關節鏡聯合脛骨高位截骨術與單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎的臨床療效分析

張 智, 張楠之, 吉 喆, 李 萌, 馬 興, 邱裕生

(西安交通大學第一附屬醫院骨科, 陜西 西安 710061)

內側間室骨關節炎病理表現為關節表面軟骨發生退行性病變,從而引起的關節疼痛、腫脹及畸形等癥[1]。臨床多采取脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy,HTO)或單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)進行治療,其中HTO手術通過楔形截骨,可恢復正常下肢力線、矯正膝內翻畸形,恢復正常膝關節屈伸功能,多適應于年輕患者[2-3]。而UKA則更適合于活動需求較低的老年患者,手術通過內側間室局部置換,以達到相應治療效果[4]。然而隨著醫療技術的不斷提高,UKA患者年齡因素已逐漸不被影響,臨床也對內側間室骨關節炎手術治療方式選擇仍存在一定爭議[5]。對此,本研究為觀察關節鏡聯合HTO與UKA的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析西安交通大學第一附屬醫院2018年1月至2022年1月收治的121例膝關節內側間室骨關節炎患者的臨床資料,納入標準:單膝手術患者;同時符合以下標準:①膝關節疼痛、腫脹、活動受限;②內側間室病變,出現狹窄、軟骨下骨板致密、膝關節有骨刺增生;③MRI表示前交叉韌帶未見異常;④膝關節活動度>90度,屈曲、內翻畸形<15度[6];患者年齡18歲以上;患者接受UKA或關節鏡聯合HTO治療;患者臨床資料完整。排除標準:合并下肢骨折、肢體殘缺患者;合并自身免疫缺陷、肝腎功能異常疾病者;惡性腫瘤患者;極度肥胖者。根據患者治療方式的不同將其分為HTO組(n=54)和UKA組(n=67),兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法:HTO組接受關節鏡聯合HTO,手術取仰臥位,硬膜外麻醉,于髕韌帶內側及外側做切口,關節鏡下探查膝關節內病變組織情況,仔細清理病變部位,修整關節軟骨和半月板。后于脛骨近端內側做切口,逐層切開皮膚及皮下組織,剝離內側副韌帶及骨膜,保護后方血管及神經組織。在C型臂透視輔助下,自鵝足上緣斜向腓骨頭方向鉆入兩枚克氏針,注意保持兩枚克氏針的傾斜角度一致,行橫斷面截骨操作,鋸斷脛骨近端后內側骨質,保留外側骨皮質約1cm。換用較窄的鋸片后與橫斷面截骨成約110度夾角做上行截骨,注意保留脛骨結節骨塊。應用配套的骨鑿逐步撐開并矯正,矯正滿意后應用脛骨近端Tomofix鎖定板固定,如截骨高度大于15mm則在截骨面植入人工骨,后逐層縫合,給予抗感染治療。UKA組接受UKA治療,手術取仰臥位,硬膜外麻醉,逐層切開前內側皮膚、皮下和膝關節關節囊,檢查膝關節病變及周圍組織情況,切除內側半月板并清理增生骨贅。后確定假體型號并置入截骨模塊,行后髁截骨,置入脛骨、股骨假體,確定膝關節活動良好、內側間隙正常后,局部沖洗,采用第三代單髁置換假體進行置換,骨水泥穩固,待凝固后清除,確定內翻畸形矯正后逐層縫合,給予抗感染治療。

1.3觀察指標:①比較兩組臨床療效,臨床療效評估時間為術后1周,HSS膝關節評分[7]:分為膝關節疼痛、功能及減分項等7項內容,總分100分,分數超過85分評估為治愈,70～84分評估為顯效,60～69分評估為有效,低于60分為無效,總有效率=1-無效率。②比較兩組圍術期基本情況,主要包括手術時間、術后下床時間和住院時間。③統計治療后兩組術后并發癥發生率,如創口感染、愈合不良以及下肢靜脈血栓等。④隨訪記錄術后6個月、術后1年兩組患者膝關節功能,再評估HSS膝關節評分,總分0～100分,分數越高膝關節功能越好。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較:UKA組臨床療效及總有效率明顯高于HTO組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組圍術期基本情況比較:兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),UKA組術后下床時間、住院時間均低于HTO組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期基本情況比較

2.3兩組并發癥發生率比較:治療后,UKA組并發癥發生率低于HTO組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較n(%)

2.4兩組膝關節功能情況比較:術后6個月、術后1年,UKA組膝關節HSS評分均高于同期HTO組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組膝關節HSS評分比較(分,

2.5典型案例分析:HTO典型病例1:患者,男,57歲,以“左膝疼痛2年,加重1月”之主訴入院。專科查體:左膝關節內側壓痛明顯,外側壓痛(-);左膝屈伸活動受限:伸0度—屈120度;左膝內側麥氏征陽性,前抽屜試驗陰性;下肢感覺,血運及肌力正常。X線可見雙下肢內翻畸形,左膝為著(圖1);磁共振可見內側間室關節間隙變窄,股骨內髁局部軟骨剝脫,軟骨下骨髓水腫(圖2,圖3)。術中關節鏡下可見膝關節前內側間室關節炎(圖4),髁間窩游離體形成(圖5),內側髁軟骨局部缺損(圖6),內側半月板磨損(圖7),髕股關節、外側間室基本正常(圖8,圖9)。術后復查X線可見左下肢力線恢復良好(圖10)。UKA典型病例2:患者,女,66歲,以“左膝疼痛4年,加重半年”之主訴入院。術前雙下肢全長(圖11),術后復查雙下肢全長(圖12)。

圖1 雙下肢站立位全長正位片術前

圖2 左膝MRT1矢狀位

圖3 左膝MRT2矢狀位

圖4 關節鏡下內側間室

圖5 髁間窩游離體

圖6 股骨內髁局部軟骨剝脫

圖7 內側半月板磨損

圖8 外側間室

圖9 髕股關節間隙

圖11 術前雙下肢全長正位片

圖12 術后復查雙下肢全長正位片

3 討 論

關節鏡聯合HTO能夠清除膝關節內破損的組織及雜質,修復半月板和關節軟骨,可有效改善患者疼痛癥狀[8]。同時HTO可矯正膝關節內側不良力線,避免其內側間室進一步破壞,延緩患者病情,避免因持續退變而導致的膝關節置換[9]。而UKA是膝關節置換術的替代療法,利用假體置換其病變部分,并保留其周圍韌帶,可矯正輕度內翻畸形,緩解患者疼痛[10]。臨床研究發現,UKA治療還具有創傷小、恢復快等優點[11]。本研究結果顯示,UKA組臨床療效及總有效率明顯高于HTO組,且UKA組術后下床時間、住院時間均低于HTO組。這可能是因為UKA利用假體置換其病變部分,手術創傷及置換部位均較小,能完整保留周圍組織及韌帶,對膝關節神經傳導功能影響較小,不僅能維持膝關節穩定性,還能保存膝關節正常本體感覺,在防止假體磨損上具有獨特的作用,從而有利于患者早期康復,取得更好的治療效果。

臨床研究表明,關節鏡聯合HTO治療優勢在于術后膝關節活動范圍更大,關節鏡下手術具有可通過減少關節內刺激,有效緩解膝關節疼痛情況。但由于截骨量較大,術后愈合難度較高,且易出現髕骨低位相關并發癥[12]。本研究發現治療后,UKA組術后并發癥發生率低于HTO組。這說明UKA治療患者術后并發癥更少。分析其原因,UKA手術創傷小,術中出血量少,術后患者本體感覺更好,更接近于自然的膝關節,有利于早期活動,加快下肢血流,減少并發癥的發生。本研究還發現,術后6個月、術后1年,UKA組膝關節HSS評分均高于同期HTO組,這說明UKA近期療效相對較好,陳銳鴻等[13]研究指出,HTO通過糾正下肢不良力線,保留膝關節正常解剖關系,能有效改善膝關節功能,但隨著時間延長,軟骨會逐漸磨損,其遠期療效有所降低。而UKA假體置換后,可替代損傷或磨損的半月板及周圍組織,隨后期會出現一定磨損,但近期仍可恢復正常的膝關節功能。

綜上所述,對膝關節內側間室骨關節炎患者實施關節鏡聯合HTO或UKA治療均具有顯著療效,其中UKA術后并發癥發生率更小,術后膝關節功能恢復情況更好,對患者預后更為有利。但本研究還存在一定不足之處,其遠期療效還尚未查明,可延長隨訪時間,深入研究探討。