肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定治療肩鎖關節脫位療效及對患者術后免疫應激反應的影響

吳 斯, 程良禮, 李賀偉, 劉志軍, 石 峰

(1.湖北省大冶市人民醫院骨科, 湖北 大冶 435100 2.華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院骨科, 湖北 武漢 430000)

肩鎖關節脫位在肩部損傷中占12%,約占全身關節脫位的2%～16%[1],它是由直接或間接的暴力沖擊造成起,并且還伴隨有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶不同程度的損傷或斷裂,因而患者會出現肩關節疼痛、肌無力、肌萎縮等癥狀,對患者的生活造成很大的影響[2]。根據Rock-wood分型方法,可將肩鎖關節脫位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型,其中Rock-wood Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治療,Rock-wood Ⅳ～Ⅵ型一般采用手術治療,而Rock-wood Ⅲ型的治療方法仍有些爭議[3]。鎖骨鉤鋼板內固定是目前臨床上常用的一種手術方式,其中45%的骨科醫師將其用于肩鎖關節脫位的治療,并視為“金標準”,這是利用杠桿原理復位肩鎖關節,但是越來越多的臨床研究顯示,這種治療方法不僅術后易發生切口感染,而且還存在術后肩峰下撞擊、骨質侵蝕等并發癥及再次脫位等,這樣一來就需要再次進行手術取出[4]。在關節鏡輔助下,TightRope鋼板固定治療可以通過孔道重建喙鎖韌帶,從而恢復肩鎖關節垂直穩定性[5]。本課題旨在探討肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定治療和鎖骨鉤鋼板內固定治療對肩鎖關節脫位患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究屬于回顧性研究,選2021年2月至2022年2月本院收治的肩鎖關節脫位患者。納入標準:①經X線片確診為肩鎖關節脫位;②Rock-wood分型為Ⅲ型;③年齡18～60歲;④臨床相關資料完整。排除標準:①妊娠期或哺乳期婦女;②既存在肩關節活動障礙;③存在其它骨科疾病;④合并神經損傷。根據以上標準,本研究共納入100例患者,根據手術方案分為A組(n=52)和B組(n=48),兩組一般資料相似(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:A組給予肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定治療,即將患者患肩墊高,在透視的情況下,對喙突在鎖骨上的投影點進行確認,在投影點上方,切一個長約1.0cm的橫切口至鎖骨骨膜,觸摸喙突,于下緣向下切約1.5cm的縱切口,將手指進行鈍性分離,一直到喙突基底部,在特殊的導向裝置的指引下,從鎖骨前后緣的中心至喙突基底部中心,鉆入1枚導針(2.4mm直徑),待通過透視來確定位置是滿意的之后,用4.0mm的空心鉆來進行擴張,將導針取出后再通過空心鉆將其插入到導線器中,在將空心鉆后用導線器推入TightRope鋼板后,再將Fiberwire線環在鎖骨上進行拉伸,將其閉合,并在透視下進行檢查,確認其位置正確后,將其系好,剪掉。B組予肩關節鏡輔助下鎖骨鉤鋼板內固定治療,即沙灘躺椅,患肩墊高,沿著鎖骨遠端到肩峰處進行6cm的切口,暴露出鎖骨遠端和肩鎖關節,將肩鎖關節解剖復位,然后在肩峰下防治鉤鋼板內固定,被動活動關節待確認無肩峰撞擊,再進行肩鎖韌帶縫合和修復。

1.3觀察指標

1.3.1臨床效果:優:肌力恢復正常、肩部完全沒有疼痛感,可自由活動,X線片顯示肩鎖關節間隙<5mm;良:肌力中等、肩部有輕度疼痛,活動度為90度～180度,X線片顯示肩鎖關節間隙為5～10mm;差:肌力不佳,伴有疼痛感,肩部活動度≤90度,X線片顯示肩關節處于脫位[6]。

1.3.2肩關節功能:治療前及治療后6個月,采用歐洲肩關節協會評分系統Constant肩關節評分,主要有疼痛(15分)、日常活動(20分)、肩關節活動范圍(40分)、力量測試(25分),分數越高,肩關節功能越佳。

1.3.3免疫反應:治療前及治療后1d,采用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群,即CD3+、CD4+、CD8+,并計算CD4+/CD8+比值。

1.3.4應激反應:治療前及治療后1d,皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)的測定采用酶聯免疫吸附法。

1.3.5術后并發癥:對比兩組術后切口感染、鋼板松動、肩關節再脫位等。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較:A組優良率明顯高于B組(P<0.05),見表2和圖1、2。

圖1 肩鎖關節脫位 術前

圖2 Tightrope固定肩鎖關節脫位術后

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組肩關節功能比較:治療前,兩組Constant肩關節各維度評分均無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組Constant肩關節各維度評分均明顯升高(P<0.05),其中A組Constant肩關節各維度評分均明顯高于B組(P<0.05),見表3。

表3 兩組肩關節功能比較分)

2.3兩組T淋巴亞群比較:治療前,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均無顯著差異(P>0.05);治療后,兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值均明顯降低(P<0.05),其中A組下降幅度均明顯低于B組(P<0.05),見表4。

表4 兩組T淋巴亞群比較

2.4兩組應激反應比較:治療后,兩組血清Cor、ACTH均明顯升高(P<0.05),其中A組血清Cor、ACTH上升幅度均明顯低于B組(P<0.05),見表5。

表5 兩組應激反應比較

2.5兩組術后并發癥比較:A組術后并發癥總發生率明顯低于B組(P<0.05),見表6。

表6 兩組術后并發癥比較n(%)

3 討 論

臨床上,治療肩鎖關節脫位的主要方式有克氏針、喙鎖螺釘、鎖骨鉤鋼板等,其中以鎖骨鉤鋼板固定應用最為廣泛,其是將近端固定在鎖骨上,而遠端則是穿過鎖骨進入肩峰下方,形成一個杠桿,這樣就能保持肩鎖關節的穩定。但由于鉤鋼板的鉤結構,會造成肩峰下骨磨損,而且在外展時,肩峰及鎖骨遠端會與鋼板撞擊,從而引起肩痛和肩關節的外展活動受限,所以必須先拆除鋼板,再進行治療。有研究指出,相較于鉤鋼板內固定,在肩關節鏡輔助下,TightRope鋼板固定具有對周圍軟組織損傷少、出血少、恢復快等優點[7]。但這兩種治療方案對肩鎖關節脫位患者免疫應激反應等相關研究較少,因此本文開展此項研究,以期為此類患者的治療提供更好的參考。

本研究中,A組臨床優良率明顯高于B組,提示肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定可使得患者的優良率得到提高。本研究中,治療后6個月A組Constant肩關節各維度評分均明顯高于B組,提示肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定治療對患者的肩關節功能恢復效果更佳,此研究與王天剛等[8]研究結果一致。免疫反應對患者術后康復、并發癥的發生十分重要,患者術后的免疫功能受手術創傷、出血、應激反應等影響[9]。本研究中,治療后1d A組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值下降幅度均明顯低于B組,提示相較于鎖骨鉤鋼板內固定治療,TightRope鋼板固定治療對患者機體免疫反應影響更小。應激反應是人體應對外界刺激而產生的一系列變化,劇烈的應激反應可影響機體各系統,手術的創傷和疼痛均是肩鎖關節脫位患者的應激源,若無法有效控制患者的應激反應,那么對患者術后恢復不利[10]。Cor、ACTH是用于反映機體對應激反應程度的常見指標,且隨著對應激反應的控制,其表達水平也會降低,對評估肩鎖關節脫位患者具有一定的價值[11]。本研究中,治療后1d A組血清Cor、ACTH上升幅度均明顯低于B組,提示相較于鎖骨鉤鋼板內固定治療,TightRope鋼板固定治療對患者機體應激反應影響更小。分析原因如下:TightRope僅需要1個1.0cm和1個1.5cm的切口即可完成手術,而鉤鋼板則需6cm的切口,因而后者創傷較大,術后疼痛明顯,對患者機體免疫反應、應激反應則影響越大[12]。此外,本研究還顯示,A組術后并發癥總發生率明顯低于B組,提示TightRope鋼板固定治療可減少術后并發癥的發生。鉤鋼板是一種堅強的機械設備,長期刺激會引起患者感覺失調,因而侵蝕骨質。

綜上,針對肩鎖關節脫位患者,肩關節鏡輔助下TightRope鋼板固定治療臨床優良率高,可促進肩關節功能的恢復,減輕機體免疫應激反應,術后并發癥也較少,值得臨床考慮。