阿芬太尼在老年女性病人全麻手術中的應用

雷黎明 錢青青 王朝輝 馮善武 馬

隨著人口老齡化的逐步加劇,老年病人的全麻手術比例也在大幅增加。老年病人常伴發基礎疾病,心血管儲備功能較差,麻醉誘導時易出現生命體征劇烈波動,增加老年病人圍術期并發癥風險。阿芬太尼是一種國內近期才成功研制和上市的阿片類藥物,主要作用于μ阿片受體,具有起效快、作用時間短、不良反應小等特點。有研究顯示,阿芬太尼可減輕心肌缺血再灌注損傷,改善病人圍手術期心肌缺血和心律失常,在穩定血流動力學和減輕手術應激反應方面效果與舒芬太尼相當,不良反應少且更輕[1-2]。但其在老年女性病人喉罩全麻誘導中應用的報道較少。本研究擬比較阿芬太尼與舒芬太尼在全麻手術中的應用,探討阿芬太尼對老年女性病人圍術期的影響,為其在臨床麻醉中的應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2022年1～6月擇期行陰式手術的老年女性病人100例,年齡65～75歲,平均(68.7±5.9)歲,病人或其授權委托人知情同意,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。納入標準:(1)擇期行喉罩全麻下陰式手術的女性病人,美國麻醉醫師協會(ASA) 分級為Ⅰ～Ⅱ級;(2)既往無慢性疼痛及精神疾病服藥史。排除標準:(1)高血壓控制不良者;(2)合并心動過緩或心律失常者;(3)婦科惡性腫瘤手術;(4)預計手術時間≥ 3 h;(5)合并肺通氣功能障礙、COPD者;(6)BMI≥30;(7)對本研究中所用全麻藥物過敏者。采用隨機數表法將病人分為舒芬太尼組(SF組)和阿芬太尼組(AF組),每組50例。本研究經南京醫科大學附屬婦產醫院倫理委員會批準(倫理號:2022KY-095)。

1.2 麻醉方法 所有病人術前常規8 h禁食,4 h禁飲。入室后開放上肢靜脈通路,給予乳酸鈉林格液輸注。連接多功能監護儀,持續監測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)和血壓。連接Angel-6000A腦電麻醉深度多參數監護儀(深圳市威浩康醫療器械有限公司)監測腦電意識深度指數(IOC1)和傷害敏感指數(IOC2)。SF組采用舒芬太尼麻醉誘導:依次靜注咪達唑侖0.06 mg/kg,舒芬太尼 0.3μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。AF組采用阿芬太尼麻醉誘導:依次靜注咪達唑侖0.06 mg/kg,阿芬太尼 15μg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg。

手術開始前2組均追加舒芬太尼 0.15μg/kg。術中麻醉維持:喉罩植入成功后,靜脈泵注丙泊酚2～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.05～0.25μg/(kg·min),維持IOC1和IOC2分別在40～60和30～50。術中依據情況適量追加順式阿曲庫銨。如病人術中出現血壓低于基礎值20%,靜脈注射血管活性藥物去甲腎上腺素50μg或麻黃堿5～10 mg;HR低于50次/min,靜脈注射阿托品0.5 mg。手術結束時停全麻維持藥物,拔除喉罩后送麻醉后監測治療室(PACU)。

1.3 觀察指標 記錄2組病人年齡、BMI、手術時間、出血量。分別記錄2組病人不同時點的SBP、DBP、HR,分別為基礎值(入院時、入室前和麻醉誘導前3次測量結果的平均值,T0),喉罩置入后1 min(T1),切皮時(T2)和手術開始后15 min(T3)。記錄2組病人阿芬太尼或舒芬太尼注射結束到IOC1、IOC2首次降到60和50 的時間,分別記錄為IOC1T和IOC2T。記錄2組病人拔管時間、出PACU時的VAS評分及蘇醒Steward評分(數值越高病人蘇醒質量越好)。記錄2組病人使用血管活性藥物和阿托品的比例,誘導時嗆咳及術后惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)的發生率。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組病人年齡、BMI、手術時間、出血量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組一般生命體征比較 2組病人T0、T1、T2時的SBP、DBP、HR比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。T3時,AF組HR[(62.3±18.7)次/min]明顯低于SF組[(78.4±21.1)次/min],差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 2組腦電麻醉深度及拔管期指標的比較 AF組IOC2T、拔管時間較SF組明顯縮短,蘇醒Steward評分高于SF組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人腦電麻醉深度及拔管期指標的比較

2.4 2組不良反應比較 AF組使用血管活性藥物和阿托品的病人分別為2例和1例,SF組分別為5例和7例,2組差異有統計學意義(P<0.05)。SF組發生嗆咳4例,惡心嘔吐2例,AF組均為0例,2組不良反應發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著社會的發展,老年女性盆底功能障礙性疾病需手術治療的病人越來越多,老年病人常伴發高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病,圍術期風險較高[3],且麻醉藥物代謝減慢,尤其是阿片類麻醉鎮痛藥,術后易出現蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐、認知功能障礙等并發癥。

老年病人由于心血管儲備功能較差,誘導時易出現循環波動,常需泵注一定劑量血管活性藥物以維持循環的穩定[4]。阿芬太尼具有起效快、作用時間短、不良反應小等特點,對心血管系統抑制輕,呼吸抑制持續時間短,單次注射后作用時間為10～15 min,適合單次使用[5]。本研究結果顯示:2組病人血流動力學表現無明顯差異,均獲得了較為穩定的血流動力學表現,提示阿芬太尼能夠抑制病人的插管應激反應。在手術過程中,舒芬太尼組病人HR明顯低于阿芬太尼組,且血管活性藥物及阿托品的使用率也較高,分析結果可能與阿芬太尼半衰期相對更短有關,對循環抑制輕[6],在提供充分鎮痛的同時不會造成誘導劑量和追加劑量藥效的疊加,對圍術期的影響更小,使得麻醉深度易于調節,可控性好,不良反應少。

由于老年病人特殊的病理生理特點,藥物代謝減慢,導致藥物蓄積,可引發術后惡心嘔吐、遲發性呼吸遺忘等,甚至導致拔管后低氧血癥[7]。本研究結果顯示,AF組中病人IOC2T明顯短于SF組,提示與舒芬太尼相比,阿芬太尼起效更快,能縮短麻醉誘導時間,快速完成喉罩置入。多項研究顯示,與舒芬太尼相比,靜脈注射阿芬太尼后血藥濃度下降速度更快,病人蘇醒時間與拔管時間更短[8-9]。在本研究中,AF組手術結束后病人自主呼吸恢復時間和蘇醒時間短于SF組,拔管時間較SF組明顯縮短且病人蘇醒Steward評分優于SF組,術后惡心嘔吐、嗆咳等并發癥也較少。阿片類藥物在激活μ受體的同時也激活肺迷走神經C纖維受體,使聲帶及支氣管收縮而產生嗆咳[10],但阿芬太尼屬于鹽酸鹽類藥物,目前尚未見鹽酸鹽對嗆咳影響的報道,常規劑量的阿芬太尼嗆咳發生率較少[11-12]。在本研究中,AF組未出現嗆咳,這可能跟藥物濃度低、推注速度較慢有關。在老年病人中應用可減少嗆咳導致的血流動力學劇烈波動,也是阿芬太尼的優勢所在。

綜上所述,阿芬太尼和舒芬太尼均可安全有效地用于老年女性病人的喉罩全麻誘導,阿芬太尼的全麻誘導血流動力學更加平穩,蘇醒質量好,不良反應少,值得在臨床中推廣。