護士對老年衰弱管理的知信行研究進展

黃 峰,邱如琴,陳雨薇,何婷婷,魏 婷,游雅芬,丁 梅

全國人口普查數據顯示,我國65歲及以上人口占比達13.5%,人口老齡化程度已高于世界平均水平[1]。隨著老齡化社會的不斷進展,衰弱(frailty)逐漸成為老年醫學的研究熱點,它是由于年齡相關的機體儲備能力和功能下降導致應對日常或急性壓力能力下降的一種非特異性狀態[2]。衰弱與老年人的多種不良健康結局密切相關,可使老年人跌倒、失能、住院、死亡等不良健康結局的發生風險增加[3],同時增加老年人對長期照護的需求,給家庭、社會帶來沉重的醫療負擔。數據顯示,全球60歲及以上人群衰弱發生率為4.9%～69.2%[4],在我國,社區、醫院、養老機構60歲及以上人群衰弱檢出率分別為12.8%、22.6%、44.3%[5]。因此,早期識別衰弱并采取積極有效的干預措施對推進健康老齡化意義重大。

護士作為老年衰弱評估及管理的主要專業群體之一[6],其對老年衰弱管理的知信行水平可在一定程度上影響老年衰弱管理的效果,提高護士對衰弱管理相關知識的認知水平是繼續教育的重要內容。通過檢索相關文獻,暫未發現有國內學者就護士對老年衰弱管理的知信行現狀進行概述總結。鑒于此,本文就國內外護士對老年衰弱管理的知信行現狀及其影響因素進行綜述,并提出針對性建議,旨在為老年人衰弱管理的護理實踐方案的構建提供參考依據。

1 護士對老年衰弱管理的知信行現狀

1.1 護士對老年衰弱管理的相關知識掌握不全面

“衰弱”這一概念由國外學者提出,但當前國內外護士對衰弱相關知識的認知情況并不理想,主要表現在對衰弱的概念、衰弱評估工具及衰弱篩查時機的選擇、早期干預措施等方面認知不全面。Britton[7]對社區護士的質性研究發現,護士對衰弱的概念、衰弱評估工具的認知存在一定的盲區。蘇格蘭學者對當地社區護士的訪談結果發現,護士基于工作經驗及直覺簡單地將衰弱等同于脆弱、功能喪失或各種復雜疾病的綜合[8]。Gobbens等[9]對荷蘭251名護士的問卷調查結果顯示,護士對于衰弱的認知多局限于軀體衰弱方面,并常把衰弱與殘疾兩者的概念相混淆,對心理、社會兩個方面的認知較少,與國外學者Coker等[10-15]的研究結論一致。Wang等[16-17]通過對養老中心護士的質性訪談發現,護士對衰弱的理解不充分,多停留在軀體認知方面。在我國,多項針對臨床護士的調查研究表明,護士對衰弱相關知識的知曉率較低,護士對衰弱基本知識回答的正確率普遍較低[18-21]。王斗等[22]對社區醫護人員進行深入訪談發現,超過一半的醫護人員對衰弱的概念理解較為全面,但對此概念接觸較少,且仍存在一些誤區,常將衰弱與衰老、神經衰弱混為一談。晉聰聰[23]對15名醫護人員的質性訪談結果顯示,醫護人員對于衰弱篩查工具的選擇及篩查的恰當時機缺乏認知,衰弱管理經驗欠缺。張維益[24]就營養干預改善老年人衰弱狀況的循證研究發現,醫護人員對衰弱老年人早期營養干預的相關知識認知不足,不了解營養評估的方法及營養干預對老年衰弱病人的臨床意義。這可能與護士對老年衰弱的關注度低、衰弱專業知識培訓機會較少、相關護理知識掌握不全面及護士繼續教育中新概念、新技術的傳播欠缺有關。此外,左玉丹等[25]對基層醫護人員的調查研究顯示,護士對老年衰弱相關知識的掌握情況不理想,可能與不同等級醫療機構間學習交流較少、學習資源及相關培訓欠缺有關。李曉乾等[26]對432名護生的問卷調查發現,護生的老年衰弱知識得分偏低,可能與衰弱作為新內容尚未引入教材,教師在課程中對此概念提及較少有關。由此可見,雖然近年來國內外對老年衰弱管理的重視度有所提高,但護士對于衰弱的認知仍然處于較低水平。

1.2 護士對老年衰弱管理的態度較為積極

國內外護士對老年衰弱管理的態度總體而言較為積極。首先,大部分護士都意識到護士在衰弱管理中的重要角色,肯定衰弱評估及衰弱管理對老年人不良健康結局的重要作用。Gobbens等[9]的研究顯示,護士意識到衰弱是可逆的,護士及病人本身在預防衰弱進展的過程中都扮演著至關重要的角色。荷蘭學者的一項質性研究表明,護士肯定衰弱評估工具在老年人護理實踐中的重要作用[27]。且從護士視角出發,早期識別、多維度評估老年人衰弱狀態并采取有效的措施進行干預是極其重要的[28]。國內學者王斗等[22,25,29]的研究發現,盡管在當前的環境下開展老年衰弱管理具有不少阻礙因素,但基層及社區醫護人員均肯定老年衰弱管理的重要性。紀冬梅等[18,23]的研究表明,醫護人員有較強的衰弱管理參與意愿,他們認為早期干預對衰弱病人的不良結局有重要影響,且對于非衰弱病人,早期預防及管理更易使其身體恢復到健康狀態,且能減少院內不良事件的發生。軒慧杰等[21]對596名二級甲等及以上醫院老年相關科室護士的研究發現,87%的護士認為應當對老年病人進行衰弱知識的健康宣教,這與吳利[30]的研究結果一致。其次,護士對衰弱相關知識的學習表現出強烈的興趣。Leblanc等[31]對急診科護士的調查明確了護士對于衰弱專業基礎知識學習的渴望。Avgerinou等[13]通過調查發現,護士傾向于面對面小組式學習,且更希望學習實用性的臨床知識,強調注重臨床技能的培訓而非單純理論學習。由此可見,護士對老年衰弱管理的積極態度及學習熱情為日后老年衰弱管理的護理實踐提供了良好的主觀條件。

1.3 護士對老年衰弱管理的臨床落實存在阻礙,有待進一步推進

盡管護士肯定衰弱管理在老年衰弱病人中的重要作用,但相關護理實踐內容,包括老年衰弱的篩查、衰弱的早期干預并沒有較好地落實在臨床實際工作中。國外研究發現,護士對衰弱篩查工具的認知及使用情況還是欠缺的,并沒有很好地將正式的衰弱評估工具運用于老年人中[12,32]。胡凱燕[33]的研究顯示,僅有11.6%的護士會對高血壓衰弱病人進行衰弱評估。內分泌科護士的糖尿病合并衰弱病人管理相關行為合格率不足60%[20],護士的衰弱管理相關行為有待規范。軒慧杰等[21]的研究結果顯示,老年相關科室護士對衰弱管理的護理行為水平較低,且護士對于主動進行衰弱管理的意識較差。多項研究表明,老年衰弱管理的護理實踐存在諸多阻礙因素[7,13]。Britton[7]的研究發現,阻礙護士對老年病人進行衰弱評估的因素有護理人力資源緊缺、工作繁忙、缺乏廣泛的臨床指導、評估工具復雜。Avgerinou等[13]的研究發現,過多地強調治療及處方、多學科團隊合作困難、老年人對衰弱相關知識認知不足、老年人不承認衰弱等會在很大程度上影響衰弱管理的落實。另外,通過Nienke等[34]的研究可知,病人就診時間短、財政補貼不足也是老年衰弱管理難以落實的重要影響因素。新加坡的一項質性研究表明,醫患溝通困難、病人對衰弱概念不理解、對衰弱相關狀態評估的內容不配合也可能影響老年衰弱管理的落實[15]。我國學者王斗等[22]的研究指出,老年人對衰弱的認知不足、領導者對衰弱管理的態度、缺乏衰弱管理方案的指導、人力資源不足也將在很大程度上阻礙社區老年衰弱管理實踐的進行。由此可見,護士對老年衰弱管理的臨床落實現狀不佳,有待進一步落實與規范,需要醫院領導者、病人、醫護人員的共同努力,三者缺一不可。

2 護士對老年衰弱管理知信行的影響因素

國內外研究顯示,護士對老年衰弱管理的知信行現狀受到多種因素影響,主要包括以下幾個方面:年齡、工作年限、職稱、是否具有老年人照護經驗、是否接受過老年衰弱管理相關知識培訓、科室人力資源配置情況等。

2.1 年齡、工作年限、職稱

郝志娜[19]的研究發現,30～40歲的臨床護士對老年衰弱的評估知識掌握程度較其他年齡段護士更好,可能原因在于該年齡段的護士通常為科室的骨干力量,臨床經驗較為豐富且具備一定的學習能力,對新概念、新技術的理解較為容易,與趙黎[20]的研究結論一致。高級職稱護士大多主要從事護理教學、護理管理及護理科研工作,有較多的機會接觸專科領域前沿知識,因此其對老年衰弱管理的認知水平較初級、中級職稱的護士更高。

2.2 是否具有老年人照護經驗

郝志娜[19]通過調查發現,具有照顧老年人經驗的護士對老年衰弱管理的知信行得分均高于經驗不足者,提示老年人照護經驗有助于提高護士對老年衰弱管理的知信行水平。可能原因在于,在照護自家老年人的過程中,護士會較多地帶入自身情感,對老年護理工作更為細致,較易接觸到并識別出老年人的異常狀態,出于更好地照顧老年人的目的,護士會主動地學習更多老年護理相關知識。

2.3 是否接受過老年衰弱管理相關知識培訓

積極的護理行為建立在良好的認知基礎上,參加老年衰弱管理培訓班和通過網絡信息化自學衰弱相關知識是提升護士對老年衰弱管理相關知識認知水平的重要途徑。研究表明,參加過老年綜合征知識培訓[19]或取得了糖尿病專科護士證書[20]的護士,其老年衰弱管理相關行為得分高于非糖尿病專科護士或未參加過相關培訓的護士。國外學者Piau等[35]的研究也表明,接受過老年衰弱管理專項培訓的醫護人員在老年衰弱篩查與管理能力上有顯著提升,可以更好地為病人服務。因此,開展老年衰弱管理專項知識培訓,幫助護士儲備充足的老年衰弱管理知識至關重要。

2.4 科室人力資源配置情況

護士是衛生人力資源的重要組成部分,但當前醫療環境下,護士人力資源緊張且護士隊伍呈現明顯年輕化趨勢[36]。研究發現,護士人力資源不足、工作任務繁重往往會影響其對衰弱相關知識的學習[7]。而低年資護士臨床經驗不足,臨床護理工作的重點多在于疾病常規護理工作,這將在很大程度上影響其對老年衰弱管理相關知識的學習。因此,合理配置護理人力資源對提升護士老年衰弱管理相關知識水平具有重要影響。

3 改善護士老年衰弱管理知信行現狀的對策

3.1 強化老年衰弱管理專項知識培訓

我國老年衰弱相關研究尚處于起步階段,護士對老年衰弱管理的知識儲備不充分,在臨床實踐過程中缺乏可靠的理論指導。研究顯示,對衰弱相關知識的集中教學可促進衰弱評估工具在臨床中的應用,有利于老年衰弱管理臨床實踐的落實[31]。謝霖等[37]對重癥監護室(ICU)護士進行ICU獲得性衰弱的培訓,發現規范有序的培訓提高了ICU護士對ICU獲得性衰弱的知信行水平,充分展現了規范化培訓對于提高護士認知水平的重要性。因此,護理管理者應重視對護士的繼續教育,選擇護士易于接受的培訓方式進行培訓;同時通過定期考核及反饋,及時發現新問題并改進,強化老年衰弱管理專項培訓力度,提升護士繼續教育培訓質量。同時,護理教育者也應重視對在校護生的老年衰弱管理知識教育,將衰弱相關知識引入教材,使得護生在校階段即可對衰弱相關知識進行系統學習,為今后老年衰弱管理的護理實踐奠定堅實的基礎。總而言之,護士對老年衰弱管理知識的認知水平與規范的培訓學習密切相關。

3.2 合理配備科室人力資源

隨著老齡化社會的不斷進展,護理人力資源緊張的問題日益凸顯。合理配置護理人力資源可有效緩解護士工作壓力,關系到優質護理服務質量的高低[38]。實施護理崗位動態配合,合理配備不同年資護士,實現資源最大化,可有效減輕護士工作負擔,使其擁有更多自主支配時間去探索新知識、新技術,并將所學專業知識應用于臨床實踐中,學用結合,融會貫通,從而促進護士對老年衰弱管理知識的理解,最終提高護士對老年衰弱管理的知信行水平。

3.3 加強多學科交流與合作

Uchmanowicz等[39]的研究發現,老年衰弱綜合征是多學科團隊面臨的重大挑戰,多學科醫務人員加強交流與合作是更好滿足老年衰弱人群需求的重要條件。護士與老年人接觸頻繁,在老年衰弱管理中的地位不容忽視。因此,臨床醫生、護士、營養師、康復治療師等不同學科的醫務工作者之間要加強聯系,針對老年人衰弱評估、診斷、預防及干預等制定個體化的綜合管理措施,提升老年衰弱管理質量,推進健康老齡化。

3.4 協助老年人提高對衰弱的認知,強化其健康管理信念

健康宣教是護士臨床工作的重要組成部分,老年人及其家屬對老年衰弱的認知水平可在很大程度上影響其就診意愿和配合程度,進而影響老年衰弱管理在臨床實踐中的落實。Maxwell等[40]的研究指出,良好的護患溝通有利于提高老年人對衰弱的認知。因此,護士應在日常護理實踐中加強護患溝通,及時了解老年人身體、心理、社會情況的動態變化,選擇合適的時機通過醫患座談會、社區科普等多種活動形式為老年人提供衰弱管理的相關知識宣教,強化老年人健康管理信念。

4 小結

綜上所述,護士對老年衰弱管理知識的認知總體處于較低水平,且臨床老年衰弱管理多來源于工作經驗及直覺,老年衰弱管理相關知識的培訓開展較少,衰弱評估、管理在臨床實踐中的落實仍存在較多阻礙,但護士肯定老年衰弱管理在老年護理中的重要作用,充分意識到護士在老年衰弱管理中不可或缺的角色地位,表現出對老年衰弱管理知識學習的渴望。現有研究多通過質性研究調查護士對老年衰弱管理的知信行現狀,未來的研究應對護士進行深入訪談,以了解護士對老年衰弱管理相關知識的學習需求。隨著我國人口老齡化不斷進展,部分老年人常居住在養老機構,養老機構護士工作環境、獲取的學習資源等較臨床護士有所不同,關于我國養老機構護士對老年衰弱管理的知信行現狀研究仍較為少見,今后可針對養老機構護士老年衰弱管理的知信行水平及學習需求進行調查,為今后老年相關科室護士的老年衰弱管理培訓體系的構建提供理論依據。