以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理對顏面部燒傷患者自尊、希望水平和傷殘接受度的影響

溫玉超 閆寧

1濟(jì)南市中心醫(yī)院燒傷康復(fù)二病房 250013；2濟(jì)南市中心醫(yī)院整形美容外科 250013

顏面部解剖位置特殊，燒傷后大多患者常出現(xiàn)多種不良情緒，如燒傷早期因發(fā)生事故突發(fā)而產(chǎn)生的緊張、恐懼，燒傷中期因疼痛、治療周期長產(chǎn)生的焦慮、信心不足以及燒傷后期因色素沉著、疤痕增生等產(chǎn)生的自卑、悲觀厭世等情緒，嚴(yán)重影響患者康復(fù)〔1〕。同時顏面部燒傷患者由于創(chuàng)面愈合后留有不同程度的瘢痕和色素沉著，嚴(yán)重影響患者自我形象，使患者處于強(qiáng)烈的心理應(yīng)激狀態(tài)，拒絕接受殘缺身體的，，產(chǎn)生殘缺感，對外界活動回避和抗拒，易出現(xiàn)抑郁、絕望心理，對社交活動產(chǎn)生抵觸情緒〔2〕。目前臨床上針對顏面部燒傷患者多強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理干預(yù)，但常規(guī)心理護(hù)理干預(yù)存在形式、方法單一等問題〔3〕。同伴支持服務(wù)是指由具有相似生活經(jīng)歷和具備共同話題的個體，在彼此尊重的基礎(chǔ)上進(jìn)行情感交流、分享經(jīng)驗等―種服務(wù)方法〔4〕。行為轉(zhuǎn)變理論(TTM)是以社會心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，將個體行為改變過程劃分成前意向、意向、準(zhǔn)備、行動及維持階段，側(cè)重針對個體當(dāng)前所處行為變化過程與需求，采取針對性引導(dǎo)及協(xié)助，進(jìn)而改變個體不良行為方式，促使其建立健康行為〔5〕。路徑式護(hù)理是近年發(fā)展起來的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式，通過按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化流程，讓患者從入院到出院均全程按此模式來接受護(hù)理，可加快患者康復(fù)，減少資源浪費(fèi)，達(dá)到最佳的醫(yī)療護(hù)理效果〔6〕。結(jié)合顏面部燒傷患者的心理特點(diǎn)與需求，并考慮到臨床工作實(shí)際情況，同伴支持服務(wù)可為患者提供心理支持，TTM理論可在一定程度上轉(zhuǎn)變患者既往不良認(rèn)知，路徑式護(hù)理可提高工作效率，三者結(jié)合進(jìn)行干預(yù)，不僅能幫助患者還能提高工作效率。本研究旨在探討以同伴支持為中心的行為TTM理論下路徑式護(hù)理對顏面部燒傷患者自尊、希望水平和傷殘接受度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)南市中心醫(yī)院2019年12月至2021年11月收治的顏面部燒傷患者85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，可正常溝通的患者；②燒傷部位在顏面部的患者；③處于疾病恢復(fù)期，精神癥狀改善良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有氣管切開的患者；②存在雙相情感障礙；③總燒傷面積>30%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(42例)與對照組(43例)。觀察組男21例，女21例；年齡18～45歲，平均(34.58±5.19)歲；燒傷程度〔7〕：輕度燒傷28例，中度9例，重度5例；職業(yè)：農(nóng)民11例，學(xué)生8例，職工16例，其他7例。對照組男20例，女23例；年齡19～46歲，平均(34.68±5.09)歲；燒傷程度：輕度30例，中度8例，重度5例；職業(yè)：農(nóng)民12例，學(xué)生9例，職工14例，其他8例。兩組患者一般資料及燒傷程度、職業(yè)類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)了解病情，做好健康教育，包含休克期補(bǔ)液護(hù)理，創(chuàng)面護(hù)理，疼痛護(hù)理，心理護(hù)理等；監(jiān)測患者病情變化，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，抗感染等各種治療，做好生活護(hù)理干預(yù)。觀察組采用以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理干預(yù)；組建臨床護(hù)理路徑小組：(1)成立護(hù)理干預(yù)小組及前期準(zhǔn)備：①“五化”組建小組：科室應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，組建一支臨床護(hù)理路徑小組，成員包括2名專科醫(yī)生、1名護(hù)士長、經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員6名，共9名醫(yī)護(hù)人員，開展護(hù)理前，所有成員均進(jìn)行臨床護(hù)理路徑相關(guān)知識培訓(xùn)，考核通過后開始護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員對患者的臨床癥狀、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等進(jìn)行調(diào)查，掌握患者的實(shí)際需要，并合理評估患者的自我護(hù)理能力及認(rèn)知程度，以此為據(jù)為患者制定針對性的護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理行為。②制定計劃：小組成員以時間為橫軸制定日程計劃表，內(nèi)容要詳細(xì)說明患者什么時間做好哪項檢查、治療及護(hù)理等，護(hù)士長指導(dǎo)護(hù)理人員做好患者的監(jiān)護(hù)工作，認(rèn)真記錄各項數(shù)據(jù)等。③計劃內(nèi)容：A選擇合適的同伴指導(dǎo)員并對其進(jìn)行培訓(xùn)(由燒傷科臨床醫(yī)生推薦恢復(fù)良好的顏面部燒傷患者，獲得本人同意將其作為同伴入選，共選擇8名，由醫(yī)護(hù)人員制訂訓(xùn)練計劃，周二、周三、周四由同伴指導(dǎo)員進(jìn)病區(qū)為患者服務(wù))；以TTM理論為指導(dǎo)，制作前意向階段所需的幻燈片、健康教育手冊等，詳細(xì)制定治療、飲食、心理支持等計劃。(2)實(shí)施干預(yù)：包含前意向階段和意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段及維持階段4部分內(nèi)容，各階段的干預(yù)措施由主管醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士及研究者根據(jù)患者所處階段的特點(diǎn)在患者家屬的協(xié)助下完成。①前意向階段和意向階段：此階段旨在改變患者既往固有認(rèn)知，建立行為轉(zhuǎn)變意識，從自我內(nèi)心出發(fā)改變不良行為，為其提供物質(zhì)與精神支持。醫(yī)護(hù)人員通過顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理幻燈片進(jìn)行健康宣教，觀看不良/健康行為對康復(fù)效果的影響，使患者意識到目前不良行為方式對康復(fù)效果的影響及潛在瘢痕增生對生活質(zhì)量的影響，堅定患者自我護(hù)理行為轉(zhuǎn)變的信心，同時發(fā)放顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理健康教育手冊，內(nèi)容包含與疾病相關(guān)的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的方法等，進(jìn)一步提高康復(fù)護(hù)理能力。由醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬疾病恢復(fù)的重要性，指導(dǎo)家屬通過交流、陪同，心理上提供物質(zhì)給予精神支持。由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行音樂播放，通過播放輕快的音樂進(jìn)行冥想。將同伴指導(dǎo)員帶入病區(qū)向患者進(jìn)行經(jīng)驗分享。同伴指導(dǎo)員介紹自身診療、服藥及康復(fù)情況以及自身遇到問題、困難采取的解決方法等；同伴分享與疾病相關(guān)的知識，交流恢復(fù)期經(jīng)驗等，同時在指導(dǎo)患者主動參與社會交往的方式，以開放性、接納的態(tài)度來面對一切體驗，并分享其感受；與顏面部燒傷患者共同填寫感恩卡，制作千紙鶴，贈予家屬、工作人員或病友，增進(jìn)感情，改善患者負(fù)面情緒。②“五化”準(zhǔn)備階段：醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者克服障礙，樹立行為改變信心，提供康復(fù)護(hù)理知識，制訂康復(fù)計劃。③行動階段：面部瘢痕治療與創(chuàng)面護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員通過壓力療法、硅酮治療、激光治療、按摩和面部運(yùn)動等為患者進(jìn)行治療。毛囊炎采用局部毛發(fā)剔除和抗菌治療，柔和地浸浴或淋浴；醫(yī)護(hù)人員向患者介紹激光治療的作用及目的，根據(jù)患者的病情進(jìn)展進(jìn)行挑選適合患者的激光治療，如血管特異性脈沖染料激光治療(PDL)，CO2點(diǎn)陣激光治療，強(qiáng)脈沖光治療(IPL)等面部治療；醫(yī)護(hù)人員告知患者注意保護(hù)創(chuàng)面，避免撓抓，及時清理分泌物，保持創(chuàng)面干燥，顏面部腫脹消退后及時進(jìn)行早期功能鍛煉，如微笑睜眼及抬眉活動，促進(jìn)患者面部功能得到有效恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員給予患者飲食指導(dǎo)，選擇高熱量、高蛋白、高維生素及易消化的食物。攝入富含維生素，色素淡的食物，少食用感光食物，如芹菜、香菜、茴香、胡蘿卜等；不食用富含膠原纖維的食物，如豬蹄、肉皮等；少食用辛辣食物，防止加重瘢痕的疼痛和瘙癢。建立良好行為習(xí)慣，不斷強(qiáng)化康復(fù)行為意識，實(shí)現(xiàn)基本自理。④維持階段：醫(yī)護(hù)人員告知患者保持良好的生活習(xí)慣，維持健康行為。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者選擇合適的保濕劑類型、劑量和使用的頻率，使用無刺激的非芳香型保濕劑；避免日光照射及使用防曬霜，在所有受損部位常規(guī)防曬，選擇防曬系數(shù)較高的SPF值在20～30的產(chǎn)品，適合瘢痕皮膚的防曬品。護(hù)理人員通過電話隨訪的形式,每周一次進(jìn)行監(jiān)督患者繼續(xù)訓(xùn)練的目的;同時患者與醫(yī)護(hù)人員、社會共同給予患者心理支持,幫助患者改善預(yù)后狀況。(3)總結(jié)評估:研究人員和同伴支持者及干預(yù)組患者每月召開一次會議,總結(jié)本周活動的開展情況,對不足之處提出改進(jìn)建議,對表現(xiàn)積極和進(jìn)步的患者予以鼓勵表揚(yáng)。干預(yù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在干預(yù)前、干預(yù)3個月后進(jìn)行評估。①精神癥狀：采用癥狀自評表(SCL-90)〔8〕進(jìn)行評價，包含軀體化(12～60分)，人際關(guān)系敏感(9～45分)，抑郁(16～65分)，焦慮(10～50分)，強(qiáng)迫(10～50分)，敵對(6～30分)，恐怖(7～35分)，偏執(zhí)(6～30分)，精神病性(10～50分)9個維度，共90個項目，采用Likert 5級評分法，總分450分；分?jǐn)?shù)越低表明心理精神狀態(tài)越好。②自尊感：采用自尊量表(SES)〔9〕對患者的自尊感進(jìn)行評估，共10條項目其中1，2，4，6，7題屬于正向計分題，“很不符合”記1分、“不符合”記2分、“符合”記3分、“非常符合”記4分；3，5，8，9，10題屬于反向記分題，“很不符合”記4分、“不符合”記3分、“符合”記2分、“非常符合”記1分。總分10～40分，分值越高表明自尊程度越高。③希望水平:采用希望因子量表(HHI)〔10〕對兩組患者進(jìn)行評估,包括“對現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度”“采取積極的行動”“與他人保持親密關(guān)系”等3個維度,共12個條目。采用Likert 4級評分法，總分12～48分，總分12～23分為低水平，24～48分為中等水平，36～48分為高水平，得分越高表明患者希望水平越高。④傷殘接受度：采用傷殘接受度量表(AODS)〔11〕對兩組患者進(jìn)行評估，量表共32個條目，得分32～128分。32～64分為低接受水平,65～96分為中等接受水平,97～128分為高接受水平。⑤負(fù)面情緒:采用社交回避及苦惱量表(SADS)〔12〕對兩組患者進(jìn)行評估,該量表共28個條目,正向評分14個,負(fù)向評分14個,包括社交回避和苦惱兩個因子。得分范圍0～28分,得分越高說明社交回避或苦惱程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神癥狀評分

兩組患者干預(yù)前精神癥狀評分無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者精神癥狀評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者精神癥狀評分(分，

2.2 兩組患者SES量表評分

兩組患者干預(yù)前SES量表評分無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者SES量表評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SES量表評分(分，

2.3 兩組患者希望水平評分

兩組患者干預(yù)前希望水平評分無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者希望水平評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者希望水平評分(分，

2.4 兩組患者的傷殘接受度評分

兩組患者干預(yù)前傷殘接受度評分無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者傷殘接受度評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的傷殘接受度評分(分，

2.5 兩組患者負(fù)面情緒評分

兩組患者干預(yù)前負(fù)面情緒評分無明顯差異，干預(yù)后觀察組患者負(fù)面情緒評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者負(fù)面情緒評分對比(分，

3 討論

顏面部燒傷多為突發(fā)事件，不僅會導(dǎo)致患者形象缺陷，還可能因創(chuàng)面愈合不良，遺留不同程度的色素沉著或瘢痕硬結(jié)，使患者出現(xiàn)自我形象適應(yīng)不良和外在形象紊亂，進(jìn)一步加重其心理負(fù)擔(dān)〔13〕。有研究表明，燒傷患者在傷后及康復(fù)期均存在不同程度的負(fù)性情緒，且患者的傷殘接受度低下〔14〕。因此，需重視提高顏面部燒傷患者傷殘接受度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者精神癥狀評分低于對照組，SES量表評分、希望水平評分高于對照組，說明以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理可改善患者精神癥狀，提高患者的自尊感與希望水平。分析原因：以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理通過幫助患者重建社交關(guān)系，降低病恥感，通過同伴及家屬或醫(yī)務(wù)人員的支持，同伴與患者兩者彼此支持，相互促進(jìn)。同時在患者前意向期階段和意向期階段，以激勵策略為主，側(cè)重于向患者講解不良行為習(xí)慣所帶來的危害，并同時向患者介紹成功病例，協(xié)助患者構(gòu)建行為轉(zhuǎn)變的自信心，讓患者相信“我能行”。在該階段中，通過羅列患者在行為轉(zhuǎn)變?nèi)讨锌赡軙鎸Φ牟涣季硾r及近遠(yuǎn)期預(yù)后，從而誘導(dǎo)患者自發(fā)地闡述自己在行為管理方面所存在的不足以及缺欠，讓患者萌生出轉(zhuǎn)變自己不良行為的動機(jī)，從而改善患者精神癥狀，提高患者的自尊、希望水平。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者傷殘接受度評分高于對照組，說明以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理可提高患者傷殘接受水平，減輕患者負(fù)面情緒。分析原因：對顏面部燒傷患者實(shí)施以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理干預(yù)，通過給予患者同伴支持，相互建立情感交流、相互支持，增加患者對傷殘這一負(fù)性事件的認(rèn)知能力，避免患者陷入盲目的心理困擾和過激心理應(yīng)激反應(yīng)中，從根本上改善患者對傷殘事件的看法和態(tài)度，進(jìn)而提高患者傷殘接受水平。通過在行為轉(zhuǎn)變的過渡階段(意向期過渡至行動期)，患者極易受外界環(huán)境的影響而出現(xiàn)負(fù)面情緒，故在該階段中通過回饋性傾聽的方式以了解患者當(dāng)前內(nèi)心實(shí)時的情緒體驗，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間交互性信息傳遞，幫助護(hù)士可從患者提供的信息片段中剖析出更深層次的溯源事件。以此為依據(jù)，護(hù)士可與患者一同提出解決措施，從而幫助患者重新構(gòu)建自我管理行為，并對其行為加以鞏固，從而提高患者傷殘接受水平，降低負(fù)面情緒。

綜上，以同伴支持為中心的TTM理論下路徑式護(hù)理可改善患者精神癥狀，提升自尊感、希望水平及患者傷殘接受水平，降低負(fù)面情緒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突