辛開苦降法治療慢性非萎縮性胃炎的理法探析

彭玉林 譚 華 王 平 譚振貴 楊 帆

1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬武漢市中西醫結合醫院老年病科，湖北 武漢 430034

慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis，CNG)是指胃黏膜層見以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤，不伴有胃黏膜萎縮性改變的慢性胃炎。主要表現為胃痛、胃脹、反酸、噯氣和呃逆等非特異性消化不良癥狀。慢性非萎縮性胃炎最主要的病因是幽門螺桿菌(helicobacterpylori，Hp)感染。CNG的西醫常規治療藥物主要包括抗生素、質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、胃黏膜保護劑、抗酸劑和促動力藥[1]。但是Hp受高胃酸度、抗生素耐藥性、吸煙和低依從性等因素影響，有時三種或三種以上抗生素的聯合治療都是無效的[2]。長期或高劑量使用PPI也可能產生高胃泌素血癥、骨質疏松、低鎂血癥、維生素B12和鐵吸收不良等不良反應。相較于西醫治療的局限性，中醫藥在治療慢性非萎縮性胃炎上具有能明顯緩解癥狀、提高治療的有效率、改善生活質量等優勢。

1 中醫病因病機

根據CNG的癥狀，中醫將其歸屬于“痞滿”“胃痞”“胃痛”“嘈雜”“吞酸”范疇，病位在脾胃。其病因為飲食不節、痰濕阻滯、情志失調、脾胃虛弱等。當代人飲食不節，偏嗜肥甘厚味，或嗜辛辣刺激之品，或恣食生冷粗硬，或過饑過飽，均易損傷脾胃，以致脾胃氣機升降失常，胃氣壅塞，而成痞滿。脾胃氣機升降失常，易水濕不化，釀生痰濁等病理產物，痰濕阻滯，進一步影響脾胃升降，遂成痞滿。情志失調，易致肝氣郁結，橫犯脾胃，脾胃氣機阻滯，升降失司，而成痞滿。素體脾胃虛弱，中氣不足，或飲食不節，或久病損及脾胃，均可導致脾胃氣機升降失常，而生痞滿。故其病機為脾胃氣機阻滯、氣機升降失司[3]。

2 脾胃氣機升降的理論基礎

氣機升降是人體生命賴以生存的基本條件。“非升降，則無以生長化收藏”，正是由于人體氣機的升降出入，氣血津精液才得以正常生成、運行，從而維持人體的生命活動。而脾胃為“氣機升降之樞紐”，故脾胃氣機的升降為人體氣機升降的關鍵。

葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“脾宜升則健，胃宜降則和。”[4]王綸《明醫雜著·卷一》中指出：“人之一身，脾胃為主。胃陽主氣，脾陰主血，胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降。斯無病矣。”[5]胃為水谷之海，主受納腐熟，飲食水谷入于胃，經過胃的腐熟，將其精微物質輸送于脾；脾主運化，賴脾氣之升清，將胃腸吸收的谷氣與津液上輸于心肺，而后輸布全身。胃主降濁，飲食水谷之糟粕，依靠胃氣推送到腸道，排出體外。脾氣主升，精氣才能上輸，胃氣主降，糟粕得以下行。脾胃的升降功能正常，出入有序，才能維持運化水谷的正常生理功能。

3 辛開苦降之治療大法

辛開苦降法，是辛溫藥與苦寒藥配伍，“以辛散之”“以苦瀉之”，一辛一苦，一升一降，一熱一寒，一陰一陽，使泄中寓開，通中有降，寒熱平調，從而使氣機升降協調，屬中醫治法中的“和法”。辛開苦降理論雛形源于《黃帝內經》，提出了辛味藥能散能行，苦味藥能降能瀉的藥物性味及功效[8]；后張仲景根據“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰” 的藥物性味，運用半夏、生姜、吳茱萸等辛溫之品，配伍黃芩、黃連、梔子等苦寒之品，創立辛開苦降之法，后世醫家在此基礎上，對辛開苦降法加以運用和發展[9]。

辛開苦降法具有平調寒熱、暢達氣機、分消濕熱、清化瘀熱之功[10]。《吳醫匯講》中指出：“治脾胃之法，莫精于升降”[11]，李玉賢認為CNG的病機以中焦寒熱錯雜，氣機升降失和為主[12]。對于脾胃氣機升降失調所導致的CNG，運用辛開苦降法，辛可行氣，苦可降逆，同時能陰陽協調，寒熱并除，從而使氣機升降恢復，中焦痞結得到消散，故胃脘脹滿、疼痛等癥狀可盡愈。因而運用辛開苦降法來恢復脾胃氣機升降協調，是治療CNG的核心和關鍵。

3.1 寒熱錯雜證 素體胃熱而過食寒涼，或因寒郁化熱，每易致脾胃陰陽不和，寒熱錯雜，脾胃升降失序，易致痞滿。熊繼柏教授治療寒熱錯雜之痞脹，善用辛開苦降之法，平調寒熱、消痞除脹，常用半夏瀉心湯加減：黃連、干姜各5 g，黨參、法夏、黃芩、大棗各10 g，厚樸15 g，甘草、廣木香各6 g，生姜2片[13]。半夏瀉心湯在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載，為張仲景辛開苦降法代表方劑之一。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯。”[14]《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”[15]脾胃居中焦，誤用下法，損傷中陽，少陽邪熱乘虛內陷，以致寒熱互結，遂成痞證。脾胃為氣機升降之樞紐，今中氣已傷，升降失常，胃氣上逆，故見嘔吐，脾不升清，故見腸鳴下利。

半夏瀉心湯以辛溫之半夏消痞散結，降逆止嘔；以辛熱之干姜溫中散寒；黃芩、黃連味苦性寒以清熱、降逆，也能清熱燥濕、厚腸止利。現代藥理研究[16]表明，半夏生物總堿具有抗氧化、保護胃黏膜作用，能減少胃潰瘍的發生。黃芩、黃連藥對也有調節腸道菌群、抗炎、抗菌、抗氧化的作用[17]。半夏、干姜、黃連、黃芩四味藥配伍，寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，使脾胃氣機升降復常，則痞滿嘔利自愈[18]。中氣已傷，故佐以人參、大棗甘溫益氣扶中；炙甘草既可扶正益脾胃，又能調和諸藥而為使；此三味顧護正氣，使邪不復擾。對于寒熱錯雜之慢性非萎縮性胃炎患者，運用半夏瀉心湯治療，可平調寒熱、消痞除脹，能緩解胃痛、胃脹、反酸等不適。臨床上，可根據患者寒熱偏重，適量增減寒熱藥物比例，若寒重者，可配伍烏藥順氣散寒止痛；若熱重者，可合用金鈴子散以疏肝瀉熱，活血止痛。

3.2 脾虛氣滯證 當代人飲食不節，或久病損及脾胃，導致脾胃虛弱，中氣虧虛，脾胃氣機升降失常，易致胃氣壅滯，而生痞滿。枳實消痞丸為治療脾虛氣滯、寒熱互結之胃痞病的常用方，心下胃脘痞滿，不欲飲食，食后腹脹，大便不調，為本方主證[19]。脾胃素虛，升降失司，寒熱互結，氣壅濕聚，故痞滿而不欲飲食；脾失健運，食滯內停，大腸傳導失常，故大便不暢；食后氣滯易甚，故食后腹脹；脾虛濕困，后天失養，故體弱倦怠。

李東垣用半夏瀉心湯、枳實厚樸湯和四君子湯三方化裁而成枳實消痞丸。枳實能破氣除脹，消積導滯，配伍燥濕除滿、行氣導滯之厚樸，可加強消痞除滿之效。現代藥理研究[20]表明，厚樸的水煎液可以調節腸胃運動功能，對胃腸平滑肌有興奮作用。枳實也可興奮胃平滑肌，使胃電圖值、胃電頻率明顯增高[21]。臨床上，枳實厚樸配伍，可治療氣滯痰郁所致胸腹脹滿、脘腹痞悶、喘滿嘔逆、便秘不通等癥。半夏、干姜、黃連三藥配伍，循張仲景之法，辛開苦降，寒熱并用，行氣消痞。脾虛氣滯，每易痰濕內生，半夏配伍厚樸，能痰氣并治，增強消痞之功。脾胃素虛，故用人參益氣補脾，白術、茯苓健脾祛濕，麥芽消食和胃，甘草調和藥性，益氣補脾。對于脾虛氣滯之慢性非萎縮性胃炎患者，虛實夾雜，運用枳實消痞丸辛開苦降，恢復脾胃氣機升降，則痞滿自除。

3.3 濕熱中阻證 嗜食膏粱厚味，易致脾胃壅盛，濕阻中焦，聚濕生熱，濕熱蘊結，則會阻滯脾胃氣機，出現痞滿之癥。辛味藥，能散能行，既能化濕行氣，又能條達氣機；苦寒之品，能燥能泄，既能燥濕，又能清熱。對于濕熱中阻之痞滿，運用辛開苦降之法，既能清熱燥濕，又能調理氣機升降，則痞滿除。李東垣提出：“經云中滿者，瀉之于內者是也。宜以辛熱散之，以苦瀉之，淡滲利之，使上下分消其濕。正如開鬼門，潔凈府。”并立中滿分消丸、湯[22]。中滿分消丸載于《蘭室秘藏》：“或傷酒、濕面及味厚之物，膏粱之人，或食已便臥，使濕熱之氣不得施化，致令腹脹滿，此脹亦是熱脹。治熱脹，分消丸主之。”[23]現代醫家認為，中滿分消丸具有健脾和胃，清熱利濕，消脹除滿之功效，主要治療脾失健運，脘腹脹滿之證[24]。

中滿分消丸是由半夏瀉心湯、香砂六君子湯、枳實厚樸湯、四苓散等方綜合加減而成。中滿分消丸方證濕熱較甚，遂在枳實消痞丸基礎上，加用黃芩、知母清熱；白術、茯苓、豬苓、澤瀉為四苓散之意，用以重“潔凈府”利尿導下[25]；陳皮、半夏、茯苓、甘草為二陳湯之意，用以燥濕化痰，理氣和中；四苓散配伍二陳湯又有“中、下焦分消其濕”之意。脾胃亦虛，濕阻氣滯，改四君子湯為香砂六君子湯，益氣健脾，行氣化濕；加用姜黃行氣破血，氣血同治，使中焦氣機通暢。全方寒熱并用，分消濕熱，辛開苦降，氣血同治，清化瘀熱，順暢氣機，開結散痞。

3.4 肝氣犯胃證 脾胃的受納運化，中焦氣機的升降，有賴于肝之疏泄。憂思惱怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁氣滯，橫逆犯胃，以致脾胃氣機升降失司，而成痞滿。劉渡舟教授臨床治療肝氣犯胃之脘腹脹痛，嘔吐酸水，嘈雜不適等不適，常用萸連二陳湯加減：吳茱萸、黃連、陳皮、香附、半夏、生姜各9 g，川楝子6 g，茯苓10 g[26]。方中黃連、吳茱萸為左金丸之意，黃連性味苦寒，入肝、膽、胃、心、大腸經，既可以清瀉肝膽之火、胃中之熱，還可清瀉心火，寓“實則瀉其子”之意；吳茱萸其性溫熱，主入肝經，一方面可以條達肝氣，以疏解肝經之郁火，另一方面吳茱萸能降上沖之氣，直接入肝胃二經向下走；與黃連相配伍既可以增強清瀉肝火、降逆止嘔之功，還可制約黃連之苦寒[27]，兩藥配伍寒熱并投，辛開苦降，能袪邪而斡旋氣機，共奏清熱瀉火、降逆止嘔之功。龔汶等[28]研究表明，左金丸可通過抑制幽門螺桿菌尿素酶活性，抑制生物膜合成，調節胃部菌群，影響miRNA、分子網絡調控等機制起到抑殺幽門螺桿病菌的作用。方中川楝子味苦性寒，入肝、胃、小腸經，能疏肝行氣，清泄肝火；香附入肝經，長于疏肝行氣止痛；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，入脾胃，善下氣止嘔；川楝子、陳皮、香附三藥配伍，有金鈴子散之意，能疏肝瀉熱，行氣止痛，合左金丸能增強清熱瀉火、降逆止嘔之效；肝氣犯胃，氣機不利，脾胃運化失職，則痰濕易生，致脘腹痞滿脹痛，方中半夏、生姜、茯苓為小半夏加茯苓湯之意，既能和胃降逆止嘔，也能化痰散飲，以消其痞滿。全方既能疏肝行氣，清泄肝火，以降逆止嘔；又能辛開苦降，恢復脾胃氣機升降，以除痞滿。

4 小結

脾胃是氣機升降之樞紐，五臟本身及五臟之間的升降，皆以脾升胃降的正常為前提。脾胃氣機升降失調，則可出現胃脘脹滿、疼痛、噯氣、呃逆、嘔吐、吞酸等慢性非萎縮性胃炎的癥狀，治療上均可以法仲景之辛開苦降之法來治療。臨床上可根據兼見癥狀，適當加減配伍，例如可根據寒熱偏重，適量增減寒熱藥物比例；如胃失和降，呃逆嘔吐較甚者，可加用生姜降逆止嘔；如吞酸較甚者，可加用海螵蛸制酸止痛等。對于慢性非萎縮性胃炎，中醫醫家立足于恢復脾胃氣機升降協調，以辛開苦降為治療大法，隨證加減，取得顯著療效，值得后世醫家學習和借鑒。