C-反應蛋白/白蛋白比值聯合中性粒細胞/淋巴細胞比值對膀胱癌根治術老年病人并發術后認知功能障礙的預測價值

梁安施 謝彩葉

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是老年膀胱癌根治術病人術后常見的并發癥之一,明顯增加該類病人其他術后并發癥、住院時間、醫療費用以及死亡和進展為癡呆的風險[1-2]。術前評估POCD發生風險,及時給予個體化預防措施,對降低POCD發生率至關重要[3]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyteratio,NLR)是基于全血細胞計算得出的一種反映系統炎癥反應水平的良好指標,并被證實與膀胱癌病人預后密切相關[4-5]。C-反應蛋白/白蛋白比值(C-reactive protein to albumin ratio,CAR)是一種反映全身炎癥反應和營養狀態的新型標志物,被認為在評估膀胱癌病人預后方面具有一定價值[6-7]。但術前CAR、NLR與膀胱癌根治術老年病人并發POCD的關系尚未見報道。因此,本研究擬探討術前CAR、NLR及其聯合檢測對膀胱癌根治術老年病人并發POCD的預測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至2022年10月本院收治的660例接受膀胱癌根治術的老年病人作為觀察對象,其中男448例,女212例,年齡65～88歲,平均(72.66±5.75)歲。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)首次經病理檢查確診為膀胱癌;(3)接受擇期根治性膀胱切除術;(4)能夠配合完成MMSE評估,并自愿參加研究。排除標準:(1)合并其他部位惡性腫瘤;(2)伴有各種急、慢性創傷或感染者;(3)嚴重營養不良或器官衰竭終末期的病人;(4)入院前已有明確的精神疾病、戒斷綜合征、額顳葉變性、癡呆等疾病者;(5)伴有自身免疫性疾病、血液系統疾病或近3個月內接受激素、粒細胞集落刺激因子等藥物治療者;(6)伴有急性心腦血管疾病的病人。根據術后7 d內是否并發POCD將病人分為POCD組(n=182)和非POCD組(n=478)。本研究獲得醫院倫理委員會批準(LW2023044)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:收集病人的年齡、性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、腦血管疾病等)、手術類型(腔鏡或開腹手術)、手術持續時間等一般資料。

1.2.2 血液學指標檢測:術前1 d采集病人的外周靜脈血5 mL,分離血清后,采用全自動生化分析儀檢測血清CRP、白蛋白水平。另取5 mL外周靜脈血,采用全自動血液分析儀檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數。計算CAR和NLR,CAR=CRP/白蛋白,NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。

1.2.3 認知功能評估:采用MMSE量表于術前1 d和術后7 d在安靜環境下對病人進行認知功能評估,該量表包括5個分項,分別為記憶力(0～3分)、定向力(0～10分)、注意力和計算力(0～5分)、語言能力(0～9分)和回憶能力(0～3分),總分0～30分,得分越高,表示認知功能越好。使用國際認知功能協作組推薦的“Z計分法”判定POCD,具體方法如下:分別計算所有病人MMSE量表中每個分項術后較術前的變化值與正常人群該分項變化值均數的差值,以此差值除以正常人群該分項變化值的標準差,即可獲得該病人每個分項的“Z計分”。若病人MMSE量表中≥2個分項的Z計分≥1.96或總Z計分≥1.96,則認為發生POCD[8]。

2 結果

2.1 2組病人的臨床資料比較 2組年齡、受教育程度、吸煙、腦血管疾病,術前MMSE評分<26分、手術時間≥3 h的比例及CAR和NLR水平差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的臨床資料比較(n,%)

2.2 老年膀胱癌根治術病人并發POCD影響因素的Logistic回歸分析 以是否并發POCD為因變量(賦值:是=1,否=0),以單因素分析具有統計學意義的項目為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡、腦血管疾病、MMSE評分、術前CAR、術前NLR是膀胱癌根治術老年病人并發POCD的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 膀胱癌根治術老年病人并發POCD影響因素的Logistic回歸分析

2.3 CAR、NLR及二者聯合對膀胱癌根治術老年病人并發POCD的預測價值 ROC曲線分析顯示,CAR與NLR聯合預測老年膀胱癌根治術病人并發POCD的AUC為0.894(95%CI:0.868～0.917,P<0.001),靈敏度為85.16%,特異度為80.96%。經Z檢驗,CAR與NLR聯合預測的AUC均明顯大于CAR或NLR單獨檢測的AUC(Z=6.832,P<0.001;Z=4.435,P<0.001)。見表3,圖1。

圖1 預測接受膀胱癌根治術老年病人并發POCD的ROC曲線

表3 CAR、NLR及二者聯合檢測預測接受膀胱癌根治術老年病人并發POCD的ROC曲線分析

3 討論

POCD是一種以術后急性或持續性的定向力、注意力、學習和記憶障礙為主要特征的術后并發癥,發生率隨著年齡的增長而增加,在全麻非心臟手術老年病人中的發生率高達40%[3]。Li等[9]研究發現,在接受髖關節置換手術的老年病人中,POCD的發生率為25.8%,與本研究結果類似。因此,POCD在膀胱癌根治術老年病人中具有較高的發生率,術前準確預測可能是預防POCD發生的關鍵,但目前臨床上尚缺乏簡易有效的預測工具。

既往研究認為,炎癥反應在POCD的發生、發展過程中發揮了關鍵作用[10-11]。CAR是一種反映機體炎癥反應和營養狀況的新興指標,其在評估惡性腫瘤預后方面比單獨的CRP或白蛋白更有價值[12]。此外,NLR也是一種反映全身炎癥反應和氧化應激狀態的有效生物標志物,被發現與膿毒癥、心血管疾病、惡性腫瘤等多種疾病的發生及預后相關[13]。本研究結果顯示,POCD組CAR和NLR水平均高于非POCD組,多因素Logistic回歸分析也顯示,CAR和NLR水平升高均為膀胱癌根治術老年病人并發POCD的獨立危險因素,提示術前CAR和NLR水平越高,膀胱癌根治術老年病人并發POCD的風險就越高。老年膀胱癌病人體內腫瘤相關炎癥級聯反應,使機體長期處于低度慢性炎癥反應狀態,一方面可通過促進TNF-α、IL-6等促炎因子釋放到血液循環中,刺激血清CRP表達增加,在麻醉、手術等應激狀態下,炎癥反應會進一步加強,并穿過被炎癥損傷的血腦屏障進入中樞神經系統,引起神經炎癥反應,激活小膠質細胞和誘導神經元凋亡,導致POCD[6,14];另一方面,炎癥也會通過抑制白蛋白合成,導致老年膀胱癌病人血清白蛋白水平降低,從而使白蛋白在體內的抗氧化作用減弱,促進氧自由基和內源性神經毒素產生增加,影響各種神經元之間神經遞質信息傳遞,從而誘發POCD[7,15];此外,血清CRP和白蛋白作為評估炎癥狀態的陽性和陰性急性期反應產物,對不同炎癥狀態的反映程度可能存在較大差異,因此,CAR比單一的血清CRP或白蛋白更能反映機體全身炎癥反應程度,能更好地評估POCD風險[6-7]。LU等[16]的研究也表明,NLR增高是接受大手術老年病人并發POCD的獨立危險因素,與本研究結果基本一致。在腫瘤微環境的誘導下,老年膀胱癌病人體內會發生以中性粒細胞高表達、淋巴細胞異常凋亡為主要特征的全身炎癥反應和免疫抑制,表現為NLR升高,并在麻醉、手術應激等因素的影響下外周血中性粒細胞水平進一步增加,通過受損的血腦屏障進入中樞誘發和(或)加重中樞神經系統炎癥反應,從而導致POCD的發生[17]。

本研究通過ROC曲線分析發現,CAR、NLR對膀胱癌根治術老年病人并發POCD有一定的預測價值,但均存在靈敏度或特異度低的不足之處。因此,本研究進一步分析CAR與NLR聯合檢測對POCD的預測價值,結果顯示,CAR與NLR聯合檢測的AUC明顯大于單一指標的AUC,靈敏度和特異度也得到提高,表明CAR聯合NLR對膀胱癌根治術老年病人并發POCD具有更高的預測效能,并且具有操作簡便的優勢。

綜上所述,CAR、NLR水平升高是膀胱癌根治術老年病人并發POCD的獨立危險因素,且二者聯合檢測對于預測膀胱癌根治術老年病人并發POCD的價值更高。但本研究樣本來自單中心,且樣本量有限,可能會影響結果的可靠性,故后續仍需進一步行多中心、大樣本的研究來驗證CAR聯合NLR對膀胱癌根治術老年病人并發POCD的預測價值,以更好地指導臨床對POCD的防治。