以4R危機理論為指導的風險管理在肺癌化療患者中的應用效果

賈芳芳 徐凱佳 王春慧 李慧鋒 高群

鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科三病區 450052

肺癌是威脅人類健康主要疾病之一，常運用化療延長患者生存時間，雖效果顯著，但長期靜脈給藥可誘發靜脈炎，刺激血管，甚至可造成組織壞死〔1〕。而植入式靜脈輸液港可避免對血管刺激，將多種藥物直接注入中心靜脈，減少藥液外滲、靜脈炎等不良事件，但隨著相關研究的增多〔2〕，學者發現植入式靜脈輸液港也存在不足之處，如皮膚腫脹、回抽無血發生率較高，故需采用有效護理管理〔3〕。4R危機理論是以風險管理流程為基礎，通過恢復、反應、預備、縮減4個流程開展風險管理，能夠最大程度上降低當前危情環境的影響力和攻擊力，提前做好危機事件準備，最大程度上降低意外事件，更加有效實現對風險問題預防及控制〔4〕。雖然4R危機理論為指導的風險管理在提高護理質量中具有顯著優勢，但國內未見其用于肺癌化療患者中，基于此，本文進一步分析此項風險管理在肺癌化療患者中作用性及在防控意外事件中效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2019年12月至2020年12月收治的肺癌化療患者120例的基本資料，本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查(倫理批號：2019-KY-258)。患者性別：男68例，女52例；年齡41～82歲，平均(60.45±9.46)歲；病程 4～19個月，平均(11.43±3.23)個月；臨床分期：ⅢB期71例，Ⅳ期49例。此次試驗在2019年 12月至2020年 12月開展。納入標準：①符合2019版《中華醫學會肺癌臨床診療指南》〔5〕中關于肺癌臨床診斷標準；②接受化療，無相關藥物禁忌證。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤者；②伴有精神障礙者；③伴有血液性疾病者。根據護理管理方式分為對照組59例和觀察組61例。兩組患者各項資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規護理管理，向患者介紹疾病危害以及化療治療優勢，讓患者對自身病情有個初步了解，對于心理狀況差者，需主動安慰、陪伴患者，動態觀察患者病情、情緒變化，給予其心理支持，使其更配合治療。

觀察組采用以4R危機理論為指導的風險管理，危機管理的4R模式包括縮減力、預備力、反應力、恢復力4個維度，由此4R構建成危機管理理論。具體內容如下：(1)危機縮減：從系統、人員、結構、環境等方面進行危機縮減管理，減少危害時間，降低威脅和風險。首先組建專科護理小組，對患者病程、護理、用藥、治療、病情及不良反應發生情況進行深入探討，開啟頭腦風暴模式，總結化療期間不良事件產生原因，并確定根本因素，包括管理制度因素、護理人員自身因素，并結合專家意見和實際工作經驗擬定相關改進措施。其次，強化本科護理人員專業知識培訓，嚴格規范護理流程。(2)預備力：①強化培訓：由臨床藥師、臨床醫生、責任護士、科室護士長組成防控小組，主要負責對科室所有工作人員進行專業化培訓，每周開展一次不良事件防控相關培訓，通過案例分析、PPT講授、小組討論等形成開展，培訓內容包括化療基本知識、常規護理、不良反應識別和處理、不良事件防控策略，并在條件允許的情況下，將科普知識擬定成手冊，發放給每位護理人員，便于其隨時觀看。②建立風險預警機制：通過咨詢專家和查閱文獻，設計風險評估表，包括患者年齡、體重、置管時間、基礎疾病、導管通暢程度、穿刺部位情況(紅腫、疼痛、硬化)等，若患者評估風險結果高于50分，判定為中度風險，立即開啟不良事件預警機制，暫停輸注，給予針對性護理，做到班班交接，直至解除預警。③活動干預：指導患者每日清晨、飯后、睡前進行有氧運動或上下樓梯，具體活動量根據患者病情做相應調整，同時配合呼吸功能鍛煉，集中精神，指導患者進行深呼吸，早晚鍛煉兩次。飲食方面，需秉持易消化、高蛋白、新鮮飲食原則，忌辛辣、煎炸等刺激性食物，每日煲魚湯或骨頭湯補充營養。④心理干預：耐心傾聽患者主訴，主動關心患者，根據患者的心理狀態、文化程度、對生活質量需求程度給予個性化心理疏導和健康教育，做到有針對性、有計劃、系統性的知識宣講。(3)反應：制定不良事件反應的預警處理方案，內容以圖片為主，文字解釋為輔，設計成教學手冊，并組織集中教學，對疑點、難點進行鞏固強化，提高護理人員專科能力。(4)恢復：統計、分析不良事件類型和原因，了解不良事件發生具體特點，總結目前管理中存在的不足，確定根本原因，并擬定出針對性的改進措施。

1.3 觀察指標

①比較兩組護理后2 w、4 w的肺功能，使用QUARK PFT3型多功能肺測試儀(由意大利Cosmed公司提供)檢測1秒用力呼氣流量(Forced Expiratory Flow Per Second，FEV1)、每秒呼氣峰值流速(Peak Expiratory Flow Per Second，PEF)、用力肺活量(Forced Vital Capacity，FVC)、最大自主每分鐘通氣量(Maximum Voluntary Minute Ventilation，MMV)。②比較兩組應對方式得分、中文版簡短疲乏量表 (Cancer Fatigue Scale，CFS)評分，生存質量評價：癌癥治療功能性量表中文版 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung，FACT-L)評分。應對方式得分：該問卷分為3個維度(屈服、回避、面對)、20個條目，應對態度越積極、分數越高。CFS評分：最高分10分，7～10分為重度疲乏；4～6分為中度疲乏；1～3分為輕度疲乏；0分無疲乏。FACT-L評分：共44個條目，6個領域，8條功能狀況，7條情感狀況，3條與醫生關系，8條社會/家庭狀況，8條生理狀況，10條附加關注情況，生存質量越好、分數越高。③比較兩組患者護理滿意度，包括對護理質量、住院環境、服務態度、護理結果滿意度情況。④比較兩組局部皮炎、皮膚腫脹、導管堵塞、藥液外滲、回抽無血等不良事件發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組肺功能比較

經重復測量分析，兩組PEF、FEV1、FVC、MMV的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。簡單效應LSD-t成對比較，護理前肺功能指標差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組護理后PEF、FEV1、FVC、MMV水平較同組護理前有所升高，而觀察組各時間段PEF、FEV1、FVC、MMV水平高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺功能比較

2.2 兩組各項評分值比較

經重復測量分析,兩組應對方式得分、FACT-L評分、CFS評分的主體內效應、主體間效應比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。簡單效應LSD-t成比較較,護理前各項評分值差異無統計學意義(P>0.05),但兩組護理后應對方式得分、FACT-L評分較同組護理前有所升高,CFS評分有所降低,而觀察組各時間段應對方式得分、FACT-L評分高于對照組,CFS評分低于對照組,差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組各項評分值比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組對服務態度、護理質量、住院環境、護理結果滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組不良事件比較

觀察組化療期間1例(1.64%)發生導管堵塞、1例(1.64%)皮膚腫脹、1例(1.64%)局部皮炎，總計不良事件4.92%(3/61)；對照組化療期間1例(1.69%)回抽無血、2例(3.39%)藥液外滲、3例(5.08%)導管堵塞、3例(5.08%)皮膚腫脹、2例(3.39%)局部皮炎，總計不良事件18.64%(11/59)，觀察組相較于對照組，不良事件發生率更低(χ2=5.483；P=0.019)。

3 討論

肺癌起病隱匿，大多確診時已為中晚期，錯過手術最佳時機，常選擇化療，NP方案是目前肺癌最常用化療方案，雖可延長患者生存時間，但副作用強、毒性大，在殺滅腫瘤細胞同時還可對周圍正常細胞造成一定損傷，從而間接引起自理缺陷〔6〕，加上化療藥刺激性大，容易損傷血管，故常選用植入式靜脈輸液港，能夠使得化療順利開展，但隨著相關研究增多，有研究發現，此項靜脈輸液方式存在靜脈炎、導管堵塞等意外事件，由于大多是因護理不當引起的，故需盡早開展護理管理工作，從而最大限度降低意外事件發生〔7-8〕。

以4R危機理論為指導的風險管理最早是由國外學者羅特·西斯提出，共分為4個方面，即預備(Prepare)、縮減(Reduce)、反應(React)、恢復(Restore)，通過綜合管理手段，能夠實現對風險問題預防、控制，降低不良事件發生率〔9-10〕。分析本次結果，觀察組各時間段PEF、FEV1、FVC、MMV水平均高于對照組，說明4R危機理論的風險管理更能夠促進患者病情的康復。一方面在于風險管理中通過加強護理人員專業知識培訓，能夠提高護理人員對化療藥物安全用藥的警惕性，規范化療流程，保證用藥質量和用藥安全性，使得化療順利開展，有效改善患者的肺功能，促進患者康復〔11〕；另一方面著重規范肺癌化療程序，突出環節質量控制，做到環環控制，步步保障，從而在根本上保證治療效果〔12〕。此外，觀察組各時間段應對方式得分、FACT-L評分高于對照組，CFS評分低于對照組，推測原因是，一方面4R危機管理理念中，縮減力能夠從多方面著手進行危機縮減管理，利于推薄管理資源，減少危害時間，降低風險和威脅，在預備階段方便修正風險預警系統，尋找處理危機的正確方法，確保恢復至理想狀態；預備力能夠提高醫務人員防范突發公共事件能力，對每個細節不良變化積極做出反應，有效預防不良反應，提高生活質量；反應力能夠綜合以往經驗，爭取更多時間了解、認識、應對危機，從而將危機降至最低；恢復力能夠為今后危機管理提供經驗支持，制定有針對性恢復重建計劃；另一方面基于4R危機理論的風險管理通過進行活動干預、心理干預，能夠從關心人、愛護人、尊重人的理念出發，融入人文關懷，有效提升患者積極斗爭癌癥的意識，積極配合治療，改善患者生活質量，減輕疲乏程度〔13-14〕。

4R危機理論著重了意外事件防控綜合管理。本次結果中，觀察組相較于對照組不良事件發生率更低，主要是因4R危機理論中危機縮減環節能夠通過分析以往不良事件發生具體原因，并針對因素加以改進、落實，能夠使得管理質量不斷提升，實現“縮減”風險事件目的；預備環節能夠通過制定專業培訓教材，強化護理人員專業知識水平，能夠填補工作中護理盲點，提高醫療質量；反應環節能夠通過提高護理人員處理不良事件能力和操作能力，使得患者得到及時、有效處理、救治；恢復環節著重對不良事件進行審視和反思，能夠發掘深層影響因素，并總結經驗，制定完善管理制度〔15-16〕。此外，觀察組各項護理滿意度也高于對照組，推測原因是4R危機理論為指導的風險管理通過層層管理，強化護理流程，能夠讓患者感受到醫務人員的專業性，從而提高護理滿意度〔17〕。

綜上所述，以4R危機理論為指導的風險管理，運用于肺癌化療患者中效果顯著，不僅能夠為患者提供專業、科學、系統化的護理服務，還可降低不良事件，提高生存質量。

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