老年急性缺血性腦卒中合并微出血病人溶栓后早期神經功能重度損傷的危險因素

張建東 王會兵 藺素英 馬曉鵬 李秋霞

急性缺血性腦卒中(AIS)好發于老年人群,其發生與血流動力學異常、血管阻塞或閉塞等關系密切[1];腦微出血被認為是AIS病人常見并發癥之一,目前研究認為這一現象主要因顱內血管損傷造成,且存在較高出血轉化發生風險[2]。有學者報道,AIS合并腦微出血病人更易出現嚴重神經功能損傷,臨床預后較差[3]。NIHSS量表是評估卒中病人神經功能損傷的主要方法之一,但在進行量表評估時病人往往已出現神經功能損傷,無法用量表對神經功能損傷及病情惡化進行早期預測[4]。有報道提示,腦電圖能夠用于神經功能嚴重損傷甚至意識障礙,但其在老年AIS合并微出血病人中應用報道相對較少[5]。本研究探討老年AIS合并微出血病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生的危險因素,并進一步分析相關因素的預測價值,旨在為后續個體化防治方案制定及預后評估提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2022年6月于我院診治的老年AIS合并微出血病人共354例,其中男204例,女150例,年齡63～76歲,平均(68.81±7.50)歲,有98例出現早期神經功能損傷。納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》AIS診斷標準[6];(2)經MRI檢查證實存在腦微出血灶;(3)首次發病;(4)符合人類重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療指征并順利完成治療;(5)年齡≥60歲;(6)臨床資料完整。排除標準:(1)顱腦腫瘤;(2)顱內血管畸形;(3)重要臟器功能異常;(4)合并惡性腫瘤;(5)長期應用抗凝藥物;(6)合并癲癇。

1.2 方法

1.2.1 資料收集:登錄醫院電子病歷系統收集病人性別、年齡、身高、體質量、發病至溶栓治療時間、TOAST分型、合并基礎疾病、基線血壓、基線和溶栓后2 h NIHSS評分、實驗室檢查及腦電圖檢查資料等。

1.2.2 早期神經功能損傷評估:神經功能損傷評估依據NIHSS量表評分,量表內容包括意識、凝視、視野、面癱、感覺、語言、忽視、共濟失調、構音障礙及上下肢運動共11項,分值0～42分,分值越高提示神經功能損傷越嚴重[8]。根據溶栓后2 h神經功能損傷嚴重程度分為輕中度組(68例)和重度組(30例),判定標準:NIHSS評分>16分為重度損傷,NIHSS評分5～15分為中度損傷,NIHSS評分<5分為輕度損傷[7]。

1.2.3 實驗室指標檢測:入院后抽取病人肘部靜脈血4～5 mL,4000 r/min離心10 min,取上清后待檢;全部實驗室指標檢測均由我院檢驗科完成,采用羅氏Cobas C3500型全自動生化分析儀。

1.2.4 腦電圖檢查:采用日本光電1200C腦電圖儀,參照國際電極安放標準(10/20)放置電極,組成頭皮電極與耳電極,接地電極選擇Fpz點,各導聯電阻應在2 kΩ以內,采樣頻率設置為128～2048 Hz,帶通范圍設置為0.5～70.0 Hz,動態連續記錄24 h。腦電圖反應性陽性判定標準:給予聲音或疼痛刺激時,腦電圖波幅/頻率出現波動,且具有確定性和可重復性的特點;睡眠波陽性判定標準:腦電圖監測期間檢出K綜合波、睡眠紡錘波等[9]。

2 結果

2.1 輕中度組和重度組臨床資料比較 2組基線NIHSS評分、中重度腦白質高信號比例、腦電圖反應性陽性比例及睡眠波陽性比例比較,差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 病人溶栓后早期神經功能重度損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析 以單因素比較中差異有統計學意義的指標為自變量,以是否發生早期神經功能重度損傷為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,中重度腦白質高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性均是病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生的獨立危險因素(OR=6.733、6.470、3.805,P<0.05),見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生的危險因素

2.3 溶栓后早期神經功能重度損傷發生風險預測效能分析 ROC曲線分析顯示,中重度腦白質高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性用于病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生風險的預測靈敏度分別為63.33%、73.33%、70.00%,特異度分別為79.41%、63.24%、58.82%。三者聯合預測效果最佳,AUC為0.832,靈敏度為73.33%,特異度為83.82%。見表3。

表3 溶栓后早期神經功能重度損傷發生風險預測臨床效能分析

3 討論

AIS發病后病人因大腦動脈突然狹窄或閉塞,導致顱內微小血管損傷及腦微出血出現[10];同時,此類病人神經功能損傷往往更為嚴重且呈進行性發展,而早期神經功能損傷特別是重度損傷人群整體預后更差[11]。對于AIS合并腦微出血病人,通過早期神經功能損傷程度評估指導后續治療方案是改善病人臨床預后的關鍵[12]。而目前老年AIS合并微出血病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生與哪些因素有關尚不明確,是否可通過相關危險因素預測發生風險亦存在爭議。

本研究顯示,中重度腦白質高信號是病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生的獨立危險因素。可能與以下因素有關:(1)腦白質高信號往往提示彌漫性腦灌注不足,可能刺激腦部癥狀進展;(2)腦白質高信號繼發腦部功能障礙能夠激活血管內凝血級聯反應,導致微血栓形成,進而加快癥狀進展[13]。

以往對于AIS合并腦微出血病人的病情評估除應用NIHSS量表外,主要依賴MRI檢查,盡管這一方式可準確觀察病灶位置及出血病變情況,但無法對腦神經活動及神經損傷程度進行評估,臨床應用明顯受限[14]。近年來生物電技術不斷發展成熟,而腦電圖檢查也被大量用于卒中輔助檢查。腦電圖檢查能夠充分采集腦電波頻率及波形并評估大腦功能,其中腦電圖反應性是反映腦功能的常用指標之一,可用于大腦對外界刺激有無反應及大腦功能運行情況的評估;如病人對外界刺激無睜眼及反射運動則往往提示神經功能嚴重損傷甚至意識障礙[15-16]。本研究結果顯示,腦電圖反應性陰性與病人溶栓后早期神經功能重度損傷發生獨立相關,進一步支持以上觀點。除腦電圖反應性外,本研究還提示腦電圖睡眠波陰性的老年AIS合并微出血病人溶栓后發生早期神經功能重度損傷風險更高。睡眠波被認為與大腦網狀激活系統功能完整性關系密切,睡眠波陽性病人往往存在睡眠覺醒周期,可促進意識及神經功能恢復,發揮早期神經功能保護作用[17-18],而這可能是此類人群早期神經功能重度損傷發生風險較低的潛在原因。

ROC曲線分析結果顯示單項指標對于病人神經功能損傷的預測具有一定的功效,但是作為單項指標,其預測的效能明顯低于將3項指標聯合的預測概率。這也提示在現實工作中,需要綜合考慮多個指標,全面地衡量病人的情況,才有利于對病人治療后的神經功能損傷情況做出更為精準的推斷。

綜上所述,老年AIS合并微出血病人如存在中重度腦白質高信號、腦電圖反應性陰性及睡眠波陰性,在溶栓后更易發生早期神經功能重度損傷;以上三種指標聯合具有更佳的早期神經功能重度損傷風險預測效能。