基于骨科損傷防控理論模式對急診骨盆骨折患者急救效率、心理狀態及預后的影響

魏曉娜

煙臺市煙臺山醫院急診科 264000

骨盆骨折大多是由于強大外力所致骨盆骨性結構的完整性被破壞，約占全身骨折的0.3%～6%，骨盆骨折發生率較低，但是由于骨盆中含有重要臟器、血管和神經等結構，因此一旦發生骨折，致死率和致殘率都十分高〔1〕。據臨床相關統計研究報道〔2〕，骨盆骨折患者的病死率在7.27%～41.90%，該疾病一直是創傷骨科中的治療難點。骨盆骨折后往往病情危急，發展兇險，極易發生失血性休克，臨床治療難度極大。急診通常是骨盆骨折患者救治的第一站，患者在急診中的急救效果與其預后直接相關，在急診中積極控制患者病情，全力挽救患者生命具有重要意義〔3〕。近年來，臨床中關于骨科患者的急救經歷了較大的轉變，從最初的“早期全面處理”已經發展到了“骨科損傷防控(damage control orthopaedics，DCO)”，該理論主要是根據患者具體情況按照損傷控制的理念在救治過程中對救治時間、本源傷害、并發癥損傷等情況進行有效控制，將損傷控制到最佳程度后掌握最佳手術時間進行下一步專科治療〔4〕。有學者指出〔5〕，DCO理論是一種從保障患者生命出發的救治理念，通過對患者損傷進行有效控制后再選擇最佳手術時間，對患者的預后具有顯著改善作用。本研究旨在探討基于骨科損傷防控理論模式對急診骨盆骨折患者急救效率、心理狀態及預后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取煙臺市煙臺山醫院2020年6月至2021年8月急診科收治的骨盆骨折患者120例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和試驗組，每組60例。納入標準：①入選患者均經X線，CT等相關影像學檢查最終明確診斷為開放性骨盆骨折，急診入院，按照臨床相關骨盆骨折處理指南進行急救處理〔6〕。②年齡≥18周歲。③有家屬陪同入院治療。④臨床病史資料完整。排除標準：①保守治療患者。②骨折前合并有其他嚴重內外科疾病。③妊娠期患者。④患者合并有精神疾病，嚴重視聽、語言和心理障礙等不能配合研究。本研究經該院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、就診時間、損傷嚴重程度評分(ISS)、骨折原因等基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者實施常規急救護理。急診護士接診到骨盆骨折患者后立即開展病情評估，心電監護，遵醫囑為患者實施止血、輸血、補液等急救措施，協助醫師進行骨盆固定，配合醫師完成其他急救工作，告知患者家屬治療相關注意事項，聯系相關科室轉運患者實施下一步專科治療。

1.2.2試驗組 試驗組患者在接診后基于骨科損傷防控理論模式實施急救護理。具體方案如下。

1.2.2.1時間控制 ①提高急救能力：本研究開始前對急診科全科護士進行規范化培訓，培訓內容包括急診骨盆骨折急救護理的內容、高級創傷生命支持相關理論知識、急救護理理論、急救操作技能、急救現場模擬、骨科損傷防控理論的相關知識及實施步驟等，提高護士急救能力。②優化急救護理鏈：急診護士接診到疑似骨盆骨折患者后立即開啟兩條急救護理鏈，一名護士負責對患者進行病情評估和實施基礎急救措施，第一時間連接心電監護和吸氧，同時建立兩條靜脈通路，必要時通過鎖骨下靜脈穿刺建立通路，遵醫囑快速采集相關檢驗標本，電話通知相關工作人員盡快送檢，遵醫囑為患者留置導尿管路；另一名護士負責協助醫師對患者快速診斷，聯系放射科、超聲科等相關檢查科室為患者實施床旁檢查，配合醫師篩查骨盆骨折，確定骨盆骨折的類型和嚴重程度，聯系家屬收集患者病史資料，向患者和家屬解醫療護理工作。

1.2.2.2本源損傷控制 ①失血性休克損傷控制：對患者進行特級護理或一級護理，通過觀察患者生命體征指標，如尿量少、血壓低、四肢濕冷、意識障礙等癥狀，護理人員積極為患者實施抗休克干預，低氧血癥患者遵醫囑吸氧，保持氣道通暢，遵醫囑雙通道輸注止血、擴容、升壓等液體維持機體循環，根據患者心肺功能和病情狀況合理控制輸液速度，動態監測患者中心靜脈壓，詳細記錄出入量，尤其注意觀察患者尿量、尿色，評估患者有無尿道損傷，每30 min評估一次患者休克復蘇效果，及時向醫師反饋病情變化。②骨折牽引固定：確定好患者骨折類型和嚴重程度后護士協助醫師及時為骨盆骨折患者進行牽引或外固定，開放性骨盆骨折患者護士需立即進行骨盆兜固定或外固定的護理配合，縱向剪切不穩定性骨盆骨折患者護士需立即進行患側下肢骨牽引護理配合。外固定方法為運用骨盆彈力帶在髂嵴至股骨粗隆部之間縫上寬約10～15 cm的彈力帶一圈，彈力帶松緊度以維持正常骨盆環的左右橫徑為宜，同時配合砂帶墊擠，用兩個直徑為15～20 cm，長25 cm的砂帶放于分別骨盆左右側，使患者臥位時骨盆處重量通過兩側髂骨傳遞給兩側砂帶。需要患側股骨髁上牽引患者需患側髖關節和膝關節各屈曲45°置于布朗氏架上，中立位滑動牽引，復位重量控制在10～16 kg，維持重量控制在6～8 kg。③心理損傷控制：患者發生骨折后由于疼痛和相關癥狀嚴重，疾病認識度不高，預后不確定，同時患者骨折大多是意外因素，因此患者和家屬會出現焦慮恐懼和消極抑郁情緒狀態，容易對急救醫療依從性造成不良影響。護理人員在急救期間應該重視對患者和家屬心理損傷的控制，通過收集病史資料和與家屬交談，了解患者骨盆骨折的具體原因，針對患者和家屬的不同情緒狀態進行干預，對于悲觀絕望、孤獨抑郁的患者和家屬，護理人員應充分表達關心，多與其溝通交流，與其交流時語言親切，向患者和家屬講解各項治療的優勢和效果，鼓勵患者和家屬積極配合治療；對焦慮恐懼的患者和家屬，護士應耐心安撫，進行各項護理操作時向患者和家屬講解操作可能會引起的不適，取得患者的配合和理解，避免因護理操作進一步激怒患者和家屬情緒，引導患者積極配合治療護理。

1.2.2.3并發癥損傷控制 患者病情基本控制后，急診護士需遵醫囑為患者用藥治療和護理，同時強化對患者生命體征的監測、評估和判斷、嚴密觀察記錄患者生命體征、意識狀態、末梢循環、留置導尿等情況，判斷患者病情是否惡化或合并其他并發癥。盡量減少患者搬運和轉運，在進行搬運時以患者整個軀干為中心，避免二次損傷，轉運過程中備好各種急救物品，仔細觀察患者意識，神志變化。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1心理狀態 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)〔7〕和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HAMA)〔8〕于干預前(入院30min內)和干預后(轉出急診科室后30 min內)評估患者和家屬心理狀態(無法配合的患者對家屬評估，可以配合的患者對患者和家屬共同評估，取平均值)。HAMD量表共24個條目，每個條目采用5級評分(0～4分)，得分越高，提示患者抑郁情緒越嚴重；HAMA量表共14個條目，每個條目采用5級評分(0～4分)，得分越高提示患者焦慮情緒越嚴重。

1.2.3.2急救效率 對比兩組患者在急診科病情評估完成時間、輔助檢查完成時間、診斷明確時間、總急救時間。病情評估完成指進入急診科到生命體征、意識、瞳孔反應評估完成，輔助檢查完成指進入急診科到采血和影像學檢查完成，診斷明確指進入急診科到明確診斷為骨盆骨折，總急救時間指進入急診科到完成所有急救操作轉出急診科進入專科病房或手術。

1.2.3.3預后 統計兩組患者預后，患者經各項急救措施實施后病情穩定轉入專科病房監護觀察為急救成功。對患者進行院內隨訪調查和出院后3個月隨訪調查，記錄患者并發癥發生情況，并發癥包括軟組織感染、腹膜后血腫、神經損傷、盆腔內臟損傷、靜脈血栓等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態評分

干預前兩組患者焦慮、抑郁評分差異無統計學意義，干預后試驗組患者焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良情緒評分(分，

2.2 兩組患者急救效率

試驗組患者病情評估完成時間、輔助檢查完成時間、診斷明確時間和總急救時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者急救效率

2.3 兩組患者預后

試驗組患者急救成功率明顯高于對照組(P<0.05)，死亡率和并發癥發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討論

骨盆骨折大多是由于暴力因素所致，尤其是交通事故和高空墜落最常見，由于骨盆位于軀體關鍵位置，發生骨折后通常會伴有軟組織和周圍器官組織的損傷，嚴重時還會出現失血性休克，多器官損傷，危及患者生命安全，同時救治不及時還會造成髖部功能不同程度的障礙，造成永久性殘疾，影響患者預后〔9〕。臨床對骨盆骨折患者最初的處理理念是“早期全面處理”，然而骨盆骨折患者早期生理狀態處于急性紊亂期，盲目緊急手術很有可能會對患者造成二次傷害，術后產生較多的并發癥〔10〕。

骨科損傷防控理論作為一種新型的護理理論，隨著該理論在臨床中的不斷應用和發展，在骨科患者的救治中得到了廣泛的應用〔11〕。本研究將該理論應用于骨盆骨折患者的救治護理中，結果顯示，試驗組患者急救效率明顯優于對照組，急救成功率明顯高于對照組，死亡率和并發癥發生率均明顯低于對照組。表明基于骨科損傷防控理論模式的護理干預可有效提升骨盆骨折患者的急救效率和急救效果，降低病死率，改善患者預后。分析原因：在骨科損傷控制理論的指導下，通過對急診護理人員進行培訓，可有效提高急救團隊的急救能力，保證急救護理的有效開展。通過優化急救護理鏈，急診護理人員在接診到患者后分工協作，迅速開啟并同時開展兩條護理鏈，將詢問、檢查、急救、操作四方面工作同步進行，一方面避免了急診護理資源配置不合理而導致顧此失彼，影響急救進程；另一方面雙鏈同行大大縮短了急救護理時間，最終促進了患者急救速率的提升和急救效果的改善。寧艷婷等〔12〕研究顯示，骨科損傷防控理論能夠大大避免骨盆骨折患者原發損傷程度的進一步加重，為患者基本狀況的恢復贏得時間，而患者基本狀況的穩定能夠為確定性手術治療發揮保駕護航的作用。王德智等〔13〕研究也指出，骨科損傷控制理論的理念就是降低患者的全身應激反應，穩定生理狀態，避免對患者創傷造成二次攻擊，最終使患者機體在一個相對穩定的狀態下進行集中專科治療。本研究在對患者急救護理過程中，將骨科損傷控制理論貫穿于患者急診護理始終，通過開展時間控制，原發損傷控制，并發癥控制等全面防控措施，從而最大程度的保障了患者的生命安全，同時也對患者病情進行了有效控制。

臨床相關研究發現〔14〕，急診創傷患者和家屬很容易出現焦慮，抑郁，恐懼等不良情緒，對患者和家屬進行有效的心理干預，提高患者和家屬對疾病治療的配合程度，一方面能夠輔助減輕患者創傷應激反應，利于病情控制；另一方面也有利于急診醫療護理工作的有序開展。然而急診科室護理工作節奏緊張，因此護理人員在各種護理任務的重壓下往往會忽視對患者和家屬的心理護理。而骨盆骨折作為重大創傷性事件，對患者和家屬心理狀態的安撫穩定也更為重要。本研究結果顯示，試驗組患者經過干預后患者焦慮、抑郁情緒評分均明顯低于對照組，這主要得益于在骨科損傷防控理論模式的指導下，急診護理人員認識到了患者的心理問題，并對其展開了心理損傷控制。包小燕等〔15〕對急診骨盆骨折患者進行損傷控制理論護理干預時，通過與患者和家屬積極溝通，及時告知患者和家屬病情狀況及有效急救護理措施，引導患者將悲觀情緒轉變為積極態度配合急救，最終發現上述舉措能夠有效緩解患者的不良心理狀況和生理損傷。本研究在患者的心理損傷控制過程中，在對患者進行充分評估的基礎上針對患者的不同心理狀態進行了個體化的心理引導，最終促進了患者心理狀態的改善。

綜上所述，基于骨科損傷防控理論模式對急診骨盆骨折患者進行急救護理干預，可有效提升急救效率和效果，改善患者心理狀態，降低患者并發癥發生率和死亡率，該理論模式值得在臨床中推廣應用。

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