急診鏈式流程護理模式對急診骨盆骨折大出血患者急救效率、預(yù)后的影響

顏萍 顏海英 馬蓉

滕州市中心人民醫(yī)院急診科 277599

骨盆骨折，大多是在強大外力所致下骨盆發(fā)生的骨折，約占全身骨折的0.3%～6.0%，骨盆骨折發(fā)生率較低，但由于骨盆中含有重要臟器、血管和神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，因此其病死率較高〔1〕。臨床相關(guān)研究統(tǒng)計〔2〕，國內(nèi)骨盆骨折患者病死率在7.27%～41.90%，因此骨盆骨折一直是創(chuàng)傷骨科的治療難點。骨盆骨折病情危急，發(fā)展兇險，尤其是合并血管，臟器損傷后發(fā)生大出血的骨盆骨折患者，極易發(fā)生失血性休克，加大急救難度，影響患者預(yù)后〔3〕。急診往往是骨盆骨折患者的救治第一站，急救的效率與患者預(yù)后直接相關(guān)，因此臨床中對該類患者的急救流程必須加以規(guī)范。然而由于急診護理工作通常比較緊急，部分臨床護士往往會因為無序忙亂，低效的護理工作而影響患者的急救效果〔4〕。鏈式流程護理模式，是指在一套經(jīng)過整合后規(guī)范化、科學化的護理流程下指導開展護理工作，短時間、高效地完成對患者的護理〔5-6〕。該模式在國內(nèi)護理領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于初步探索階段，相關(guān)報道甚少，巴雪、裴理輝〔7〕將該理念實踐于急性出血性腦卒中患者的急救護理中，顯示通過鏈式流程護理患者搶救效率得到提升，不良事件減少，患者預(yù)后也得以改善。基于此，本次研究針對該院2019年8月至2020年8月期間收治的骨盆骨折大出血患者進行了鏈式流程護理模式的實踐，來探究其具體應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究采用便利抽樣的方法選取滕州市中心人民醫(yī)院2018年6月至2020年8月急診科收治的120例骨盆骨折大出血患者為研究對象，按照患者入院先后時間將2018年6月至2019年7月收治的60例患者設(shè)為對照組，將2019年8月至2020年8月收治的60例患者設(shè)為試驗組。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)該院倫理委員會批準同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。納入標準：①入選患者均經(jīng)X線、CT等相關(guān)影像學檢查明確診斷為骨盆骨折，急診入院，均為開放性骨折，②患者年齡18～80周歲，③有家屬陪同入院治療，④臨床資料完整。排除標準：①伴有閉合性骨折，②出血量<500 ml，③骨折前合并有其他嚴重內(nèi)外科疾病，④患者合并有精神疾病，嚴重視聽、語言和心理障礙等不能配合研究。兩組患者性別、年齡、出血量、骨折原因、Tile骨盆骨折分型等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者基本資料

1.2 護理方法

對照組患者實施常規(guī)急救護理，急診護士接診到骨盆骨折大出血患者后立即開展病情評估、骨盆固定、心電監(jiān)護、止血輸血補液等急救措施，配合醫(yī)師完成急救工作，上述措施均規(guī)范化和順序化，護理人員按照臨床經(jīng)驗和醫(yī)師醫(yī)囑開展急救護理工作。試驗組患者實施急診鏈式流程護理模式，具體方案如下。

1.2.1組建急診鏈式流程護理小組 研究開始前對急診科全科護士進行規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容包括鏈式護理流程的內(nèi)容、實施步驟、優(yōu)勢、高級創(chuàng)傷生命支持相關(guān)理論知識、急救護理理論、急救操作技能、急救現(xiàn)場模擬等。培訓結(jié)束后兩人一組對護士進行“多項操作銜接式”考核，要求護士能在2 min內(nèi)建立靜脈通道，2 min內(nèi)完成生命體征監(jiān)測，5 min內(nèi)收集病史，5 min 內(nèi)完成氣管插管，10 min內(nèi)完成基本生命復蘇，30 min內(nèi)確定手術(shù)，護士考核合格后方可參與鏈式流程護理，組成急診鏈式流程護理小組。

1.2.2急診鏈式流程護理鏈起點 急診接診臺護士接診到骨盆骨折合并大出血患者后，立即按照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)的原則和基本程序進行相關(guān)物品準備和對患者實施初步評估，準備好相應(yīng)的急救設(shè)備和藥物，確定急救人員，重點觀察患者生命體征、意識狀況、瞳孔反應(yīng)等，根據(jù)患者血壓、脈搏、意識、面色等情況判斷其是否存在休克，隨后進入急診鏈式流程護理。

1.2.3急診鏈式流程護理鏈 由兩名護士負責，分工合作，開展復蘇護理和快速診斷護理兩條護理鏈，做到詢問、檢查、急救、操作四方面工作同步進行。(1)復蘇護理鏈：①使用靜脈留置針建立兩條有效靜脈通路，妥善固定好靜脈通路，必要時通過鎖骨下靜脈穿刺建立通路，為患者輸注氯化鈉溶液，維持機體循環(huán)。②連接和開啟心電監(jiān)護儀，清除口腔呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑為患者實施吸氧治療。③遵醫(yī)囑快速采集相關(guān)檢驗標本，電話通知相關(guān)工作人員盡快送檢，電話通知血庫備血。④遵醫(yī)囑快速為患者雙通道輸注止血、擴容、升壓、補充血容量等相關(guān)治療液體和血制品，必要時加壓輸血。⑤遵醫(yī)囑為患者留置導尿管路，觀察記錄患者尿量、尿色。⑥遵醫(yī)囑繼續(xù)為患者用藥治療，同時結(jié)合心電監(jiān)護指標嚴密觀察記錄患者生命體征、意識狀態(tài)、末梢循環(huán)等情況，做好詳細記錄，判斷患者病情是否惡化或合并其他并發(fā)癥。(2)快速診斷護理鏈：①電話聯(lián)系放射科、超聲科等相關(guān)檢查科室為患者實施床旁檢查。②協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，配合醫(yī)師篩查骨盆骨折，確定骨盆骨折的類型和嚴重程度，開放性骨盆骨折患者護士需立即進行骨盆兜固定或外固定的護理配合，縱向剪切不穩(wěn)定性骨盆骨折患者護士需立即進行患側(cè)下肢骨牽引護理配合。③聯(lián)系家屬收集患者病史資料，向患者和家屬解釋治療工作。若完成上述兩條護理鏈后患者低血壓或休克仍未糾正，則立即進入鏈式流程護理鏈終點環(huán)節(jié)。

1.2.4急診鏈式流程護理鏈終點 迅速準備好骨盆血管造影的相關(guān)用物，配合醫(yī)生為患者進行骨盆部血管造影檢查，確定患者大出血部位、來源，根據(jù)患者不同出血部位和來源實施不同護理配合。動脈出血患者護士需執(zhí)行介入栓塞術(shù)后的護理配合，嚴密觀察穿刺部位滲血滲液情況；靜脈出血患者護士需執(zhí)行骨盆填塞的護理配合；合并腹腔臟器損傷的患者護士需配合醫(yī)師完成損傷控制、手術(shù)準備的護理配合。

1.3 觀察指標及評價標準

①急救效率：記錄患者進入急診科后以下工作完成時的耗時：病情評估時間(從進入急診科至生命體征，意識、瞳孔反應(yīng)評估完成的時間)，輔助檢查時間(從進入急診科至影像學檢查完成的時間)，診斷明確時間(從進入急診科至明確診斷為骨盆骨折的時間)，基本生命支持急救時間(從進入急診科至生命支持操作發(fā)揮治療作用的時間)，總急救時間(從進入急診科至完成所有急救操作轉(zhuǎn)出急診科進入專科病房或手術(shù)的時間)。②護理工作滿意度：搶救結(jié)束后向負責搶救的醫(yī)師發(fā)放護理工作滿意度調(diào)查表，讓醫(yī)師從急救護理流程合理性、護士急救操作技術(shù)、護士應(yīng)急反應(yīng)能力、護理團隊協(xié)作和醫(yī)護協(xié)作5方面評估對護理工作的滿意度，每個方面按照評分從完全不滿意到完全滿意計0～10分，得分越高，表明醫(yī)師對護理工作滿意度越高。患者預(yù)后：統(tǒng)計兩組患者急救成功率。患者實施各項急救措施后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入專科病房監(jiān)護觀察為急救成功。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急救效率對比

試驗組患者病情評估完成時間、輔助檢查完成時間、診斷明確時間、基本生命支持急救時間和總急救時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者急救效率對比

2.2 兩組患者醫(yī)師對護理工作滿意度評分對比

試驗組患者急救醫(yī)師對護理工作各方面滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者醫(yī)師對護理工作滿意度評分對比(分，

2.3 兩組患者預(yù)后對比

試驗組患者急救成功率95.00%(57/60)明顯高于對照組的83.33%(50/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

骨盆骨折大多是由高能損傷所導致，尤其是交通事故和高空墜落常見，骨盆骨折患者通常會伴有軟組織和周圍器官組織的損傷，很有可能會導致患者永久性殘疾，另外骨盆內(nèi)及周圍血管神經(jīng)的損傷還會導致失血過多，發(fā)生失血性休克，若救治不及時會嚴重危及患者生命安全，導致患者死亡〔8-9〕。

本次研究表明急診鏈式流程護理模式可有效提高骨盆骨折大出血患者的急救效率，最終改善患者預(yù)后。在急診科，患者發(fā)生緊急創(chuàng)傷后，以到達急診科搶救為起點，急診醫(yī)護人員進行緊急救治的最初10 min稱為“白金10 min”，而在急診科通過高級生命支持的1 h搶救又被稱為“黃金1 h”，在這“白金10 min”和“黃金1 h”中醫(yī)護人員急救工作是否合理有序是降低患者死亡率的關(guān)鍵〔10-11〕。本次研究在鏈式流程護理模式下，通過組建急診鏈式流程護理小組，對參與研究的護理人員進行全方面培訓，從而能夠保證鏈式護理的有效開展。本次研究為盆骨骨折大出血患者的急救護理工作設(shè)置了明確的急救起點和終點，以此來提示護士在接診到患者后迅速開啟鏈式護理流程，同時將患者主要的急救護理工作分成了復蘇護理和快速診斷護理兩條護理鏈，由兩名護士分工協(xié)作，兩條護理鏈同時進行，將詢問、檢查、急救、操作四方面工作同步進行，一方面保證了急救護理人員的分工明確，以此指導護理人員有序開展工作，避免護理資源配置不合理而導致顧此失彼，影響急救進程，另一方面雙鏈同行，促進了患者急救速率的提升。江臘梅等〔12〕研究指出，對急性重創(chuàng)患者實施鏈式急救護理，能夠維持急診救治的連續(xù)性和全程性，保證急診護理人員在面對緊急復雜的情況時也能夠有清晰明了的急救護理行為指引，在高效執(zhí)行最優(yōu)的急救護理流程下從而為患者贏得黃金救治機會，最終縮短急救耗時，提高急救成功率。

在臨床中傳統(tǒng)護理工作中，護士開展護理工作大多是經(jīng)驗式和醫(yī)囑引導式，護理工作被動性強，然而急診患者病情緊急且復雜多變，因此急診護士單純依靠經(jīng)驗和等待醫(yī)師的安排來進行急救護理難免會導致急救時間的浪費，醫(yī)護之間的協(xié)同能力也不足。本次研究通過實施急診鏈式流程護理模式，試驗組患者的急救醫(yī)師對護理各方面工作的滿意度明顯高于對照組，這一結(jié)果與王立鳳〔13〕研究結(jié)果一致。這主要是因為急診鏈式流程護理模式的實施，能夠讓急診護理人員在對患者實施急救的過程中保持高度的科學性、準確性和預(yù)見性，避免了在護理過程中產(chǎn)生無效護理思維和行為而影響醫(yī)師急救方案，護理人員良好的護理配合度使自己成為醫(yī)師診斷和治療的優(yōu)秀助手，在急救護理過程中表現(xiàn)出了敏銳的觀察和應(yīng)急能力，高效的急救執(zhí)行能力和高度的醫(yī)護協(xié)同能力，因此提高了急診醫(yī)師對護理工作的滿意度。胡青曄等〔14〕的相關(guān)研究指出，基于鏈式流程的護理管理能夠讓護理工作具有連續(xù)性，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密銜接，從而保證整個護理流程通暢，進而提高護理效能。裴瑾等〔15〕研究也指出，鏈式護理管理模式有利于形成良好的醫(yī)護合作關(guān)系，這主要是因為鏈式護理管理模式下護理人員分工明確，各司其職，每部分工作都責任到人。

綜上所述，基于急診鏈式流程護理模式對急診骨盆骨折大出血患者進行急救護理，可有效提高急救效率，改善患者預(yù)后，也可提升急診醫(yī)師對護理工作的滿意度。

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