基于量化評估式護理聯(lián)合自我效能干預對腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能、心理狀態(tài)及自我效能感的影響

杜振蓮 李艷春

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 252000

吞咽障礙作為腦梗死患者治療后常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達51%～73%，其主要發(fā)生機制為患者治療后部分神經(jīng)功能尚未恢復，導致與吞咽等動作相關的肌肉及舌運動功能發(fā)生協(xié)調(diào)性降低，吞咽障礙易導致患者發(fā)生誤吸，進而引起吸入性肺炎、嗆咳等癥狀，導致患者恢復情況受到嚴重影響〔1〕。劉國菊等〔2〕指出，常規(guī)護理更多關注于患者肢體運動功能及相關神經(jīng)功能的恢復，且對存在吞咽困難的患者主要依據(jù)醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗護理，導致護理措施缺乏針對性及科學性。莫永靜、邵愛艷〔3〕指出，在對吞咽障礙患者實施護理干預措施前，應對其進行量化評估，對腦梗死患者術后開展量化評估已逐漸成為相關學者的共識，該方法能夠?qū)颊咧委熜Ч⒉∏榘l(fā)展、機體功能甚至心理因素等方面進行評估，進而為治療期間治療及護理工作的開展提供科學的依據(jù)，護理人員在評估后，也能夠根據(jù)患者具體病情，在護理工作中采取針對性措施，以避免不良情況的發(fā)生。同時，該措施在提高護理效果的同時，還有助于合理分配醫(yī)療資源，標準吞咽功能評估量表(SSA)〔4〕作為臨床上評價吞咽功能的主要量表，能夠準確反映患者吞咽障礙程度，本次研究以SSA評分為依據(jù)，特選取2018年9月至2019年12月在該院進行腦梗死治療并出現(xiàn)吞咽障礙癥狀的118例患者開展對比研究，以探究基于量化評估式護理聯(lián)合自我效能干預對腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能、心理狀態(tài)及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月在聊城市第三人民醫(yī)院進行腦梗死治療并出現(xiàn)吞咽障礙癥狀的118例患者。年齡41～67歲，平均(51.23±5.64)歲；腦梗死病程30～73 d，平均(56.59±7.18)d；吞咽障礙持續(xù)時間1～15 d，平均(5.23±2.05)d。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組及觀察組，每組59例。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①患者癥狀符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦梗死的診斷標準〔5〕；②患者意識清晰，對本次研究知情同意，且主觀依從護理措施；③年齡≤70歲；④患者腦梗死病程<6個月；⑤患者認知功能及溝通功能正常；⑥患者及其家屬對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：①患者病情不穩(wěn)定，預計生存時間<3個月；②患者伴有顱腦外傷、惡性腫瘤等其他癥狀；③患者因其他原因出現(xiàn)吞咽障礙；④患者伴有營養(yǎng)不良或免疫系統(tǒng)疾病；⑤患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對吞咽訓練不耐受。

表1 兩組患者基礎資料比較

1.2 研究方法

對照組患者行常規(guī)護理,包括:①生命體征監(jiān)測,在治療期間按時對患者血壓、心率、凝血功能及腦血管損傷程度進行評估,發(fā)現(xiàn)異常后及時告知患者主治醫(yī)師;②健康指導,告知患者及其家屬吞咽障礙發(fā)生及發(fā)展的影響因素,同時告知患者按時用藥及進行康復訓練的重要性,了解患者內(nèi)心疑慮,采取相應措施提高患者對治療的信心;③飲食及運動干預,指導患者食用低鹽、低脂類且富含蛋白質(zhì)、維生素及膳食纖維的食物,恢復期間要求患者戒煙戒酒,并根據(jù)患者恢復情況指導其開展康復訓練;④用藥,遵醫(yī)囑給予患者抗凝血藥物及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物;⑤并發(fā)癥干預,指導并協(xié)助患者按時翻身,以避免壓力性損傷等的發(fā)生,并及時清理患者口腔及呼吸道內(nèi)分泌物,以避免誤吸的發(fā)生。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實施基于量化評估式護理聯(lián)合自我效能干預,具體包括以下內(nèi)容。

1.2.1基于量化評估式護理 量化評估：采用SSA量表對患者吞咽障礙程度進行評估，該量表包括3個步驟：①基礎情況，評估患者意識狀態(tài)、語言反應、身體平衡能力及呼吸情況，評分為8～23分；②5 ml吞水試驗，指導患者保持直立坐位，并飲用5 ml溫水，重復3次，觀察患者是否出現(xiàn)口角流水、氣促、咳嗽等情況，評分為5～11分；③60 ml吞水試驗，指導患者保持直立坐位，并飲用60 ml溫水，觀察患者飲水后是否咳嗽、喘息等情況，評分為5～12分。SSA量表滿分為46分，評分越高表明患者吞咽障礙越嚴重，且根據(jù)評分將吞咽障礙分為4個層次：無吞咽障礙，評分≤18分；輕度吞咽障礙，評分為18～25分；中度吞咽障礙，評分26～31分；重度吞咽障礙，評分>31分。

1.2.2干預措施 根據(jù)患者吞咽障礙程度，采取分層護理模式，具體為：(1)輕度吞咽障礙，①飲食干預，要求患者食用半流食，在進食期間將床頭抬高30°，并指導患者集中注意力，采取少食多餐的進餐方式，且至少有1名家屬陪伴患者進餐，進餐時，食物應從患者健側(cè)放入，并將食物置于患者舌根處，以便于患者順利吞咽，另外，進餐時應保證患者體力充沛，避免于患者疲憊時進餐，進餐期間應保證環(huán)境安靜，以免患者分心，進餐后，使用溫水清潔口腔；②飲水干預，飲水時盡可能使用杯子，并嚴格控制單次飲水量，避免飲水過多導致嗆咳等情況的發(fā)生；③吞咽康復訓練，開展咽部感覺刺激訓練，即選取桔梗、冰片、川貝母及薄荷各10 g，煎汁后冷凍成冰棒，對患者顎弓、軟腭、舌后跟及咽喉壁等部位進行刺激，時間為15～20 min/次，1次/d；④健康宣教，采用面對面指導方式告知患者吞咽訓練的益處及其當前病情,鼓勵患者說出吞咽食物時感受及內(nèi)心疑慮,根據(jù)患者感受,適當調(diào)整康復訓練內(nèi)容及食物種類,以提高吞咽功能康復程度。(2)中度吞咽障礙,①飲食干預,要求患者食用流食,進餐前將床頭抬高30°,并在進食前嘗試服用3～4 ml,如患者無明顯異常癥狀,則根據(jù)患者具體情況增加進食量,控制進餐時間為30～40 min,對處于急性期的患者,可采用鼻飼管進食;②營養(yǎng)干預,該類患者多伴有一定程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象,護理人員應評估患者營養(yǎng)指標,并根據(jù)患者日常口味及愛好,制定與患者病情相符的飲食計劃,進而補充患者身體機能及提升免疫功能;③吞咽康復訓練,在咽部刺激訓練的基礎上,開展頸部活動度訓練,即進行頸部活動訓練;舌部活動訓練,即指導患者開展舌頭前伸后索、上下提壓等動作及咀嚼肌功能訓練,即指導患者進行上下牙互叩,以上訓練時間均為15～20 min/次,2次/d;④口腔清潔干預,每3～4 h對患者口腔清潔程度進行觀察,及時清除口腔或鼻腔內(nèi)分泌物,以避免嗆咳等情況的發(fā)生。(3)重度吞咽障礙,①飲食干預,采用鼻飼管給予患者營養(yǎng)物質(zhì),并在鼻飼前后均使用適量溫開水對胃管進行沖洗,進食前將床頭抬高30°,起始劑量以200 ml為宜,之后根據(jù)患者具體情況適當增加劑量;②吞咽康復訓練,將咽部刺激訓練、頸部活動度訓練、舌部活動訓練及咀嚼肌功能訓練頻率均提高至3次/d;③強化干預,對存在呼吸功能較差的患者,可進行呼吸康復訓練;對存在環(huán)咽肌功能異常的患者,對其進行球囊擴張術干預。

1.2.3自我效能微信管理 ①組建微信管理小組：由科室內(nèi)護士長作為微信管理小組的組長，1名主治醫(yī)師作為組內(nèi)顧問，3名護士作為護理工作的具體實施者；護士長對患者吞咽功能訓練、并發(fā)癥及護理特點等內(nèi)容予以講解，指導護士學習自我效能微信管理的相關護理方法，討論制定護理措施。②組織患者入群：由患者的責任護士負責建立微信群，并及時更新微信內(nèi)容；組織患者加入微信群，護士在編寫健康宣教內(nèi)容后，及時以文字、圖片、視頻、語音等形式分享給患者；在患者住院期間，指導患者家屬參與相關護理過程，并使其掌握相關護理技能；在患者出院后，結(jié)合其病情發(fā)展情況，與患者保持線上交流，叮囑患者及時用藥、規(guī)律用藥的重要性；對患者進行家庭隨訪，并評估其恢復情況，為其提供后續(xù)的護理干預。③鼓勵督促：引導患者在群內(nèi)每日交流自身的用藥、護理情況。對恢復效果良好的患者，及時在群內(nèi)予以鼓勵；患者若出現(xiàn)一定的治療異常，引導其在群內(nèi)進行分享，并引導其他患者對其進行鼓勵，督促其遵醫(yī)囑完成后續(xù)的治療。

1.3 觀察指標

兩組患者干預時間均為2 w，比較干預前后相關指標。

1.3.1誤吸情況 記錄患者治療期間誤吸發(fā)生率。

1.3.2吞咽功能 采用洼田飲水試驗〔6〕對患者吞咽功能進行評價，該量表評分為Ⅰ～Ⅴ級，等級越高表示其吞咽障礙越嚴重。

1.3.3不良情緒 通過醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)〔5〕評價患者不良情緒。對所有患者分別在護理前和護理后進行HAD評分，其中A代表焦慮，D代表抑郁，各有7個條目，按照4級評分，兩組條目分數(shù)相加為總分。0～7分為正常，8～10分為輕度焦慮抑郁，11～14分為中度焦慮抑郁，15～21分為嚴重焦慮抑郁。

1.3.4自我效能感 應用一般自我效能感量表(GSES)對患者的自我效能感進行評價，該量表包含10個條目，每個條目具有“極不符合”“不符合”“符合”“極符合”4個評價標準，分值在1～4分，總分為40分，評分方式為正向評分，即患者得分越高，其自我效能感越好；記錄并對比患者干預后的GSES評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 誤吸發(fā)生率

觀察組患者誤吸發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者誤吸發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 吞咽功能

干預前，兩組患者吞咽障礙分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組患者吞咽障礙分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后吞咽障礙分級比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者不良情緒對比

干預前，兩組焦慮、抑郁及HAD分數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后，觀察組焦慮、抑郁及HAD分數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良情緒對比(分，

2.4 自我效能感

干預前，兩組患者的GSES量表評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的GSES量表評分均有所提升，觀察組患者GSES量表評分顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后的GSES量表評分對比(分，

3 討論

隨著近些年腦梗死發(fā)病率的逐漸上升，腦梗死后吞咽障礙患者數(shù)量也顯著提高，該癥狀易導致患者發(fā)生誤吸，進而引起吸入性肺炎及嗆咳等癥狀，加之該類患者因疾病原因長期處于臥床休息狀態(tài)，因此，誤吸對患者的恢復及生活質(zhì)量均造成嚴重影響。而在常規(guī)護理中，患者雖然能夠得到一定程度的干預，但受患者個體原因及護理人員經(jīng)驗等因素影響，護理干預的科學性及針對性相對較差，部分患者因無法得到有效的護理干預，仍出現(xiàn)誤吸情況，干預效果較差〔7-8〕。

本次研究中對觀察組患者行量化評估式護理干預，即在采取干預措施前，對患者吞咽功能進行評估，進而依據(jù)評估結(jié)果開展分層干預，以提高干預效果〔9〕。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者誤吸發(fā)生率顯著低于對照組。這是因為，①SSA作為評估腦梗死吞咽障礙的常用量表，能夠準確反映患者吞咽障礙情況，同時，該量表評估由易到難，且評估過程簡便，患者接受程度相對較高，因此能夠適用于腦梗死后評估〔10-11〕；②開展分層護理，能夠為患者提供具有針對性的干預措施，糾正了常規(guī)護理中缺乏的針對性〔12〕，能夠滿足癥狀較重患者的護理需求。馬寧〔13〕指出，量化評估后實施分層護理能夠通過優(yōu)化醫(yī)療資源，降低護理人員工作負荷，進而優(yōu)化其工作重點，有助于對重癥患者采取更為完善的護理干預。另外孫振等〔14〕指出，在對腦梗死吞咽障礙患者實施護理干預時，應密切觀察患者病情的發(fā)展，而通過實施量化評估式干預，在護理前及護理過程中均能夠有效評估患者病情，有效提高該護理模式的安全性及可行性，與本研究結(jié)果一致。

本研究中患者心理狀態(tài)的改善能夠說明護理干預措施的有效性。另有研究表明，腦卒中患者出現(xiàn)機體功能障礙的同時，還嚴重影響患者心理狀態(tài)〔15〕，且患者治療后以焦慮、抑郁等癥狀最為常見，同時，吞咽障礙也是導致患者心理狀態(tài)不良的重要危險因素，因此，患者吞咽功能的改善，有助于改善患者心理狀態(tài)。微信群中患者每日發(fā)布恢復情況信息，能夠加深患者的認知，使患者明確治療的意義，且結(jié)合線上、線下對患者進行監(jiān)督，由此患者更易于明確治療意義，其自我效能感得以提升。

綜上所述，對腦梗死后吞咽障礙患者實施量化評估式護理干預聯(lián)合自我效能干預能夠有效降低誤吸發(fā)生率，改善患者吞咽功能，同時可有效改善患者心理狀態(tài)，同時能顯著提高患者自我效能感。

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