胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡下肺部分切除術老年病人術后肺部并發癥的影響

古麗波斯坦·阿布都肉蘇力 陳大鵬 查天明 桂波 丁夏皓

術后肺部并發癥(postoperative pulmonary complications,PPCs)是胸科手術常見的術后并發癥,老年人群因衰弱及全身重要臟器功能減退,PPCs發生率高達22.8%[1],導致住院時間延長,術后康復進程減緩,嚴重影響預后[2-3]。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block,TPVB)安全性較高、鎮痛效果可靠,已廣泛應用于胸科手術麻醉管理[4-5]。相關研究顯示,全麻聯合TPVB可降低成年病人胸腔鏡肺癌手術PPCs及術后房顫的發生率[6]。既往TPVB對老年病人胸腔鏡下肺部分切除術PPCs影響的研究樣本量小,證據力度較低[7]。因此,本研究基于傾向性評分匹配法,探討TPVB對胸腔鏡下肺部分切除術老年病人PPCs的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為基于傾向性評分匹配的回顧性隊列研究,已獲本院倫理委員會批準(2022-SR-543)。回顧性收集本院2021年10月至2022年6月年齡≥65歲且全麻行胸腔鏡下肺部分切除術的老年病人資料。排除標準:術前合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;圍術期資料缺失;急診手術;既往胸科手術史。根據術前是否行TPVB,將入組人群分為TPVB組和非TPVB組。本研究最終納入818例病人,男387例,女431例,年齡65～89歲,平均(70.0±4.1)歲; 其中TPVB組186例,非TPVB組632例。

1.2 麻醉方案 術前常規禁食禁飲,入室后開放上肢外周靜脈通路,監測心電圖、SpO2,橈動脈穿刺置管監測有創血壓。TPVB組病人在超聲引導下行患側TPVB,第4胸椎水平給予0.375%羅哌卡因15 mL,第7胸椎水平給予0.375%羅哌卡因20 mL。10 min后以冰鹽水測試病人感覺平面,證實目標區域阻滯有效后行全身麻醉。非TPVB組直接行全身麻醉后進行手術。

1.3 數據采集 通過電子病歷數據庫、手術麻醉記錄系統及影像科圖像存儲與傳輸系統,收集以下資料:術前一般情況(性別、年齡、身高、體質量、合并癥)、術中信息(手術類型、手術時間、液體總出入量、術中阿片類鎮痛藥及止吐藥使用情況)、術后指標(術后7 d內PPCs、平均體溫、補救性鎮痛比例、炎癥指標水平、心血管不良事件發生情況等)。

1.4 觀察指標 主要結局指標為老年病人術后PPCs發生情況。診斷PPCs是基于術后7 d內病人臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果,其定義為術后新發生的呼吸系統并發癥,包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎,并單獨列出肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞作為個別不良事件[8]。肺炎診斷標準參照2015年歐洲聯合工作組發布的圍術期臨床結局指南,即術后應用抗生素治療可疑感染,且出現以下一種或多種癥狀:新發咳痰或痰液性狀明顯改變,胸片檢查發現新發肺部陰影、實變和空洞,發熱,WBC>12×109/L[9]。非手術側肺發生胸腔積液或氣胸,才被診斷為PPCs[10]。

1.5 傾向性評分匹配 本研究以術前是否行TPVB為因變量,以年齡、性別、身高、體質量、合并癥、手術類型為協變量,采用最鄰近匹配法,卡鉗值取0.1進行1∶1傾向性評分匹配。計算每個協變量標準化差值絕對值(ASD),評價匹配均衡性。若ASD<0.1,則認為組間基線協變量的平衡性是可接受的。

2 結果

2.1 2組基線特征比較 通過傾向性評分匹配法,186例TPVB組病人與186例非TPVB組病人配對成功。匹配前,TPVB組較非TPVB組男性病人比例(57.5%比 44.3%,P=0.002),身高[164.5 (159.0,170.0) 比162.0 (158.0,168.0),P=0.005]及體質量[65.5(58.0,72.0)vs62.0(56.0,70.0),P=0.005]均較高。匹配后,2組間基線協變量的平衡性是可接受的(ASD<0.1),見表1。

表1 傾向性評分匹配后2組基線特征比較(n,%,n=186)

2.2 2組術中相關資料比較 匹配后,TPVB組病人術中阿片類鎮痛藥用量明顯低于非TPVB組病人(P<0.001),2組病人手術時長、液體總出入量、術中止吐藥使用率、肌松拮抗藥使用率及麻醉后恢復室滯留時間差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組術中相關資料比較

2.3 2組術后相關結局指標比較 匹配后,2組病人PPCs共發生91例(24.5%),其中TPVB組37例(19.9%)、非TPVB組54例(29.0%)。與非TPVB組相比,TPVB組病人PPCs發生率、術后補救性鎮痛比例及D-二聚體水平均較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后相關結局指標比較

3 討論

在本研究中,胸腔鏡下肺部分切除老年病人術前接受TPVB比例為22.74%,經采用傾向性評分匹配分析法匹配2組老年病人,得到均衡的研究隊列。結果提示,術前行TPVB在降低PPCs的同時,減少胸腔鏡下肺部分切除術老年病人術中阿片類鎮痛藥物用量以及術后補救性鎮痛比例,有效保障該類病人順利康復。

TPVB通過局麻藥作用于肋間神經、脊神經背支及交感鏈,阻止疼痛信號傳導,抑制中樞敏化,從而緩解疼痛,降低機體應激水平[11]。針對行胸腔鏡下肺部分切除術老年病人,術前焦慮、緊張情緒、手術操作、術后疼痛等因素均易引發老年病人產生強烈應激反應,釋放炎癥因子,加重肺組織損傷,增加PPCs發生風險[12-13]。一項納入154例胸科手術老年病人的回顧性研究提示,TPVB可降低PPCs發生率、麻醉后恢復室期間補救性鎮痛比例及術后24 h內鎮痛泵按壓次數,但接受TPVB老年病人僅34例,且分配并非隨機,結果可能存在偏倚[7]。本研究顯示,全身麻醉復合TPVB可減少老年病人術中阿片類鎮痛藥用量,降低老年病人術后補救性鎮痛比例。阿片類鎮痛藥物可增加老年病人PPCs發生風險,延長住院時間[14],而接受TPVB可有效減少阿片類鎮痛藥用量及其帶來的不良反應。TPVB提供的有效鎮痛亦可緩解手術創傷刺激及疼痛所致的機體炎癥反應,減輕炎癥因子對肺組織的損傷[15],從而降低PPCs發生率。

本研究首次發現TPVB能夠降低胸腔鏡下肺部分切除老年病人術后D-二聚體水平。由于凝血系統的激活,肺癌病人是靜脈血栓栓塞癥(VTE)的高發人群,加上老年病人常合并糖尿病、心功能不全等基礎疾病,該類人群在接受胸腔鏡手術后VTE發生率顯著增加[16-17]。接受TPVB的老年病人術后D-二聚體水平顯著降低可能與TPVB提供的有效術后鎮痛有關,但尚需開展前瞻性研究進一步證實。

本研究尚存在以下不足之處。首先,本研究雖基于傾向性評分匹配以減少組間偏倚,但仍可能存在未排除的潛在偏倚因素,如缺少病人首次下床活動數據。其次,這是一項單中心研究,存在單中心偏倚及回憶偏倚,需開展多中心、大樣本、前瞻性臨床研究,進一步評價TPVB對胸腔鏡下肺部分切除術老年病人PPCs的影響。

綜上所述,術前行TPVB可降低胸腔鏡下肺部分切除術老年病人PPCs發生率,減少術中阿片類藥物用量,提供良好的圍術期鎮痛,降低D-二聚體水平,更利于老年病人康復。