中藥煎劑聯(lián)合集束化護(hù)理會(huì)陰沖洗對(duì)預(yù)防ICU長(zhǎng)期臥床老年患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的療效觀察*

韓 娜 朱伯慧 王庭敏 張樹光 韓雙雙 崔 玥 楊文娜 孔 立△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者平均年齡大，意識(shí)障礙，基礎(chǔ)病情復(fù)雜，通常需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行留置導(dǎo)尿，因此發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染（CAUTI）的概率也比較高［1-2］。據(jù)研究顯示患者的年齡、導(dǎo)尿管留置時(shí)間是ICU 引起CAUTI 的危險(xiǎn)因子［3］，長(zhǎng)期臥床老年患者更是泌尿系感染高發(fā)人群［4］。常規(guī)的護(hù)理模式適用于大部分患者，雖然能在一定程度上降低CAUTI 的發(fā)生率，但是內(nèi)容較為寬泛，缺乏針對(duì)性，舒適度上也有所欠缺。集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，具有較強(qiáng)的科學(xué)性，被應(yīng)用于ICU 留置導(dǎo)尿管患者護(hù)理中，可有效消除風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的發(fā)生［5］。近幾年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，泌清熏洗方［6］、中藥水煎劑會(huì)陰沖洗［7］等在預(yù)防尿路感染上取得了良好的效果。為了降低ICU 長(zhǎng)期臥床老年患者CAUTI的發(fā)生率，給患者提供更加個(gè)性化、全面化的護(hù)理方案，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的作用，筆者將中藥煎劑聯(lián)合集束化護(hù)理會(huì)陰沖洗的方法運(yùn)用于日常護(hù)理中，對(duì)ICU患者進(jìn)行全面、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理，從而降低CAUTI 的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≥30 d；年齡≥60歲；無(wú)泌尿生殖道炎性感染；無(wú)其他感染性疾病；無(wú)嚴(yán)重全身代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：留置尿管＜48 h 者；艾滋病毒感染等免疫缺陷性疾病者；插尿管時(shí)有泌尿感染或泌尿系腫瘤者；有其他感染應(yīng)用抗生素治療者；出現(xiàn)尿管滑脫者。

1.2 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2021年1月1日至2022 年6 月30 日臥床時(shí)間≥30 d，排除膀胱造瘺的年齡≥60 歲的老年非炎性留置導(dǎo)尿患者共60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組。全部患者留置導(dǎo)尿的時(shí)間都在30 d 以內(nèi)。對(duì)照組男性18 例，女性12例；平均年齡（76.80±8.66）歲；平均住院時(shí)間（37.63±6.34）d。觀察組男性13例，女性17例；平均年齡（72.53±8.71）歲；平均住院時(shí)間（40.23±5.13）d。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該項(xiàng)目已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號(hào)：AF/SC-08/02.0）。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均采用扶泰水凝膠涂層硅膠導(dǎo)尿管（FT-SMS-05-A），每30 日更換1 次。集尿袋為抗返流集尿袋［1］，每周更換2 次。1）對(duì)照組。開展常規(guī)護(hù)理，置管時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)。留置導(dǎo)尿期間密切觀察患者尿管情況，妥善固定尿管，保證引流管通暢，密切觀察尿液的顏色、性狀、量。每日用0.5%碘伏棉球擦拭會(huì)陰部位，每日2 次。2）觀察組。中藥煎劑聯(lián)合集束化護(hù)理會(huì)陰沖洗護(hù)理方案。（1）置管前組建集束化護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，4 名ICU 臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士組成。組員進(jìn)行導(dǎo)尿管相關(guān)性知識(shí)與操作的培訓(xùn)，規(guī)范日常護(hù)理工作，使各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照相關(guān)操作進(jìn)行。情志變化可直接影響人的臟腑變化［8］。對(duì)于清醒患者，與患者進(jìn)行溝通，告知留置導(dǎo)尿管的目的、配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)，消除患者焦慮情緒。根據(jù)患者的性別、年齡、尿道等情況選擇合適的型號(hào)，初選最小型號(hào)，之后序貫依次遞增型號(hào)。有研究顯示，此方法可有效預(yù)防和減少長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者尿路感染的發(fā)生［9］。仔細(xì)檢查無(wú)菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過(guò)期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。（2）置管時(shí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后戴無(wú)菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)；嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道黏膜；正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門。導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后根據(jù)導(dǎo)尿管型號(hào)向水囊注入適量無(wú)菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。置管過(guò)程中指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。（3）置管后妥善固定尿管，采取高舉平臺(tái)法，降低尿道損傷發(fā)生率［10］。避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持引流通暢，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。集尿袋內(nèi)尿液大于2/3 時(shí)清空，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)，可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。患者沐浴或擦身時(shí)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不能把導(dǎo)管浸入水中。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，立即更換導(dǎo)尿管。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。以含0.5%碘伏液的會(huì)陰護(hù)理包為患者進(jìn)行每日2 次的會(huì)陰擦洗后，采用水煎液沖洗會(huì)陰，并對(duì)其治療效果進(jìn)行觀察。燥濕那方是孔立主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研制。配方：黃芪30 g，黃柏15 g，苦參15 g，百部15 g，白鮮皮15 g，蛇床子15 g，蒼術(shù)15 g。每劑煎成2 包，每次取1 包藥液（400 mL 左右）倒進(jìn)沖水罐里用來(lái)擦拭會(huì)陰。男性患者用紗布將陰莖固定，下拉包皮，自尿道口用棉棒螺旋擦洗龜頭，再洗凈冠狀溝及包皮，將陰莖、陰囊清洗干凈；女性患者用食指和中指將大小陰唇分開，用紗布棉球擦洗尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會(huì)陰、肛門；要求每擦洗一個(gè)部位更換一個(gè)棉簽或者棉球，再次沖洗后用紗布擦拭，直到尿管被拔出為止。艾灸可選擇隔姜灸氣海、關(guān)元穴，每次30 min，每日1 次。艾灸氣海、關(guān)元穴能溫陽(yáng)補(bǔ)腎、培補(bǔ)元?dú)猓行Ь徑獍螂住⒛虻来碳ぐY狀，增加患者的舒適度［11］。對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。拔管前與患者溝通，取得患者的配合。拔管后鼓勵(lì)患者自行排尿，對(duì)于排尿困難者實(shí)施情志護(hù)理，增強(qiáng)信心。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南（2014）》［12］，于第7、14、21、28天進(jìn)行臨床泌尿系統(tǒng)感染情況觀察。每日評(píng)估患者尿路刺激癥狀、尿道口腺性分泌物，有尿路刺激癥狀或尿道口分泌物者，及時(shí)留取尿液及沉渣分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)男性＞5個(gè)/高倍視野，女性＞10個(gè)/高倍視野可診斷CAUTI；無(wú)尿路刺激癥狀者，分別在留置尿管后第7、14、21、28 天或拔除尿管時(shí)留取尿液行沉渣分析及尿液細(xì)菌培養(yǎng)菌標(biāo)本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組導(dǎo)尿后不同時(shí)期的尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見表1。觀察組導(dǎo)尿后第21、28 天尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組導(dǎo)尿后不同時(shí)期的尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×104，±s）

表1 兩組導(dǎo)尿后不同時(shí)期的尿中白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（×104，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組對(duì)照組n 30 30 7 d 0.47±0.31 0.63±0.38 14 d 0.57±0.88 0.93±1.67 21 d 0.70±0.72△21.98±53.94 28 d 1.23±2.78△10.75±22.60

2.2 兩組導(dǎo)尿后不同時(shí)期的尿道感染發(fā)生率比較 導(dǎo)尿后第7、14、21、28 天對(duì)照組的尿路感染發(fā)生率分別為3.3%、6.7%、23.3%、33.3%，而觀察組的尿路感染率分別為0、3.3%、3.3%、10.0%，第21、28 天兩組間尿路感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

研究顯示長(zhǎng)期臥床為尿路感染的重要危險(xiǎn)因素［13］，同時(shí)ICU 患者年齡≥60 歲患者醫(yī)院感染發(fā)生率是＜60 歲患者的1.5 倍［14］。ICU 老年患者居多，因?yàn)椴∏槲Ｖ兀P床時(shí)間長(zhǎng)，生活不能自理等因素，常需留置導(dǎo)尿管，因其操作具有侵入性，損傷尿道黏膜，降低了泌尿系統(tǒng)的防御能力，易發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染［15］。目前臨床上對(duì)于CAUTI 的護(hù)理干預(yù)措施多以預(yù)防為主，方法單一，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)較少。在中醫(yī)理論中，將CAUTI 歸屬于“淋證”［16］。《諸病源候論》［17］記載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”，主要由導(dǎo)尿等侵入性操作使尿道黏膜脈絡(luò)外邪入侵，加之濕熱內(nèi)生所致。中醫(yī)藥治療淋證具有多靶點(diǎn)性、整體性，毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，已被廣泛地應(yīng)用于泌尿系感染的治療中［18］。研究顯示［19］，使用中藥洗劑進(jìn)行會(huì)陰擦洗可有效預(yù)防CAUTI 的發(fā)生，中藥沖洗的方法相較于擦洗來(lái)說(shuō)，對(duì)皮膚無(wú)不良刺激，可提高留置導(dǎo)尿護(hù)理質(zhì)量［20］，對(duì)于皮膚的覆蓋度更高。我院長(zhǎng)期將會(huì)陰沖洗用于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，取得了良好的臨床效果，但細(xì)節(jié)處仍多有不足，缺乏系統(tǒng)性的標(biāo)準(zhǔn)。集束化護(hù)理理念是以循證干預(yù)為基礎(chǔ)，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者的疾病特征及護(hù)理難點(diǎn)為其展開針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，使臨床護(hù)理質(zhì)量得到顯著的提升［21］。姜紅麗［22］、楊弘［5］等研究顯示，集束化護(hù)理在預(yù)防ICU 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染中取得了顯著的效果。

本研究將中藥煎劑會(huì)陰沖洗與集束化護(hù)理相結(jié)合，使日常護(hù)理更加系統(tǒng)、全面、具體。研究結(jié)果顯示，觀察組第21、28 天時(shí)的感染率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明此方可以有效降低ICU長(zhǎng)期臥床老年患者CAUTI 發(fā)生率。中藥煎劑聯(lián)合集束化護(hù)理會(huì)陰沖洗提高了護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度，在防治CAUTI方面有著很好的發(fā)展前景。

本研究對(duì)導(dǎo)尿管置管流程與維護(hù)的護(hù)理措施已經(jīng)細(xì)化與規(guī)范，但對(duì)人員等因素分析不夠，接下來(lái)要著重加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，規(guī)范化相關(guān)的培訓(xùn)與考核，從而降低CAUTI的發(fā)生率。