老年新型冠狀病毒感染病人俯臥位通氣管理的最佳證據總結

郭佳麗 黃淳 陶子榮 彭伶麗

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2) 引起,是我國自成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度極大的急性呼吸道傳染疾病[1]。當前我國面臨著老齡化嚴重、醫療資源緊缺以及COVID-19導致老年急性呼吸衰竭病人大幅增加等一系列問題,迫切需要優化呼吸支持策略,以降低老年病人的重癥發生率和病死率[2-3]。研究顯示,俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV) 是一種對病人采取俯臥式體位的肺保護性通氣策略,使背部的肺泡開放,增加肺通氣和血流灌注,改善通氣-血流灌注比,從而有效改善氧合,促進病人更好康復,目前已在COVID-19病人中得到廣泛應用[4-6]。其中經典PPV在臨床應用已久,清醒PPV近年來才被用于COVID-19病人[3]。但無論是經典或清醒PPV,在實施過程中都未統一規范,多憑經驗指導,該技術操作不當,易導致壓力性損傷、面部水腫、骨折等并發癥[7],甚至引起心律失常、心搏驟停等不良結局[8]。因此,本研究分別系統檢索清醒PPV和經典PPV管理的最佳證據,以期在老年COVID-19病人中規范開展PPV,并為改善病人的治療效果提供循證護理實踐依據。

1 資料與方法

1.1 提出問題 采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具,按照PIPOST模型[9]提出問題,P(population)為證據應用的目標人群:需要行PPV的新型冠狀病毒肺炎老年病人;I(intervention)為干預方法:PPV實施措施及管理;P(professional)為應用證據的專業人員:臨床醫護人員;O(outcome)為結局:PPV的治療效果,包括氧合改善情況[氧合指數(PaO2/FiO2)、PaO2、PaCO2、SpO2等)]、插管率、病死率、并發癥發生率、住院時間等;S(setting)為證據應用場所:重癥病房(經典PPV)、病房(清醒PPV);T(type of evidence)為證據類型,包括臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統評價、專家共識等。

1.2 證據檢索 按照循證資源6S模型[10]自上而下進行證據檢索,在指南網中檢索時,英文檢索詞為“prone position/prone ventilation/prone positional ventilation/prone oxygenation/awake prone position ventilation/mechanical ventilation in the prone position” “Corona Virus Disease 2019/COVID-19/2019 novel coronavirus/SARS-CoV-2”“clinical practice/best practice/recommend practice/evidence￣ s￣u￣m￣m￣a￣r￣y￣/￣g￣u￣i￣d￣e￣l￣i￣n￣e￣/￣s￣y￣s￣t￣e￣m￣a￣t￣i￣c review/Meta/consensus”;中文檢索詞為“PPV/經典俯臥位/清醒俯臥位/新型冠狀病毒肺炎”“臨床決策/最佳實踐/證據總結/指南/系統評價/系統綜述/薈萃分析/Meta分析/專家共識”。檢索的數據庫包括UpToDate、BMJ Best Practice、循證證據綜合知識庫(BMJ clinical evidence)、國際指南網(Guidelines International Network,GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網站、蘇格蘭學院指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國家指南庫(US National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略護士注冊協會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、醫脈通、Cochrane Library、JBI CONNECT證據總結資料庫、英國胸科協會(British Thoracic Society,BTS)、美國胸科協會(American Thoracic Society,ATS)、歐洲呼吸協會(European Respiratory Society,ERS)、PubMed、Web of Science、ProQuest、Embase、CINAHL、MEDLINE、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普等。檢索時限為建庫至2023年1月23日。

1.3 文獻納入和排除標準

1.3.1 文獻納入標準:(1)研究對象為新型冠狀病毒肺炎病人;(2)研究內容為PPV;(3)文獻類型為臨床決策、指南、證據總結、系統評價、推薦實踐、專家共識;(4)語種為中文或英文。

1.3.2 文獻排除標準:(1)信息不全、無法獲取全文、重復發表或直接翻譯的文獻;(2)已被更新的指南;(3)根據文獻質量評價標準,被評估為質量較低的文獻。

1.4 證據的質量評價標準 指南的評價采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ[11](appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ),該系統有6個維度,23個條目,條目計分方式從“很不同意”到“很同意”計1～7分,按AGREEⅡ給出的公式計算各領域的標準化得分,通過計算領域的標準化得分的個數將指南劃分為A、B、C 3個等級,其中6個領域的標準化得分均≥60%為A級。專家共識和系統評價的質量分別采用最新版澳大利亞喬安娜布里格斯循證中心(Joanna Briggs Institute,JBI)的專家共識評價標準工具[12]及系統評價標準工具[13]進行評價。

1.5 證據的評價過程 納入文獻的質量評價由2名系統地接受過循證培訓的護理碩士研究生獨立完成,若有爭議時,通過協商或由本院循證小組進行裁決。

1.6 證據提取及整合 由2名研究者獨立提取證據,其他小組成員一起翻譯、整合證據。證據整合原則:(1)證據內容一致時,使用專業性強且語言表述簡潔、清晰的證據;(2)證據內容互補時,根據語言邏輯關系,將證據進行合并;(3)證據內容不一致時,基于循證“6S”證據模型的優先順序,優先選用證據的順序為循證證據、高質量證據、權威證據及最新發表的證據[14];(4)存在內容獨立的條目時,保留原始表述[15]。證據整合后,根據JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[9]對證據進行分級。證據等級分為1～5級,1級為最高等級,5級為最低級別。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 根據制定的納入和排除標準,本研究共納入9篇文獻,文獻篩選的流程見圖1,其中指南6篇,系統評價2篇,專家共識1篇,納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價結果 本研究中共納入6篇指南[8,16-20],均為A級推薦,其質量評價結果見表2;研究另納入2篇系統評價[21-22]和1篇專家共識[3],評價結果顯示文獻質量高,均納入。

表2 納入指南的質量評價結果(n=6)

2.3 證據匯總 本研究從操作前評估、操作流程、預防并發癥3個方面匯總了11條清醒PPV證據,見表3;從操作前評估、操作流程、預防并發癥、結束PPV時機、人員監管和培訓5個方面匯總了22條經典PPV證據,見表4。

表3 老年COVID-19病人清醒PPV管理最佳證據總結

表4 老年COVID-19病人經典PPV管理最佳證據總結

3 討論

3.1 完善操作前評估是安全實施PPV的前提 本研究中分別總結了COVID-19老年病人實施清醒PPV和經典PPV的適應證、禁忌證以及相關危險因素[3,16-7,19,22],多項證據推薦,醫護人員在操作前應對病人進行全面的病情評估,根據評估結果,選擇合適的PPV方式,保證PPV安全高效的實施。

3.2 規范的實施流程是指導PPV的保障 經典PPV已經在COVID-19所致的急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)中應用廣泛,清醒PPV近年來開始被用于COVID-19病人[23],但兩種PPV尚無統一的規范與流程,尤其是當實施對象為COVID-19老年病人時。臨床可以參考COVID-19:插管成人的管理指南[17]中提供的操作視頻,組織相關培訓,編寫老年COVID-19病人PPV的操作流程。需要注意的是,老年COVID-19病人的清醒PPV操作流程較經典PPV簡單,但翻身后需要關注老年病人的自覺舒適性,可以采用軟枕協助病人的肢體擺放在合適的體位;對于部分因疾病因素致肢體感覺靈敏性下降的老年病人,需要在翻身前后仔細檢查有無并發癥的發生,如有無眼壓增加等癥狀[16]。老年COVID-19病人因高齡、基礎疾病等因素,實施經典PPV時難度增加,建議在實施時,選擇具有豐富臨床經驗的醫護團隊,可以更好地保護病人,提高經典PPV實施時的安全性[14,17];老年COVID-19病人經典PPV中關于操作實施的證據,在應用過程中醫護團隊應結合病人個體之間的差異與臨床情境,制定規范化操作流程,以指導PPV的實施。

3.3 密切觀察病情,加強并發癥預防是管控PPV風險的重點 在實施PPV過程中,醫護人員需要密切觀察老年COVID-19病人的病情變化,主要包括翻身前、翻身中、翻身后3個階段,觀察要點為病人的生命體征、瞳孔意識、有無躁動、管道通暢性、胃腸功能耐受及痰液引流情況,若病人出現病情變化,及時匯報醫生,予以緊急處理;在經典PPV期間,至少每2～4 h檢測1次動脈血氣分析,可根據病情變化動態調整檢測頻次,清醒PPV期間至少每日1次動脈血氣分析,及時評估老年COVID-19病人的氧合改善情況[3]。

PPV易導致病人發生壓力性損傷,有研究顯示,其發生率為25.7%[24]。建議在PPV實施的過程中,避免拖、拽等增加摩擦力的動作;并對病人的重點受壓部位預防性使用敷料,主要包括透明敷料、泡沫敷料、水膠體敷料;眼部可以使病人眼睛閉合并用紗布或貼膜保護[25]。除壓力性損傷之外,PPV還可能使病人發生顏面部水腫、管道移位或堵塞、胃內容物反流或誤吸、血流動力學紊亂等不良事件,存在較大的護理難度[26]。建議醫護人員充分了解PPV的操作復雜性,密切監測病情變化,認識到預防并發癥的重要性,合理利用證據,減少不良事件的發生。

3.4 把握PPV操作的結束時機 本研究提供了結束PPV的時機,主要取決于病人對PPV治療的反應,待評估病人的氧合指數,病人病情恢復穩定時,即可停止該操作。需注意,當PPV對病人的癥狀改善無效或出現相關并發癥時,也應該立即停止PPV,避免對病人產生繼發損害。

3.5 監管和培訓團隊成員 現有證據建議建立多學科團隊共同合作可以保證病人PPV過程中的安全;同時,需要對團隊進行定期的培訓和考核,規范成員的操作,提高病人的舒適度,促進護理質量的提升[3,17]。

4 小結

本研究從操作前評估、操作流程、預防并發癥、結束PPV時機、人員監管和培訓5個方面總結了老年COVID-19病人經典PPV和清醒PPV管理的最佳證據,可為醫護人員提供參考。建議在臨床實踐過程中,醫護人員結合病人的病情及臨床具體情境選擇合適的操作。但國內尚缺乏多中心大樣本的隨機對照研究,缺少PPV實施的具體細節,以及相關并發癥風險評估工具等,未來可深入研究,從而提高PPV的安全性及治療效果。