肝動脈化療栓塞序貫聯合微波消融治療大肝癌早期復發影響因素分析*

呼國慶 張 欣 劉世浩 夏化文

河北省邯鄲市第一醫院 1 介入血管外科 2 功能科 3 普外六科 056000

原發性肝癌擁有較高的發病率及死亡率。其常見的病理類型為肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占原發性肝癌的90%[1],HCC早期臨床癥狀不明顯,隱匿性較高,多數患者就診時病情已至晚期,失去最佳根治手術時機。近年來肝動脈化療栓塞(TACE)已成為無法進行手術的5～10cm及10cm以上的中晚期肝癌推薦的標準治療方案,但術后患者易發生肝實質損傷、血管內皮生長因子(VEGF)水平升高,且超過10cm以上的大肝癌易殘留癌灶[2]。多項研究證實[3-4]TACE聯合微波消融(MWA)治療大肝癌可降低栓塞劑用量,在不損傷肝功能的同時還能滅活腫瘤,同時還可減少TACE治療次數有效延長治療間隔。目前,TACE聯合MWA治療大肝癌及巨大肝癌得到了很多的研究和應用,但術后早期復發率仍較高,術后復發是影響患者生存率的主要因素。本研究通過回顧性分析探討TACE聯合MWA治療大肝癌影響早期復發的危險因素,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2020年1月首次治療的原發性大肝癌患者53例,其中男37例,女16例;年齡38～62歲,平均年齡(51.67±5.32)歲;腫瘤直徑3.51～10.29cm,平均腫瘤直徑(7.17±1.31)cm;肝功能分級(Child-Pugh)A級20例,B級33例。所有患者均符合《原發性肝癌診療規范(2018年版)》[5]中原發性肝癌診斷標準。術后根據復發時間將患者分為早期復發組(≤1年)19例和晚期復發組(>1年)34例。納入標準:(1)經病理確診為原發性肝癌且為首次治療者;(2)無MWA和TACE手術禁忌證;(3)無肝臟移植;(4)預計生存期>3個月;(5)術后隨訪資料完整。排除標準:(1)聯合治療后改行手術或放療者;(2)存在消化道出血史;(3)腎功能不全者;(4)肝外遠處存在轉移且侵犯肝部四周血管者;(5)既往確診其他惡性腫瘤者;(6)患有頑固性肝腹水。本研究通過我院醫學倫理委員會審核以及批準,且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 所有患者先接受TACE治療,術后1～2周再接受MWA治療,若1個月仍殘留病灶則再次接受MWA治療。TACE:行改良Seldinger技術,經皮股動脈穿刺,利用數字減影血管造影術(DSA)將5F造影管下完成肝動脈造影,選擇性插管至肝臟腫瘤的供血動脈,確定腫瘤位置、大小及數目,緩慢注入超液化碘油乳化劑5～20ml、吡喃阿霉素40mg、奧沙利鉑150mg,對瘤體實質以及瘤體的供血動脈進行栓塞。MWA:依照腫瘤病灶的位置及大小決定合適的體位,在超聲引導監測下進行定位,根據超聲顯示的腫瘤大小選用微波針型號和消融位點,采用多點疊加消融方式進行,消融范圍包括癌旁5cm組織,注意避開膽囊、大血管、胸腔、膽管等其他臟器,微波刀穿刺至靶點的位置后進行重復掃描確認是否到達需治療的位置,確定治療位置后并根據腫瘤病灶的位置選擇治療時間和治療功率。術后3～4周復查CT或MRI、肝功能、血常規等,根據治療效果決定是否重新行TACE或MWA治療。在治療前后對同時患有病毒性肝炎的患者給予標準性的抗病毒治療。

1.3 觀察指標 (1)觀察比較兩組患者一般臨床資料以及HBV狀態、Child-Pugh分級、術前是否合并靜脈癌栓(PVTT)、腫瘤直徑、有無肝硬化、AFP、轉移狀態 、腫瘤位置等。(2)所有患者于首次治療1個月進行復查,此后每3個月進行復查1次,復查包括CT或MRI、肝功能、甲胎蛋白(AFP)等,依照影像學結果對腫瘤的復發情況進行診斷。隨訪時間截點定義為患者發生新發腫瘤病灶或出現死亡事件。復發標準定義:影像學檢查出現新發占位性結節或AFP值升高至400μg/L以上,AFP值升高需排除是否因非原發性肝癌導致。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件處理數據,計數資料以n(%)表示,行χ2檢驗,多因素分析應用COX回歸,以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料對比 兩組腫瘤直徑、腫瘤位置、轉移狀態、術前AFP水平、 術前合并PVTT比較差異具有統計學意義(P<0.05),兩組年齡、性別、HBV陽性、Child-Pugh分級、肝硬化比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[n(%)]

2.2 影響早期復發的多因素分析 多因素分析結果顯示,腫瘤位置、腫瘤直徑、術前合并PVTT 、AFP是影響肝癌患者早期復發的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 影響早期復發的多因素分析

3 討論

大肝癌5～10cm及超過10cm具有分化程度高,肝功能儲備差、病灶體積大、肝臟硬度高等因素,因此,能進行手術切除治療的患者僅約20%[6]。目前針對無法手術的肝癌推薦以介入為主的多種聯合治療方案,TACE聯合MWA治療大肝癌具有較好的臨床療效,效果優于單一應用。TACE通過注入高濃度的化療藥物,阻止腫瘤細胞血液供應,使腫瘤細胞缺血、壞死,發生凋亡[7];MWA是通過微波熱效應原理在影像設備的監視及引導下對腫瘤病灶進行局部消殺,進而使腫瘤組織發生壞死達到消除腫瘤的作用,對于直徑<3cm的病灶可達到與外科切除術媲美的效果[8]。TACE序貫MWA可有效對病灶供血血管的血流產生熱沉積效應,同時又提高了腫瘤對化療藥物的敏感性,提升治療效果。單獨行TACE與單獨行MWA治療大肝癌,腫瘤體積縮小率分別為32%和33.3%,而聯合治療腫瘤體積縮小可達到87.5%。

原發性大肝癌術后早期復發和晚期復發的機制不同,一般認為早期復發危險因素多與腫瘤位置、直徑、AFP、合并門靜癌栓等相關[9]。本文結果顯示,術前合并PVTT、腫瘤直徑、腫瘤位置、AFP是影響TACT聯合MWA治療肝癌患者術后早期復發的獨立影響因素(P<0.05)。分析原因:腫瘤直徑、術前合并PVTT:腫瘤病灶>5cm使周圍組織間質壓力增大,引起腫瘤毛細血管壓閉,加速破壞包膜,使包膜不完整,導致微血管侵犯,增加門靜脈浸潤率。門靜脈壁上的腫瘤細胞會使血流速度減慢,導致門靜脈壓力升高,從而使肝功能受損,腫瘤直徑越大門脈癌栓發生率越高。而癌栓形成會增加肝轉移發生率,導致治療效果不佳,最終引起術后復發。腫瘤位置:大肝癌多數鄰近大血管、膽管或膈肌、膽囊等組織,腫瘤位置越鄰近大血管越容易增加血管腫瘤細胞浸潤率,而血管浸潤可導致腫瘤的轉移與復發。AFP是肝癌診斷最敏感的腫瘤標記物,與腫瘤惡性程度呈正相關,AFP水平越高表明腫瘤增殖與侵襲程度越高。既往研究證實治療后AFP水平降低至正常范圍的患者擁有較好的預后,反之,AFP水平越高則預后較差,術后越容易復發。

綜上所述,腫瘤直徑、腫瘤位置、術前合并PVTT、AFP是影響TACE 聯合MWA治療大肝癌及超大肝癌術后復發的獨立危險因素,臨床中對于伴有此類危險因素的患者應給予早期的干預治療,以改善患者預后。此外,本研究僅為單中心且樣本量較小,可能導致選擇偏倚,有關結論還需再進行多中心大樣本研究確認。