護理質量敏感指標在血液透析患者動靜脈內瘺管理中的應用

曹麗 袁亞萍 朱琳

南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院(鹽城市第一人民醫院)血液凈化中心 224001

動靜脈內瘺(AVF)是血液透析患者的“生命線”，而自體AVF因創傷小、感染率低且通暢率高，被推薦為血液透析患者的首選血管通路〔1-2〕。國內專家共識指出〔3-4〕，AVF在血液透析患者血管通路中的占比達到了80%，相較于其他血管通路，AVF有諸多優勢，但患者仍存在并發癥風險，發生率為10%～40%。任崇等〔5〕研究顯示，患者自我護理屬于AVF并發癥的獨立危險因素。護理質量敏感指標是臨床護理質量管理的重要因素，可為臨床護理質量評價提供可靠依據。丁慧等〔6〕研究顯示，我國核心期刊發表的護理質量敏感指標研究文獻高達330篇，且以2019年發文最多，但本研究通過文獻檢索發現，發表于核心期刊的維持性血液透析護理質量敏感指標相關文獻僅17篇，而AVF護理敏感指標相關文獻不足5篇，且多局限于穿刺風險評估，未能構建起完整的護理質量敏感指標體系。本研究選擇該院2021年1～8月收治的AVF血液透析患者100例，基于文獻檢索、專家函詢形成護理質量敏感指標，并探究其在血液透析患者AVF管理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院2021年1～8月收治的AVF血液透析患者100例。納入標準：①符合終末期腎病診斷標準，且接受維持性血液透析；②以自體AVF為血管通路；③接受血液透析治療≥3個月；④患者能正常認知、溝通；⑤知曉研究項目，自愿參與。排除標準：①入組已存在血管通路并發癥；②缺乏基本自護自理能力；③既往有精神疾病史；④合并有惡性腫瘤等消耗性疾病；⑤伴有其他重要臟器功能異常；⑥研究期間因相關原因退出。按照隨機數字表法分為兩組，各50例。對照組男34例，女16例；平均年齡：(50.43±3.28)歲；平均受教育年限(11.32±2.03)年；平均病程(12.35±1.03)年；原發病：高血壓腎病11例，腎小球腎炎21例，其他18例；內瘺使用時間(2.34±0.48)個月。觀察組男35例，女15例;平均年齡(50.89±3.17)歲;受教育年限(11.57±1.98)年；平均病程(12.57±0.96)年；原發病：高血壓腎病12例，腎小球腎炎20例，其他18例；平均內瘺使用時間(2.40±0.45)個月。本研究經該院醫學倫理委員會批準通過，批件號：2023-K-098。兩組患者性別、年齡、受教育年限、病程、原發病、內瘺使用時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采取常規護理模式，根據科室護理規范中AVF護理要求明確護理細則，分為AVF術前、術后兩個階段，編制護理觀察表，其中術前護理觀察項目有病情評估、檢查記錄、透析情況、穿刺方式、術前健康教育等；術后護理觀察項目有內瘺吻合口監測、并發癥預防宣教、用藥指導、患肢康復運動等，護理人員根據觀察表對臨床護理工作進行自查，并評價患者自護表現、詢問其意見，據此完善護理措施，以促進護理質量改進。觀察組在對照組基礎上加用護理質量敏感指標，具體如下。

1.2.1形成指標條目池 本研究基于文獻檢索法篩選護理質量敏感指標，并形成指標條目池。①檢索樣式。中文檢索樣式為“(維持性血液透析/血液透析)且(AVF/自體AVF/血管通路)且(并發癥預防/自我管理/護理管理)”，英文檢索樣式為"Maintenance hemodialysis/hemodialysis)and (arteriovenous fistula/autologous arteriovenous fistula/vascular access)and (complication prevention/self-management/nursing management)"。②文獻檢索數據庫。中文數據庫有中國生物醫學文獻服務系統、中國指南網、中國知網、萬方數據服務知識平臺、維普中文期刊數據庫等；英文數據庫有pubmed、web of science、clinical trials、medline及美國指南網等；檢索時間限制：2018年1月至2020年12月。③文獻排除標準：內容相似或重復的文獻；研究對象非血液透析患者的文獻；會議論文、科技報告、新聞報道及專利類文獻；缺乏明確結論或證據的文獻；采用中英文以外語言的文獻。④指標提取。研究經文獻檢索、篩選最終得到合格文獻共22篇，研究人員對文獻標題、摘要、內容進行閱讀，按“結構-過程-機構”三維體系從文獻中提取相應護理質量敏感指標，并對提取指標進行整理，剔除或合并相似、重復指標，據此構建指標條目池，共有51個指標，一級指標3個，二級指標10個，三級指標38個。

1.2.2遴選函詢專家 研究選擇血液透析、血管通路專科護理或腎臟科、血液凈化中心臨床護理領域工作的相關人員為函詢專家，(1)遴選標準：①工作年限超過10年；②職稱級別中級以上；③有專家函詢經歷；④對研究有充分了解，且具有濃厚興趣；⑤自愿加入函詢專家組，且保證全程參與。(2)專家基本情況。根據上述標準，研究共遴選出函詢專家15名，①年齡：(42.39±3.13)歲；②工作年限：10～15年9名，>15年6名；③學歷水平：本科13名，本科以上2名；④職稱：中級12名，中級以上3名；⑤職務：護理11名，護理管理4名；⑥既往函詢經歷：1次12名，≥2次3名。

1.2.3擬定函詢問卷 研究通過文獻研究法擬定第1輪函詢問卷初稿，分為3個模塊：①卷首語。簡單致謝、介紹研究背景與目的、說明指標評價方法及問卷填寫注意事項。②問卷正文—指標重要性評價。共有51個護理質量敏感指標，每指標下對應“A非常不重要、B不重要、C一般重要、D重要、E非常重要”5個選項，對應評分為1分、2分、3分、4分、5分，指標重要性評價選項下設置有“增刪理由與修訂意見說明欄”。③專家情況調查。調查項目有基礎信息、內容熟悉程度(Cs)、指標判斷依據(Ca)；基礎信息有年齡、學歷、工作年限、職稱、既往函詢經歷等；Cs包括5個選項，分別為非常不熟悉、不熟悉、一般熟悉、比較熟悉、非常熟悉；Ca分為4個維度，即國內外相關文獻、直觀感覺、臨床經驗、理論知識，每個維度對應“大”“中”“小”3項。函詢問卷初稿擬定完成后，從函詢專家中隨機選取5名開展預調查，采用電子郵件形式發放問卷，請函詢專家從問卷結構、語言表達、函詢方式、函詢周期等角度入手，針對問卷完善修訂提出意見，時長3 d，研究人員根據專家反饋意見對問卷進行修訂，形成第1輪函詢問卷。

1.2.4開展專家函詢 以預調查結果為基本依據，立足便利性、隱匿性原則，確定專家函詢方式為電子郵件，單輪函詢周期為1 w。調查員通過電子郵件向各函詢專家郵箱發送第1輪函詢問卷，郵件發送成功后以微信消息形式提醒專家下載問卷，并說明問卷返回具體時間；問卷返回當天，調查員對郵箱接收到的返回問卷進行整理，如出現延遲返回情況，則及時聯系專家，督促其在截止時間前返回。整理返回問卷第2模塊、第3模塊內容，并根據第2模塊中各指標重要性評分計算變異系數，排除“重要性評分<3.5分，變異系數>0.25”的指標，基于小組討論法對專家增刪意見、修訂意見進行梳理，進一步篩選指標，并對納入指標進行修訂，據此形成下一輪函詢問卷，重復以上步驟實施函詢，如專家意見趨于一致，則結束函詢，本研究共進行了兩輪函詢。

1.2.5護理質量敏感指標在血液透析患者AVF管理中的應用 臨床根據護理質量敏感指標對血液透析患者AVF管理方案進行完善，明確AVF護理、患者自護重點與要點，如AVF術肢保護、AVF并發癥識別預防、AVF自護指導，進一步細化護理操作、要求；采用護理質量敏感指標評價血液透析患者AVF管理，包括AVF術前護理、AVF術后觀察、患者自護指導、AVF并發癥預防、血液透析期護理，確定護理問題，通過根因分析法明確問題成因，確定改進策略，以實現對護理質量的持續改進。

1.3 評價指標

①AVF自護表現。采用韓麗君、彭幼清等〔7〕、韓麗君等〔8〕編制的AVF自我護理量表評價血液透析患者自我護理能力，量表有癥狀體征管理、并發癥預防2個維度，兩維度對應條目數分別為13個、15個，均采取5級評分法，包括從未、極少、偶爾、經常、一直如此，對應分值為1分、2分、3分、4分、5分，量表總分為140分，評分大小與自我護理能力強弱一致；量表Cronbach α系數為0.926，內容效度為0.951。采用自制的“AVF自護知識調查問卷”評估患者AVF自護知識知曉率，問卷分為患肢監測、患肢護理、功能訓練、應急處置4個方面，共20個問題，每個問題有“完全不知”“知道一點”“部分知曉”“大部分知曉”“完全知曉”5個選項，分值1～5分，總分100分，如患者評分≥80分，則“知曉”，統計≥80分患者例數，計算自護知識知曉率。②AVF管理質量。血液透析患者AVF管理質量評價包括AVF管理質量、AVF相關并發癥發生率兩個部分；采用自制的“AVF管理質量量表”實施評價，量表分為患肢監測觀察、自護指導、并發癥預防、護理宣教4個維度，共25個條目，均采取4級評分法，有“差”“一般”“好”“很好”4級，分值1～4分，總分100分，評分越大則管理質量越好；量表Cronbach α系數為0.842。研究對既往收治的血液透析患者資料進行整理，統計AVF并發癥類型及發生例數，按發生率大小排序，確定發生率最大的4類并發癥為常見并發癥，有AVF出血紅腫、內瘺阻塞、血栓、感染，護理人員統計出現以上并發癥的患者例數，計算發生率〔9-10〕。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 護理質量敏感指標形成結果

2.1.1函詢專家情況 ①函詢積極系數。采用函詢問卷回收率反映專家函詢積極系數，參考同類研究，確定專家積極系數良好的判定標準為問卷回收率>70%〔11〕；本研究兩輪函詢發放問卷數分別為16份、15份，回收有效問卷分別為15份、15份、回收有效率為93.75%、100.00%；第1輪函詢共有12名專家提出修訂意見，共20條，第2輪函詢無專家提出修訂意見，提示專家意見趨于一致。②專家權威程度(Cr)。專家權威程度組成包括內容熟悉程度、指標判斷依據2部分，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2〔12〕；本研究第1輪、2輪專家內容熟悉程度分別為0.880、0.892，指標判斷依據分別為0.896、0.902，計算得到兩輪Cr分別為0.888、0.897。③函詢意見協調程度。函詢意見協調程度評價指標有變異系數(CV)、Kendall協調系數，其中指標變異系數=指標標準差/均值，研究篩選所得指標變異系數范圍為0.070～0.145；研究第1輪函詢指標Kendall協調系數為0.254(χ2=88.049，P<0.01)，第2輪函詢指標Kendall協調系數為0.264(χ2=114.930，P<0.01)，顯著性檢驗均有統計學意義(P<0.05)。

2.1.2護理質量敏感指標內容及評價 通過兩輪專家函詢，經研究小組討論修訂，最終確定的護理質量敏感指標共42個，其中一級指標3個，二級指標9個，三級指標30個，指標內容、重要性評分及變異系數見表1。

表1 護理質量敏感指標內容及評價(分，

2.2 護理質量敏感指標應用結果

2.2.1兩組AVF自護表現比較 觀察組患者AVF自我護理量表各維度評分、AVF自護知識知曉率、均大于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組AVF自護表現比較(分，

2.2.2兩組AVF管理質量比較 觀察組AVF管理質量評分顯著大于對照組，觀察組AVF阻塞、血栓、感染等并發癥發生率小于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組相關并發癥發生率、管理質量比較(n)，〔n(%)〕，(分，

3 討論

3.1 護理質量敏感指標可靠性強

研究選擇的15名函詢專家均來自臨床護理或護理管理領域，工作年限長、職稱級別高，調查結果顯示，兩輪函詢的Cr分別為0.888、0.897，提示函詢專家對研究內容熟悉、指標判斷依據可靠，專家權威度高，其所做出的指標評價、提出的修訂意見具有代表性，保證了結論的可靠性。研究基于德爾菲法開展專家函詢，通過反饋匿名函詢獲取專家意見，確保函詢專家充分發表自身意見，直至意見趨于一致，其科學性強〔13〕；調查結果顯示，兩輪函詢問卷回收率分別為93.75%、100%，而一般認為問卷回收率>70%，則專家積極系數良好，表明本研究中專家能積極參與函詢并發表意見。研究第1、2輪函詢指標Kendall協調系數分別為0.254、0.264，顯著性檢驗均有統計學意義，且指標變異系數均小于0.25，提示函詢專家意見協調程度高，且意見趨于一致，表明研究形成的護理質量敏感指標能集中反映專家意見，可靠性強。

3.2 護理質量敏感指標能改進血液透析患者AVF管理質量

本研究結果顯示，觀察組患者AVF自我護理量表各維度評分、AVF自護知識知曉率顯著大于對照組；觀察組AVF管理質量評分顯著大于對照組，觀察組AVF阻塞、血栓、感染等并發癥發生率小于對照組。謝秀蓮〔14〕、馬鵬躍等〔15〕研究顯示，血液透析患者AVF失功危險因素有糖尿病腎病、低血壓、感染等，加強AVF護理、提高患者自我護理有助于改善AVF功能。研究形成的護理質量敏感指標中“結構指標”下設“制度流程”“護士資源”兩個二級指標，肯定了AVF圍術期護理規范與流程的重要性，配合護理培訓能強化護理人員對AVF基礎知識的掌握，規范護理行為，能保證護理全面性，強化干預效果。研究形成的護理質量敏感指標囊括了AVF術前、術后護理項目，能實現對臨床護理的全面、有效評價，為臨床護理提供參考，可規范護理行為，以減少不良事件發生，降低并發癥風險。過程指標下設二級指標“AVF并發癥預防”，從危險因素識別、防控入手對AVF并發癥預防護理進行評價，明確了并發癥針對性護理措施，能強化其執行率及操作規范性，保證并發癥預防護理效果，有助于降低并發癥發生率。研究考慮到患者自我護理對AVF管理的影響，將“患者自護指導”納入過程指標中，明確了自護指導內容、形式，覆蓋了癥狀體征管理、并發癥預防兩個方面，據此對AVF管理進行評價、監管，能顯著改善自護指導效果，有助于提升患者自護能力。

3.3 研究不足與展望

研究通過文獻檢索、德爾菲法函詢形成了血液透析患者AVF管理護理質量敏感指標體系，且應用驗證顯示其效果較好，但研究仍存在些許不足：①未能細化AVF護理宣教評價指標。AVF護理宣教是血液透析患者護理中的重要內容，是提升患者AVF相關知識知曉率、自護能力的重要舉措，本研究雖建立了指標“AVF并發癥教育執行率”“AVF自護知識知曉率”，但并未結合護理宣教流程及操作進一步細化指標，導致臨床可操作性差，后續研究還應結合AVF護理宣教內容、方式及流程細化評價指標，或構建相應指標體系。②指標體系應用驗證樣本偏小。研究驗證樣本雖符合要求，但偏小，且樣本來源單一，未能實現大范圍、多中心取樣，對應用驗證結果的可靠性有一定影響，可造成結論偏倚；后續，可適度擴大取樣范圍，實現多區域、多級別醫院取樣，進一步驗證護理敏感指標體系應用效果，完善或改進指標。

綜上所述，護理質量敏感指標能改進血液透析患者AVF管理質量，改善患者AVF自護表現，可減少相關并發癥的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突