老年病人俯臥位通氣壓力性損傷的防范策略

石磊 吳妮慧

俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)是指病人在俯臥位下進行機械通氣,具有促進肺泡復張、改善通氣血流比及提高氧和指數的作用,是一種肺保護性通氣策略,常被應用于中、重度急性呼吸窘迫綜合征病人[1]。2021年急性呼吸窘迫綜合征臨床實踐指南指出,PPV每天治療的時間應不少于12 h[2]。研究表明,隨著PPV持續時間的延長,相關并發癥也逐漸增多,其中壓力性損傷是最常見的并發癥[3]。一項多中心隨機對照研究顯示,壓力性損傷在PPV病人中的發生率為56.9%[4]。長時間的俯臥位可增加局部皮膚的壓力及摩擦力,導致受壓部位發生壓力性損傷的風險上升[5]。老年PPV病人由于皮膚薄、彈性差等原因,發生壓力性損傷的風險更大[6]。老年病人一旦發生壓力性損傷,不僅增加生理和心理上的痛苦,還易引起繼發感染,延長住院時間,嚴重者可影響PPV的治療。目前,隨著PPV在臨床上的廣泛開展,壓力性損傷逐漸受到醫護人員的關注。本研究圍繞老年病人PPV壓力性損傷的發生風險、特征及防范策略進行綜述,以期為臨床護理實踐提供參考依據。

1 老年PPV病人壓力性損傷的發生風險

老年PPV病人壓力性損傷的發生率高于非PPV病人。Meta分析顯示,PPV病人發生壓力性損傷的風險是非PPV病人的1.22倍[7],是仰臥位通氣病人的1.23倍[8]。一項調查366例病人的系統評價顯示,與仰臥位壓力性損傷相比,俯臥位壓力性損傷的發生率高出了37%[9]。體位的持續時間是機械通氣病人發生壓力性損傷的危險因素,由于PPV治療的持續時間較仰臥位通氣更久,致使皮膚受壓的持續時間延長,導致發生壓力性損傷的風險更高[10]。另外,皮膚保護是預防和減少壓力性損傷的關鍵措施,老年PPV病人多為重癥,身體耐受較差,皮膚易出現水腫、感染等情況;同時在進行PPV時,更換體位較為困難,導致更換體位的頻率減少,皮膚壓迫的時間越長,壓力性損傷的發生風險越高。

2 老年病人PPV壓力性損傷的特征

與傳統的壓力性損傷不同,PPV病人壓力性損傷的發生與發展速度更快,多見于ICU,其好發于面部、胸部、膝蓋及足背處,其中面部和前胸最常見,以Ⅰ期和Ⅱ期為主,其發生率隨著PPV持續時間的延長而上升,當PPV時間長達16 h時,29%的壓力性損傷發生在面部,18%在前胸[4];PPV時間長達24 h時,壓力性損傷60%發生在面部[11];PPV時間長達48 h時,壓力性損傷47%發生在面部,29%發生在前胸[12]。一項Meta分析顯示,面部壓力性損傷的發生部位依次為鼻梁、鼻翼、前額及臉頰,鼻梁作為面部皮下組織最薄的區域,承受著呼吸面罩70 mmHg的垂直力和>30 mmHg的剪切力,佩戴數小時即可造成鼻梁部位組織損傷,分析還顯示,發生面部壓力性損傷的病人中,男性高于女性,中國低于其他國家。老年PPV病人壓力性損傷的發病因素包括設備因素、病人因素及護理因素等,任一因素均可導致壓力性損傷的發生。因此,臨床工作中,醫務人員應針對PPV病人壓力性損傷的特征,及時采取正確的防護措施,以預防壓力性損傷的發生。

3 老年PPV病人壓力性損傷的防范策略

3.1 風險評估 系統評估病人的風險要素和危險因素是早期識別壓力性損傷高危人群的關鍵,也是預防壓力性損傷的前提,更是采取預防策略的重要依據。壓力性損傷的風險要素包括壓力性損傷史、組織缺氧、水腫、皮膚潮濕/干燥、發熱及年齡等;危險因素包括PPV的持續時間、體位變換的時間或頻率及住院時間等。建議醫務人員在實施PPV前對病人進行上述評估,可降低壓力性損傷的風險。

3.2 無創通氣面罩的選擇、佩戴及固定 無創通氣面罩是導致面部壓力性損傷的直接因素,對于PPV病人而言,面罩的選擇、佩戴及固定對預防壓力性損傷至關重要。器械相關壓力性損傷的國際共識建議,選擇材質柔軟、形狀和大小合適、并對皮膚壓力相對較小的透明面罩[13]。機械通氣前,臨床醫護人員應按照說明書及病人自身情況正確佩戴面罩,并妥善固定,避免移位,面罩與皮膚間宜容納2指,若面罩系帶失去彈性,應及時更換,不宜打結,以減少面罩對皮膚的剪切力和壓力[14]。

3.3 皮膚評估與保護 皮膚評估與保護是早期發現及預防壓力性損傷的關鍵。由于壓力性損傷的發展速度較快,評估和預防性保護可早期阻斷壓力性損傷的發生。臨床醫護人員應在PPV前、交班時及翻身后評估高風險部位皮膚的受壓情況,觀察皮膚有無潮濕、發紅或破損,評估頻率為每天至少2次,每班至少1次,對于長時間PPV的病人應每4 h評估1次,評估皮膚時在不影響治療的前提下,盡量移開醫療器械,并徹底檢查與醫療器械接觸部位的皮膚情況[15]。醫療器械下的皮膚應保持清潔及適度濕潤。同時在鼻梁、臉頰、下巴、前胸、膝關節及足背等處預防性使用美皮康敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等,以保護皮膚[16]。

3.4 壓力管理 壓力是引發PPV病人壓力性損傷最重要的因素,使用支撐面、體位變化及調整醫療器械位置可減輕局部皮膚的壓力。PPV期間應選擇聚氨酯凝膠墊、海綿軟頭枕及水枕等支撐面,避免使用馬蹄形枕或“O”形枕。同時采用間歇性側臥的俯臥位體式,即20°～30°左側或右側臥位,以避免皮膚受壓過大。每2 h翻身及更換頭部方向1次,以緩解局部壓力。盡可能常規旋轉或重新定位面罩的位置,可在病人耐受的情況下短暫移除醫療器械10 min。壓力管理是預防壓力性損傷的重中之重,臨床上應根據病人情況采取個性化的減壓措施。

3.5 營養管理 營養不良是發生壓力性損傷的獨立危險因素,對PPV病人進行營養篩查、評估及支持可預防壓力性損傷。老年PPV病人由于年齡大、腸內/腸外營養支持及病情重等原因,易存在營養不良的風險或發生營養不良。2019年國際臨床實踐指南指出,有壓力性損傷風險的病人應進行營養篩查及全面的營養評估,針對有營養不良風險或營養不良的老年病人制定個性化的包含高熱量[30～35 g/(kg·d)]、高蛋白[1.25～1.5 cal/(kg·d)]、氨基酸、液體、維生素及其他人體所需礦物質的營養護理計劃[17],并將營養評估貫穿整個護理過程。蛋白質及氨基酸等物質能提供皮膚所需的養分,營養充足能降低皮膚受損的風險。

3.6 醫護人員培訓 醫護人員是臨床工作的執行者,提高執行者對相關知識的掌握程度,有利于預防PPV病人壓力性損傷的發生。Fu等[18]調查顯示,護理人員在PPV病人壓力性損傷方面的知識水平較低,對PPV病人壓力性損傷了解不足是知識水平較低的主要原因,尤其在概念和分期、皮膚評估、設備的固定及預防性敷料的選擇和使用時間方面的知識缺乏明顯。護理管理者應結合本醫院護理人員的知識水平進行系統化的培訓,如定期組織PPV致壓力性損傷方面的課程學習班、學術研討會或講座等,并根據最新發布的指南或臨床實踐制定出適應本科室的操作及防范策略流程。此外,還應積極培養傷口專科護士,以提供更專業的規范化護理。

3.7 多學科合作 多學科合作可通過匯集各學科力量,共享專業信息,為病人提供醫療和護理決策。PPV病人的醫療和護理決策需由醫師、護理人員、呼吸治療師、物理治療師及營養師組成的團隊合作完成[19]。多學科團隊是對PPV病人皮膚、營養、設備及體位等進行多方位系統化地評估和監督,從而預防PPV病人壓力性損傷的發生。研究表明,多學科團隊合作模式下的持續質量改進能降低PPV所致壓力性損傷的發生,提高護理質量[20]。臨床科室應盡快構建PPV病人的多學科團隊,以更全面地發現和解決病人的臨床問題。

4 小結

PPV病人的壓力性損傷在發生部位、發生速度及發生因素方面均有別于傳統的壓力性損傷。對臨床醫務人員而言,在預防其發生方面面臨著更大的挑戰。盡管國外針對預防PPV所致壓力性損傷的證據和指南日漸增多,但在國內臨床實踐中的實施并不理想,PPV病人的壓力性損傷仍是醫院管理的重點。此外,PPV病人壓力性損傷的防控是一個繁雜的問題,醫療機構的條件、易感人群、設備、科室人員的配備及對PPV病人壓力性損傷認識的不同均是影響PPV所致壓力性損傷防范策略實施效果的重要因素。因此,未來需通過更多循證研究以探索出符合我國國情的本土化防范策略,使更多病人獲益。