞼緣充血、增厚或圓鈍，腺體開口周圍毛細(xì)血管擴張，瞼板腺開口凸出位移、數(shù)量減少、邊界不清、常有固態(tài)分泌物阻塞，瞼結(jié)膜血管擴張。

3.干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

有主觀癥狀之一和淚膜破裂時間（BUT）≤5s或Schirmer I試驗（無表面麻醉）≤5mm/5min；有主觀癥狀之一和5s＜BUT≤10s或5mm/5min＜Schirmer I試驗（無表面麻醉）結(jié)果≤10mm/5min時，同時有角結(jié)膜熒光素染色陽性。

二、干預(yù)方法

觀察組：將中藥（疏風(fēng)清熱經(jīng)驗方：菊花10g，蒲公英10g，金銀花10g，薄荷5g，紫草10g）顆粒劑取汁，將80ml藥液放入超聲霧化器容器內(nèi)，溫度定位38℃，定時20min，患者戴眼罩，正常睜眼、閉眼。每周2次，連續(xù)4周，在治療期間配合人工淚液羥糖甘滴眼液（新淚然）點眼，qid×1月；每次熏蒸完成后，局部進行瞼板腺按摩，促進分泌物排出。對照組：將生理鹽水80ml放入超聲霧化器容器內(nèi)，溫度定位38℃，定時20min，患者戴眼罩，正常睜眼、閉眼。每周2次，連續(xù)4周。并予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，qid×2周，在治療期間配合人工淚液羥糖甘滴眼液（新淚然）點眼，qid×1月。兩組患者治療前，若瞼板腺開口處有分泌物附著應(yīng)予清除。

三、觀察指標(biāo)

觀察患者治療前后瞼緣充血、瞼板腺分泌物、淚膜破裂時間、角膜熒光素鈉染色。

（一）瞼緣充血[3]

裂隙燈顯微鏡下觀察瞼緣充血，具體評分如下。0分：瞼緣血管無擴張，管徑和顏色正常；1分：輕度血管擴張，呈鮮紅色；2分：多數(shù)血管擴張充血，呈深紅色；3分：大量血管擴張充血，呈深紅色。

（二）瞼板腺分泌物（裂隙燈下）[4]

蛋清狀（無色透明）為0分；稀黃狀（黃色不透明）為1分；白色顆粒狀（其中可見數(shù)量不等的細(xì)小白色顆粒）為2分；奶油狀（如濃稠的奶油）為3分；牙膏狀（如擠牙膏狀從瞼板腺開口成型擠出）4分。共0-4分，＜1分為正常。

（三）淚膜破裂時間

將含有22條紅光同心圓環(huán)的Placido盤投影至患者角膜表面，成功對焦后囑患者眨眼2次并注視中心紅點，持續(xù)睜眼，直至下一次眨眼為止，儀器自動呈現(xiàn)淚膜圖像并顯示測量值，自動提示淚膜破裂時間，重復(fù)測量2次取其平均值。

（四）眼壓檢查

使用非接觸眼壓計（日本佳能TX-20P型）監(jiān)測眼壓情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料，組間比較采用兩樣本獨立t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料，組間比較采用兩樣本秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗。校驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

五、結(jié)果

由表1、2、3、4可知，兩組患者治療后瞼緣充血評分、瞼板腺分泌物評分、角膜熒光素鈉染色評分均較治療前逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后淚膜破裂時間均較治療前延長，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者淚膜破裂時間比較（s，±s）

表1 兩組患者淚膜破裂時間比較（s，±s）

組別 治療前 治療后 t P觀察組 3.15±0.74 10.63±1.34 -41.800 0.000對照組 3.12±0.66 10.37±1.27 -43.015 0.000 t 0.286 1.147 P 0.776 0.253

表2 兩組瞼緣充血評分比較（分，（P25，P50，P75））

表2 兩組瞼緣充血評分比較（分，（P25，P50，P75））

組別 治療前 治療后 Z P觀察組 1.0（1.0，1.0，2.0） 2.0（0.0，0.0，1.0） -6.344 0.000對照組 2.0（1.0，1.0，2.0） 2.0（0.0，0.0，1.0） -5.612 0.000 Z-1.585 -0.887 P 0.113 0.375

表3 兩組瞼板腺分泌物評分比較（分，（P25，P50，P75））

表3 兩組瞼板腺分泌物評分比較（分，（P25，P50，P75））

組別 治療前 治療后 Z P觀察組 2.0（2.0，3.0，3.0） 2.0（0.0，0.0，1.0） -6.993 0.000對照組 2.0（2.0，3.0，3.0） 3.0（0.0，1.0，1.0） -7.192 0.000 Z-0.465 -0.643 P 0.642 0.52

表4 三組患者治療前后角膜熒光素鈉染色評分比較（分，（P25，P50，P75））

表4 三組患者治療前后角膜熒光素鈉染色評分比較（分，（P25，P50，P75））

組別 治療前 治療后 Z P觀察組 2.0（0.0，1.0，1.0） 1.0（0.0，0.0，0.0） -5.857 0.000對照組 2.0（0.0，1.0，1.0） 1.0（0.0，0.0，0.0） -5.391 0.000 Z-0.889 -0.314 P 0.374 0.754

由表5可知，觀察組患者治療前后眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組治療后眼壓較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組間比較，對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組患者眼壓比較（mmHg，±s）

表5 兩組患者眼壓比較（mmHg，±s）

組別 治療前 治療后 t P觀察組 17.38±1.06 17.18±1.07 1.028 0.308對照組 17.06±1.28 19.80±0.45 -16.811 0.000 t-1.183 -16.93 P 0.239 0.000

六、討論

在祖國醫(yī)學(xué)中，瞼緣炎屬于“瞼弦赤爛”范疇，《諸病源候論·目諸病·目赤爛眥候》中認(rèn)為眥瞼赤爛病由冒觸風(fēng)日，目受風(fēng)熱之氣所傷。“風(fēng)盛則癢，濕盛則爛，熱盛則赤，不通則痛”，可見瞼弦赤爛多為風(fēng)濕熱邪互相搏結(jié)，氣血結(jié)聚，壅遏胞瞼而成。干眼癥屬于“白澀癥”范疇，《證治準(zhǔn)繩·神水將枯》認(rèn)為其為“火郁蒸膏澤”所致，多認(rèn)為其病當(dāng)屬“燥證”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)勝則干”“風(fēng)盛津傷則血枯”，“肝在液為淚”，淚由肝精、肝血所化，風(fēng)邪偏盛不僅可耗傷淚液，而且可減少淚液的生成，導(dǎo)致干眼癥狀。《素問·五運行大論》說：“其在天為熱，在地為火。”且“火熱為陽邪，其性燔灼趨上”“火熱易傷津耗氣”“熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，故見淚液不足，局部瞼弦赤爛。根據(jù)《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》認(rèn)為，胞瞼屬足太陰脾經(jīng)，太陰是陰氣至極之經(jīng)，在應(yīng)天的標(biāo)本上，是以濕為本，以陰為標(biāo)，最易形成濕氣，“濕易阻遏氣機”“濕性粘滯”，則導(dǎo)致淚竅郁阻，淚液不布，睛珠失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)目澀，瞼脂排泄不暢，局部分泌物黏膩穢濁，病程纏綿。故該病與肺、脾胃、肝相關(guān)，由風(fēng)、熱、濕所致。治療上應(yīng)疏風(fēng)清熱利濕，選用歸肺、脾胃、肝經(jīng)之藥。在祖國醫(yī)學(xué)中，眾多醫(yī)家認(rèn)為瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的主要病因為風(fēng)、濕、熱，治療上多以祛風(fēng)清熱化濕為治療原則[5]。如黎琴[6]等人運用含有菊花、金銀花等藥物成分的中藥熱奄包聯(lián)合瞼板腺按摩明顯提高了脂質(zhì)缺乏型干眼的淚膜破裂時間、淚液分泌量。姚茜[7]等使用硼酸水局部外敷配合“三黃解毒湯”擦洗瞼緣，再行常規(guī)妥布霉素地塞米松聯(lián)合人工淚液治療，患兒的淚膜穩(wěn)定性較對照組明顯提高，并一定程度上防止瞼緣炎的復(fù)發(fā)。趙玉紅[8]等人運用“協(xié)定方2號”（金銀花、菊花、百合、薄荷、玫瑰花）治療蒸發(fā)過強型干眼，并對比單次—長時與多次—短時兩種熏蒸方法不同效果，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸法可以改善相關(guān)體征，且以多次—短時熏蒸效果更佳。我科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)瞼緣炎相關(guān)性干眼癥患者以風(fēng)熱證者居多，治療上可用疏風(fēng)清熱類中藥。

本研究中，中藥熏蒸所用的經(jīng)驗方由金銀花、菊花、薄荷、蒲公英、紫草組成。正如吳鞠通所言：“治上焦如羽”，方中金銀花質(zhì)輕，芳香疏透，善清衛(wèi)氣分熱；菊花氣清體輕而上浮達(dá)表，疏散肺、肝經(jīng)風(fēng)熱，共為君藥；蒲公英清熱解毒消腫，紫草清熱解毒，活血消腫，偏入血分，與金銀花、菊花相配伍，增強清熱解毒消腫之功，為臣藥；薄荷清利頭目，疏散上焦風(fēng)熱之邪，為佐藥，引諸藥上行頭目，兼做使藥，故諸藥合用使風(fēng)得散，熱毒得清。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者在治療后瞼緣充血、瞼板腺分泌物評分、角膜熒光素鈉染色評分均較治療前下降，淚膜破裂時間均較治療前延長。

淚膜脂質(zhì)層異常是瞼緣炎相關(guān)性干眼癥的重要病理改變。正常瞼板腺分泌的油脂中成分比例相對固定，決定了脂質(zhì)層的熔點為16-32℃，并與眼瞼皮膚溫度約35-37℃相適應(yīng)，保證脂質(zhì)液化隨瞬目分布到眼球表面[9]。瞼緣炎相關(guān)性干眼癥患者酯酶增多，可增加瞼板腺內(nèi)的瞼脂黏度，瞼板腺導(dǎo)管阻塞進一步惡化[10]。另一方面，細(xì)菌等微生物分泌的代謝產(chǎn)物可升高瞼板腺分泌的油脂熔點。兩組患者均在熏蒸的熱效應(yīng)刺激下，熔點較高的脂質(zhì)得以融化并排出，可減輕局部瞼板腺開口的阻塞。現(xiàn)代藥理研究已表明本研究中所選用的中藥可抗多種細(xì)菌微生物，疏風(fēng)清熱中藥局部熏蒸能夠消炎，減少細(xì)菌等微生物分泌的酯酶。妥布霉素地塞米松能夠減輕瞼板腺炎癥，改善瞼板腺分泌的脂質(zhì)質(zhì)量，增加淚膜穩(wěn)定性，從而改善干眼癥狀[11]。趙芳[12]、袁鵬華[13]等人對比了妥布霉素地塞米松濕敷與紅霉素軟膏的治療效果，黃宇萍[14]等對比妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼與金霉素眼膏的治療效果，均發(fā)現(xiàn)妥布霉素地塞米松組能夠有效緩解慢性瞼緣炎性干眼的臨床癥狀，減少或抑制病變組織的菌群，有效控制感染，改善瞼緣癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)對照組患者在治療后瞼緣充血、瞼板腺分泌物評分、角膜熒光素鈉染色評分均較治療前下降，BUT均較治療前延長。但兩組間比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

妥布霉素地塞米松滴眼液屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，在治療過程中應(yīng)密切檢測眼內(nèi)壓及注意白內(nèi)障等并發(fā)癥。本研究中對照組患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液，患者經(jīng)治療后眼壓較治療前升高，與王萌萌[15]等人研究結(jié)果一致。而觀察組的眼壓未見明顯波動。因此，從安全性方面考慮，使用糖皮質(zhì)激素類藥物后眼壓升高或?qū)Φ浔厥獾窝垡旱燃に仡愃幬锸褂糜蓄檻]的患者，可以考慮運用觀察組的治療方案。