護-患合作目標在冠心病支架術后患者中的應用

楊奕婷

浙江樹人學院樹蘭國際醫學院 310000

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)是因冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病〔1-2〕。我國現有冠心病患者1 100萬，其死亡率自2012年以來一直呈上升趨勢，嚴重威脅人類健康〔1-3〕。經皮冠狀動脈介入治療能快速恢復冠狀動脈血液循環，緩解患者冠狀動脈狹窄情況，目前已被廣泛應用于冠心病的臨床治療〔4〕。支架術后患者需在術后保持合理飲食、適度活動、服藥依從等自我管理行為，以改善其生活質量和預后〔5-6〕。延續護理是一種將院內護理服務延伸至社區、家庭的為患者提供延續性干預的新形式，可有效改善患者的自我管理行為、生活質量及疾病預后等〔6〕。延續護理中，患者的參與至關重要。但鑒于我國目前的延續護理發展仍處于初級階段，尚未充分結合患者的特點和個性化需求制定延續護理干預〔7〕。護-患合作目標，是醫護團隊結合患者自身意愿、身體條件等，與患者共同制定延續性、階段性目標，以促進患者參與自我管理〔8〕，并推進合作目標的執行與修正，是一種新型的護患合作模式〔9〕。在金達標理論的指導下，本研究則以護-患合作目標為核心，對支架術后患者制定基于護-患合作目標的延續護理干預，旨在提高其自我管理行為和生活質量，以期為提供科學、有效的支架術后管理方案提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以便利抽樣方式選擇2018年12月至2019年7月在浙江省杭州市某三級甲等醫院心內科住院的支架術后患者47例作為研究對象，均接受基于護-患合作目標的延續護理干預。納入標準：①符合冠心病診斷標準〔10〕且接受支架手術治療者；②思維語言溝通及閱讀能力正常者；③該醫院服務轄區內的患者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①無法進行電話溝通交流者；②有嚴重并發癥者，如患有嚴重心律失常(Ⅱ度2型房室傳導阻滯、Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇結綜合征等)、重度心衰(心功能Ⅳ級，尚未有效控制)、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、急性心包炎、心包填塞、急性肺水腫、急性心肌炎、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能損害、心源性休克、出血性疾病等者；③生活中無法自我照顧者。本研究遵循倫理學原則并經學校倫理審查委員會批準(編號20190007)，于中國臨床試驗中心(Chinese Clinical Trial Registry，http：//www.chictr.org.cn/index.aspx)注冊后展開研究，注冊號：ChiCTR1900022513。47例支架術后患者，其中男38例(80.85%)，女9例(19.15%)；年齡37～81歲，平均(61.19±8.92)歲；大部分干預對象(74.47%，35例)居住于城鎮；總體文化程度一般，學歷在初中至高中(中專)者占多數(61.70%，29例)；絕大部分干預對象為在婚者(97.87%，46例)；非單獨居住者(和配偶或子女住一起)占89.36%(42例)；51.06%者(24例)已離/退休在家；超過半數的干預對象(65.96%，31例)家庭人均收入>3 000元；絕大部分干預對象(89.36%，42例)的醫療費用以保險或單位支付為主。冠心病病程1年以內占多數(74.47%，35例)；絕大多數患者(89.36%，42例)本次支架術支架植入個數為1個；70.21%(33例)的干預對象為首次接受支架術的患者；89.36%者(42例)有一種或多種并發癥，其中，患高血壓者占76.60%(36例)，糖尿病者占23.40%(11例)，呼吸系統疾病占21.28%(10例)。

1.2 方法

1.2.1制定基于護-患合作目標的延續護理干預 基于護-患合作目標的延續護理干預包括達標理論指導下的面對面指導(借助自我管理手冊和自我管理工具的健康指導、護-患合作目標合約簽訂)和每2 w 1次的電話隨訪。

1.2.1.1護-患合作目標面對面指導 達標理論指導下的面對面指導于納入收集資料后，即患者術后第1天進行，包括借助自我管理手冊、自我管理工具的健康指導及護-患合作目標合約簽訂，時間約30 min。基于金達標理論(Theory of Goal Attainment)〔11〕的核心要素為感知、判斷、行動、護-患合作目標的調整和推進)。面對面指導流程：(1)建立關系。向支架術后患者簡單介紹干預的形式、持續時間、目的等，取得患者的信任和配合。(2)感知。以問答的方式評估患者知識、行為的實際情況。(3)判斷與行動。發放自我管理手冊，與患者一同判斷其自我管理知識、行為掌握不足的情況。通過示教并借助手冊和自我管理工具(限鹽罐、控油壺、可拆卸的提醒藥盒、測量腰圍的皮尺、計步器、有刻度的限酒杯等)，引導患者接受、掌握相關自我管理行為，樹立行為改變動機。(4)互動與評價。以回示教方式評價患者自我管理行為的掌握情況，進一步指導和強化其未掌握的內容，進而與患者一同制定護-患合作目標，簽訂護-患合作目標合約(表1)。合約根據國內外心血管防治指南〔12-16〕，通過證據整合，納入高級別證據作為目標內容的制定依據，并經專家論證后確定分為8個維度(癥狀自我監測、控制體重、身體活動、合理飲食、 戒煙、限酒、服藥依從、定期復診)。護-患合作目標有兩種形式：①標準目標。基于國內外心血管指南證據并經專家論證后形成的理想目標。②實際目標。當患者無法達成標準目標時，干預者和患者共同制定符合患者意愿和身體狀況的2 w內能達到的、可調整的目標。目標可隨時間動態調整、反饋。

表1 護-患合作目標合約

1.2.1.2每2 w 1次的電話隨訪 電話隨訪持續12 w，干預者在患者納入后第2周開始進行電話隨訪，隨訪頻率為每2周1次，暨納入后第2周、第4周、第6周、第8周、第10周、第12周，共6次，每次隨訪時間5～10 min，具體隨訪時間段與患者預約確定。電話隨訪使用Duffy等〔17〕提出的標準化電話隨訪流程，包括準備、進入、評估、干預、評價，從而保證每次訪問流程、內容和時間的一致性。

1.2.2評價方法 (1)過程性評價：在每2周1次的電話隨訪時了解到的干預對象8個維度護-患合作目標執行情況(癥狀自我監測、控制體重、身體活動、合理飲食、戒煙、限酒、服藥依從、定期復診)，對6次合作目標達標率進行評價。每次各維度標準/實際目標達標率：完全達標計100%；較前有改善但未達標計50%；完全無改善，不達標計0%。各維度目標達標率以該維度中各條目達標率的平均值計算。合作目標達標率≤60%為低水平達標率，60%～80%為中等水平達標率，≥80%為高水平達標率〔18〕。(2)結果性評價：在干預對象干預前(術后第1天病房內)和干預12 w后(門診復診時)進行自我管理行為和生活質量的評估。①自我管理行為評價。采用冠心病自我管理行為量表〔19〕。該量表包括3方面任務，共7個維度，分別是日常生活管理(包括不良嗜好管理維度、一般生活管理維度)、疾病醫學管理(包括癥狀管理維度、疾病知識管理維度、治療依從管理維度、急救管理維度)、情緒管理(情緒認知管理維度)，共27個條目，采用Likert 5級評分法，總分27～135分，分數越高，表明個體的自我管理行為越好。該量表的重測信度為0.910，總量表Cronbach α系數為 0.913，各維度 Cronbach α系數為 0.651～0.871，具有良好的信效度。②生活質量評價。采用西雅圖心絞痛量表〔20〕，包括軀體活動受限程度(條目1)、心絞痛穩定狀態(條目2)、心絞痛發作情況(條目3～4)、治療滿意程度(條目5～8)、疾病認識程度(條目9～11)5個維度，得分越高表示患者機體功能狀態及生活質量越高。該量表 Cronbach α系數為0.759，重測信度值為0.939〔21〕，信效度良好。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計數據，軟件采用配對t檢驗分析干預前后自我管理行為和生活質量的變化，采用Friedman檢驗分析6次護-患合作目標達標率情況，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護-患合作目標達標情況變化

在12 w的6次電話隨訪過程中，47名干預對象8個維度的護-患合作目標平均達標率在80%以上、處于高水平的有：癥狀自我監測、身體活動、合理飲食、戒煙(僅限吸煙者)、限酒(僅限過量飲酒者)、服藥依從、定期復診(82.03%～98.33%)。平均達標率在60%以下、處于低水平的是：控制體重合作目標(53.52%)，見表2。

表2 護-患合作目標達標率(n=47)，(%)

2.2 干預前后自我管理行為變化比較

47名干預對象干預前后自我管理行為變化情況，見表3。

表3 干預前后自我管理行為變化情況分)

2.3 干預前后生活質量變化比較

47名干預對象干預前后生活質量變化情況見表4。

表4 干預前后生活質量變化的比較分)

3 討論

3.1 基于護-患合作目標的延續護理干預具有一定創新性

以患者為中心，通過護-患合作目標發揮提高自我管理行為的作用及效果在探索階段。大多研究以護士為主導的延續護理為主，患者參與極少，冠心病支架術后患者自我管理行為有所提高，但未達到較高水平〔22〕。此外，國內相關研究〔22-24〕中雖涉及合作目標這一概念，但對護-患合作目標本質及其內容尚未闡述明確。在延續護理過程中，尚未以護-患合作目標為核心，充分調動、推進患者執行自我管理行為，也缺乏檢驗患者達成目標的評價方法等〔25〕。在本研究中，根據國內外心血管防治指南〔12-16〕確定的8個維度(癥狀自我監測、控制體重、身體活動、合理飲食、 戒煙、限酒、服藥依從、定期復診)，首次制定護-患合作目標合約，明確了合作目標內容，讓患者作為自我健康管理行為的責任主體，提高其自我管理的意識和動機，定期評估和跟進患者合作目標的執行情況，與患者一同不斷更替實際目標，推進實現接近或達到權威指南推薦的標準目標，具有創新性。研究為患者提供自我管理工具(如限鹽罐、控油壺、限酒杯、提醒藥盒、計步器等)，能為患者的自我管理依從認知和行為間建立緊密連接，起到可量化、實時預警的自我管理作用，進一步提升冠心病支架術后患者的疾病預后和生活質量。

3.2 護-患合作目標融入目標執行的過程性評價，具有研究特色

效果評價是促進延續性護理干預持續開展、不斷更新改進的重要保障。完整的效果評價應包括過程性評價和結果性評價兩方面〔26〕，以獲得全面、延續性評價信息。而國內現有對冠心病支架術后延續性護理的效果評價指標主要集中于結局指標，對過程性評價的研究較缺乏〔27〕。本研究設立過程性評價指標，即患者的護-患合作目標達成率，以驗證研究方案的可接受性和可行性，也可直觀展現患者每2周目標執行的依從性及達成目標的延續性變化過程。

就護-患合作目標達標率而言，47名支架術后患者的7個維度目標達標率：癥狀自我監測、身體活動、合理飲食、戒煙(限吸煙者)、限酒(限飲酒者)、服藥依從、定期復診處于高水平(82.03%～98.33%)，且部分(癥狀自我監測、身體活動、定期復診)目標達標率隨時間的變化顯著提高。金達標理論〔11〕指出，通過設定護-患合作目標，有益于提高患者的自我管理行為，表明本研究構建的方案具有一定可行性和有效性。控制體重目標達標率處于相對較低水平，但隨時間的變化有顯著增長趨勢，提示體重控制的干預效果可能需要更長的時間才能顯效。一項長達3年的針對糖尿病患者體重管理的干預研究〔28〕開展分階段控制體重干預，最終僅約40%患者在3年后體重減輕5 kg，其他研究〔29-30〕結果也顯示，醫務工作者對超重者控制體重行為的干預效果并不理想。但研究者也提出，如果對超重者不進行體重干預，其體重可呈上升趨勢〔31〕。體重超重者易導致血脂異常，加重冠脈堵塞情況及疾病再發風險〔32〕。因此，科學、安全、有效地控制超重患者的體重是支架術后患者自我管理需要重點突破的問題。

3.3 基于護-患合作目標的延續護理干預研究不足和展望

本研究通過便利抽樣方式探究了為期12 w的護-患合作目標的延續護理干預,今后需采取更大樣本的隨機對照實驗進一步驗證研究的有效性。為了進一步驗證方案的長期效果,本研究在12 w干預結束后,納入和培訓了2名臨床醫學、護理專業本科生在社區范圍內參與新一輪為期12 w的電話隨訪工作,持續性跟蹤患者自我管理行為及生活質量變化,不僅可以觀察干預方案的長期效應,也有利于深入社區環境中,實現醫院-社區-家庭的一體化延續護理。本研究成果應用成熟后可擴大范圍至更多慢性病人群。如高血壓、糖尿病、腦卒中等, 遵循證據設定疾病相關的科學、可行的自我管理護-患合作目標,并向不同地區、領域延伸,將院內制定的護-患合作目標合約延續到社區醫護團隊隨訪任務中,在實踐中形成基于護-患合作目標的延續護理志愿者團隊,對出院患者進行持續性健康指導及跟蹤隨訪,在減輕臨床、基層醫護人員工作負擔的同時,提升延續護理服務的可及性和質量。

4 結論

基于護-患合作目標的延續護理干預具有可行性，可有效提高冠心病支架術后患者的自我管理行為和生活質量，今后有待進行大樣本隨機對照試驗進一步觀察方案的效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突