改良衰弱指數預測機器人輔助下老年前列腺癌根治術后并發癥的臨床應用

艾英 楊亞男 孟麗華 呂建瑞

前列腺癌是一種男性常見的泌尿系腫瘤,隨著老齡化社會的加速,以及機器人手術的快速發展,越來越多的老年前列腺癌病人接受了機器人輔助下的前列腺癌根治術[1]。研究發現,術前對老年病人衰弱程度的評估對指導圍術期的管理,降低術后并發癥等具有重要意義[2]。改良衰弱指數(modified frailty index,mFI)根據病人11個臨床共病發生情況進行計算,分數越高代表病人生理儲備能力越弱。mFI通過量化病人的基礎病歷資料建造出單一的指數模型,可以反映病人的基本健康狀況。目前,mFI應用于骨科手術、心臟手術、普外科手術方面的研究較多,在泌尿系統手術的研究相對較少。本研究旨在探討mFI在預測機器人輔助下老年前列腺癌根治術后并發癥的臨床價值,為病人臨床管理和預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安交通大學第二附屬醫院在2019年6月至2022年10月施行擇期達芬奇機器人輔助下前列腺癌根治術的100例病人電子病歷系統資料。納入標準:病例資料完整;年齡≥65歲;BMI≤30;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅳ級;基礎疾病控制穩定。排除標準:隨訪資料不完整;嚴重癡呆或精神障礙無法完成交流評估的病人。

1.2 數據收集 收集病人的病例信息、化驗指標以及檢查結果,采用mFI量表評估病人術前的衰弱狀態,包含11個評估項目[3]。mFI=病人衰弱評分/病人評定項目的總數。參考既往的多項研究[4-6],根據mFI值將病人分為2組:mFI≥0.27為衰弱組,mFI<0.27為非衰弱組。由3名經驗豐富的臨床醫師確定術后并發癥,2名專業人員進行數據核對,保證數據的準確性。

1.3 一般情況和術后并發癥的比較 (1)比較2組病人年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、飲酒史、手術時間。(2)比較2組病人術后并發癥的發生情況。術后并發癥包括:①呼吸系統并發癥(肺炎、肺不張、呼吸衰竭等);②心血管系統并發癥(術后3 d內發生心肌梗死、心源性猝死等)、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、肺栓塞等;③泌尿系統并發癥(急性腎功能不全、泌尿系感染等);④消化系統并發癥(急性消化道出血、腹瀉等);⑤神經系統并發癥(術后3 d發生急性腦梗死,腦出血、術后譫妄等);⑥切口相關的并發癥(切口出血感染、脂肪液化等)。

2 結果

2.1 2組病人一般情況比較 本研究共納入符合標準的病人100例,其中衰弱組37例,非衰弱組63例。2組病人ASA分級、年齡差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人一般情況比較(n,%)

2.2 老年前列腺癌根治術后并發癥的影響因素

2.2.1 2組病人術后并發癥發生情況比較:衰弱組心血管系統、呼吸系統以及神經系統的并發癥發生率均高于非衰弱組,差異有統計學意義(均P<0.01),見表2。

2.2.2 術后并發癥多因素Logistic回歸分析:以術后各系統并發癥為自變量,是否合并衰弱為因變量,校正年齡、ASA分級、BMI后發現,衰弱是術后發生心血管、呼吸和神經系統并發癥的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3。

3 討論

衰弱是老年病人隨著年齡的增加,機體一系列生理功能隨之下降,導致機體的易損性增加,對抗應激的能力下降的一種老年綜合征。衰弱作為近年來研究的熱點,其在對老年病人的術前狀態以及手術麻醉風險的評估分層方面有重要意義。目前,衰弱的發病機制尚不完全清楚,相關研究指出,多系統的調節功能失調是它的主要病理生理特點,主要集中體現在下丘腦-垂體-腎上腺神經內分泌系統失調、慢性炎癥、免疫系統衰老、細胞衰老和能量代謝受損等方面[7-8]。mFI可以應用于老年病人手術前的任何時間段,根據變量評估項目計算出數值,劃定病人的衰弱分級指數。目前也有一些研究將mFI的11項評估項目整合為5個評估項目,也稱為mFI-5,應用于髖關節手術[2]、結直腸手術[9]、根治性膀胱切除術[10]等手術病人的衰弱風險評估。

本研究發現,衰弱病人平均年齡高于非衰弱組,與既往的研究一致。O’Caoimh 等[11]的研究發現,60歲以上的老年人衰弱發生率為24%;另有研究報道,住院老年病人的衰弱發生率甚至可達50%～80%[12]。本研究結果顯示,衰弱病人在術后心血管、呼吸以及神經系統方面的并發癥明顯高于非衰弱組。心血管系統并發癥主要表現為病人術后下肢DVT的發生率較高,可能原因是大多數衰弱病人術前通常合并心腦血管基礎疾病,長期口服抗凝藥物,加之圍術期需要暫時停用抗凝藥,以及手術刺激機體內外源性的凝血途徑激活和術后虛弱需長期臥床制動,下肢深靜脈血流瘀滯導致血栓的發生率較高。同時,神經系統方面的并發癥可能部分也與此原因相關。本研究中有2例病人在術后第2天出現了大面積的新發腦梗死,緊急進行了介入下取栓,2例病人均恢復良好,沒有遺留嚴重的神經系統功能障礙。神經系統的并發癥中術后譫妄的發生率在衰弱組中較高,可能的原因有兩點,首先衰弱組病人的平均年齡較非衰弱組的高,既往的研究中證實高齡是術后譫妄的一項獨立的危險因素[13-14]。其次,臨床上較多高齡衰弱病人本身合并有高血壓、腔隙性腦梗死、腦血管意外史,中樞神經系統功能退化,機體代償適應能力降低,經過長時間手術麻醉的刺激,大量機體促炎因子釋放,部分大腦功能性的神經元抑制,導致術后認知功能障礙的發生率較高[15]。本研究觀察發現,衰弱組發生術后呼吸系統并發癥風險是非衰弱組的5.8倍。Shen等[16]和周翠華等[17]指出,術前衰弱與術后肺炎風險增加有關,衰弱指數每增加0.01則術后肺炎風險增加1.07倍,老年病人術后肺部并發癥會延長住院時間和總死亡率。

本研究發現,衰弱組病人多合并有慢性系統疾病,通過采用mFI可將衰弱病人盡早識別出來,進行危險程度分層,盡可能有效地預估術后并發癥發生的風險。對于mFI高的病人可以在早期進行多學科的會診,將多系統的功能水平調理到可耐受麻醉手術的最佳狀態,比如對于術前糖尿病控制不穩定的病人,將其血糖控制在正常范圍;糾正低蛋白血癥;調整血壓控制水平;霧化吸入控制肺部炎癥感染,提高肺功能;通過各種舉措降低病人的衰弱程度,以減少術后并發癥的發生。以往的研究發現,衰弱病人術前營養不良,以及其他相關衰弱因素,很多是可以防治以及逆轉的,也對改善預后、縮短住院時間極為重要[4]。

本研究也存在一定的局限性,樣本數量較小,且屬于單中心的回顧性研究,同時沒有對術后并發癥的發生因素分系統地進一步分析,尚需要更大的樣本量研究來進一步驗證。

綜上所述,mFI可以作為預測機器人輔助下老年前列腺癌根治病人術前衰弱狀態的有效工具。mFI≥0.27分的病人術后發生多系統并發癥的風險相對增加。