麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對病毒性肺炎合并心肌損傷患者心功能、心肌損傷指標及炎癥因子的影響*

張 卓 余奕言 左小波 余春瀾 黃 敏 何容芳△

（1.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院中醫院，四川 瀘州 646000）

病毒性肺炎是上呼吸道感染腺病毒、呼吸道合胞病毒等導致的肺部感染，多發于冬春季節［1-2］。心肌損傷是病毒性肺炎常見肺外并發癥，發病機制與炎癥介質引起的自身免疫功能變化密切相關，T 淋巴細胞亞群識別外界抗原產生細胞因子，低水平CD3+表示T 淋巴細胞活化功能被抑制。CD4+可釋放多種細胞因子，促進細胞的免疫功能，CD4+和CD8+能夠清除特異性抗原，避免受到損傷，導致Th1、Th2 細胞因子平衡紊亂［3-5］。病毒性肺炎合并心肌損傷心肌細胞線粒體功能受損，引起血管容量減小，導致心肌缺血及微循環功能障礙，炎癥因子大量釋放，毒害心肌細胞，引起肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）水平持續升高，加重心功能受損［6-7］。病毒性肺炎可歸屬于中醫學“咳喘”“痰飲”“喘證”等范疇，主要由外受風溫病邪內傷臟腑所致，以熱、咳、痰、喘為主要表現，調護失當，外邪從口鼻而入，首當襲肺，肺主治節，肺氣不利則肺失治節，風熱邪氣蘊結于心，則病邪不去，毒熱之邪痹阻心脈、脈道不通，則痰瘀互結［8-10］。麻杏石甘湯始載于《傷寒論》，主入肺經，以調理肺臟為主，宣發和肅降協調，可緩解急性肺損傷［11］。小陷胸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，為張仲景的經典名方，治療胸痹心痛病療效顯著［12］。但麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對痰熱壅肺證之病毒性肺炎合并心肌損傷患者的研究甚少。本研究旨在觀察麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對病毒性肺炎（痰熱壅肺證）合并心肌損傷患者心功能、心肌損傷指標及炎癥因子的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合病毒性肺炎合并心肌損傷診斷標準［13-15］，《社區獲得性肺炎中醫診療指南（2018 修訂版）》［16］痰熱壅肺證診斷標準；經新型冠狀病毒核酸或抗原檢測為陰性；知情同意并簽署知情同意書；經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審查（編號20210218）批準。排除標準：嚴重心肝腎功能不全者；合并嚴重感染者；肺結核、肺部腫瘤、肺感染性間質性疾病、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等疾病者；精神疾病或有嚴重精神疾病史者；合并呼吸衰竭、肺心、肺腦及重癥肺炎者；細菌類其他病原微生物感染者；其他證型者。

1.2 臨床資料 選取2021 年10 月至2022 年10 月西南醫科大學附屬醫院收治的病毒性肺炎（痰熱壅肺證）合并心肌損傷患者64 例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各32 例。研究過程中無脫落或失訪病例。對照組男性18 例，女性14 例；年齡21～58 歲，平均（41.03±8.56）歲；病程3 d 至3 周，平均（1.86±0.81）周；體溫37.5～41.2 ℃，平均（39.03±0.61）℃。觀察組男性20 例，女性12 例；年齡20～59 歲，平均（41.56±9.04）歲；病程2 d至3周，平均（1.91±0.85）周；體溫37.6～41.3 ℃，平均（39.12±0.73）℃。兩組性別、年齡、病程等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予心電監護、機械通氣、抗感染、祛痰、營養心肌、維持水/電解質及酸堿平衡等常規治療，包括1）鹽酸莫西沙星片（北京萬生藥業有限責任公司，國藥準字H20183096，0.4 g/片）每次1 片，每日1 次；2）利巴韋林分散片（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準字H20020317，0.1 g/片）每次1.5 片，每日3次；注射用鹽酸氨溴索（蘇州第壹制藥有限公司；國藥準字H20060154，規格：15 mg）每日3 次，每次15 mg，緩慢靜脈滴注。觀察組在對照組治療基礎上口服麻杏石甘湯合小陷胸湯加減：麻黃6 g，杏仁9 g，生石膏24 g，甘草6 g，黃連6 g，法半夏12 g，瓜蔞20 g，柴胡9 g，桔梗9 g，郁金9 g，赤芍9 g，川貝母6 g。水煎煮2次取600 mL，去渣再煎至400 mL，早晚各1 次溫服，兩組均連續治療10 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分：參照《社區獲得性肺炎中醫診療指南（2018 修訂版）》［16］對咳嗽痰多、發熱、胃脘痞滿、食欲不振、頭暈肢乏進行評價，無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分。2）比較兩組發熱消退、濕性啰音消失、乏力緩解、喘憋和咳嗽消失時間等。3）心功能指標檢測：治療前后采用EPIQ7C 超聲心動圖（荷蘭飛利浦公司）檢測測定心輸出量（CO）、心臟排血指數（CI）、每搏輸出量（SV）及左心室射血分數（LVEF）水平。4）心肌損傷指標：取靜脈血3 mL，離心，取上清，采用Fusion51 全自動生化儀（美國強生公司）檢測CKMB、肌酸激酶（CK）及乳酸脫氫酶（LDH）水平，試劑盒（泉州市睿信生物科技有限公司，批號分別為20201027、20200823 和20201124）；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測cTnI 水平，試劑盒購于江蘇晶美生物科技有限公司，生產批號為20200207，按試劑盒說明書操作。5）炎癥因子測定：采用ELISA 法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒為武漢華美有限公司（批號分別為20201023、20201104）。免疫擴散檢測血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP），試劑盒為上海臻科生物科技有限公司（批號20200124）。6）免疫功能指標：取靜脈血1 mL，離心，取上清，CytoFLEX 型流式細胞儀（貝克曼庫爾特公司）檢測T細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+），試劑盒購于BD公司，批號分別為J20200341、J20200722、J20203317，輔助性T 淋巴細胞（Th1、Th2、Th17）和調節性T 淋巴細胞（Treg）（試劑盒購于BD公司，批號分別為J20200522、J20201103、J20200914、J20201027）。7）統計兩組不良反應情況。

1.5 療效標準 治愈：癥狀、肺部啰音和炎性浸潤均消失。顯效：癥狀、肺部啰音和炎性浸潤明顯改善。有效：癥狀、肺部啰音改善，炎性浸潤縮小。無效：未改善［14］。

1.6 統計學處理 應用軟件SPSS23.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以頻數或“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較 見表2。觀察組各臨床癥狀改善時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 32 32發熱消退時間3.47±1.32△5.24±1.14濕性啰音消失時間2.17±1.17△4.75±1.05乏力緩解時間4.03±0.92△5.69±0.78喘憋和咳嗽消失時間3.02±1.27△4.87±1.19

2.3 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表3。兩組治療后咳嗽痰多、發熱等評分均明顯降低（P＜0.05）；且觀察組評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽痰多5.04±0.71 1.12±0.53*△5.01±0.65 3.12±0.57*發熱4.71±1.02 1.17±0.51*△4.69±1.23 3.02±0.65*胃脘痞滿4.65±0.82 0.98±0.43*△4.61±0.78 2.56±0.71*食欲不振3.99±0.77 0.83±0.38*△4.02±0.74 1.84±0.66*頭暈肢乏5.31±0.61 1.34±0.61*△5.27±0.57 2.96±0.48*

2.4 兩組治療前后心功能指標比較 見表4。兩組治療后CO、CI、SV 和LVEF 水平與治療前比較均升高，且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組 別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后CO（L/min）5.26±1.29 6.54±1.08*△5.24±1.24 5.83±1.17*CI 1.61±0.34 2.96±0.37*△1.59±0.32 2.12±0.37*SV（mL）55.98±9.56 69.25±8.11*△56.02±9.53 62.37±8.39*LVEF（%）54.84±8.59 67.52±7.15*△54.78±8.62 60.87±7.53*

2.5 兩組治療前后心肌損傷指標比較 見表5。兩組治療后CKMB、CK、LDH 和cTnI 水平與治療前比較均降低，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后心肌損傷指標比較（±s）

表5 兩組治療前后心肌損傷指標比較（±s）

組 別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后CKMB（U/L）39.26±10.49 25.46±8.36*△39.25±10.25 32.67±9.17*CK（U/L）189.07±24.33 86.14±13.57*△188.67±24.61 110.37±18.37*qLDH（U/L）494.22±45.46 186.37±30.55*△492.07±46.02 354.19±35.29*cTnI（ng/L）2.51±0.81 0.48±0.29*△2.48±0.86 1.12±0.58*

2.6 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表6。兩組治療后TNF-α、IL-6 和hs-CRP 水平與治療前比較均降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表6 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

組 別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α（pg/mL）80.97±6.78 24.05±6.03*△81.22±7.02 43.17±6.25*IL-6（pg/mL）66.14±7.03 30.04±5.78*△65.78±5.29 40.11±6.12*hs-CRP（mg/mL）23.01±2.53 11.37±1.48*△22.81±2.14 18.14±1.82*

2.7 兩組治療前后免疫功能指標比較 見表7。兩組治療后CD8+、Th1 和Th17 水平與治療前比較均降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th2 和Treg 水平則升高，且觀察組均優于對照組（均P＜0.05）。

表7 兩組治療前后免疫功能指數比較（±s）

表7 兩組治療前后免疫功能指數比較（±s）

組 別觀察組（n=32）對照組（n=32）時間治療前治療后治療前治療后CD3+（%）45.11±4.75 61.47±5.07*△44.85±5.02 50.12±5.07*CD4+（%）24.76±4.07 36.58±4.67*△25.04±3.24 29.89±3.74*CD8+（%）38.01±5.09 28.13±2.96*△37.79±4.23 33.15±3.78*CD4+/CD8+1.01±0.29 1.44±0.31△1.02±0.27 1.21±0.26*Th1（%）19.30±4.72 13.05±4.07*△19.25±4.53 15.02±4.12*Th2（%）1.32±0.33 2.15±0.37*△1.31±0.29 1.82±0.31*Th17（%）19.01±2.29 8.69±1.86*△18.89±2.34 13.47±2.11*Treg（%）2.09±0.35 3.51±0.47*△2.07±0.38 2.81±0.42*

2.8 兩組不良反應發生情況比較 對照組胃腸道反應1 例，皮疹1 例；觀察組胃腸道反應2 例。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

病毒性肺炎為呼吸道病毒感染后引起的肺部急性炎性滲出性改變，發病與機體免疫功能、病毒強度、感染途徑等具有密切關系，一旦發生心肌損害，嚴重影響患者的預后［17］。體內免疫炎性細胞因子TNF-α、IL-6、hs-CRP等可使局部炎癥反應擴大，促進B細胞增殖，加劇局部炎癥反應，導致免疫應答障礙［18］。T淋巴細胞亞群在細胞免疫中的作用明顯，CD4+和CD8+能調節機體免疫功能［19］。機體免疫調節失衡后Th1向Th2漂移，炎性損傷明顯，Th17可加劇機體炎性反應，Th17/Treg比例平衡對于免疫功能的發揮起重要作用，改善Th1/Th2和Th17/Treg水平有助于病毒性肺炎的治療［20］。

病毒性肺炎多屬熱毒之邪，易耗傷氣陰，陰傷則熱盛，加之肺失宣降、津液輸布異常而生痰濁。單純使用西醫抗生素會破壞機體的免疫調節能力，致衛氣不足，營衛失和，腠理疏松，營陰外泄，無力推痰外出，阻塞氣道，氣虛則無力行血而生瘀，感受熱毒之邪，耗傷肺陰，熱邪灼傷津液，病機是風熱首犯肺衛，繼而邪熱搏結于氣分營分［21］。近年來中醫藥治療病毒性肺炎的臨床應用越來越廣泛，麻杏石甘湯中麻黃宣肺而泄邪熱為君，石膏宣肺而不助熱，清肺而不留邪為臣藥，杏仁降肺氣為佐藥，甘草既能益氣和中，又與石膏合而生津止渴，更能調和于寒溫宣降之間，為佐使藥［22］。小陷胸湯中瓜蔞甘寒，清熱滌痰，寬胸散結，黃連苦寒泄熱除痞，半夏辛溫化痰散結，柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行氣活血止痛，貝母清潤化痰［23］。麻杏石甘湯合小陷胸湯加減通過辛涼宣泄、清肺平喘、寬胸散結發揮對痰熱壅肺證之病毒性肺炎合并心肌損傷患者的治療作用。

中醫學并無心肌損傷記載，相關論述分散在胸痹等篇中，病機包括氣虛、血瘀、痰飲等，血對于氣，具有濡養和運載等作用，血栓阻塞氣血，邪正交爭，正氣損傷，邪氣劇烈，邪正交爭更劇烈，正氣耗損會更加嚴重，更加耗傷心氣，氣化功能減弱，不能完成氣、血、津液的相互轉化，心氣無力推動血液運行，微循環障礙，形成“痰飲”［24-25］。胸痹的傳統中醫治療常采取活血化瘀、疏肝理氣、益氣養陰等治法，治宜采取補虛瀉實、標本兼治的綜合治療?，F代研究發現，心肌cTnI能反映心臟微小損傷，具有高敏感性和高特異性，心肌損傷時cTnI水平升高，游離型cTnI 釋放入血，引起CKMB、CK 等升高，cTnI 從細胞中持續性釋放入血，進一步加重心肌損傷［26］。

本研究發現，麻杏石甘湯通過宣散祛邪以消除病因，并宣降肺氣，以通調水道，抑制肺部的炎癥、對免疫器官的保護、對細胞因子平衡的調節發揮治療作用，小陷胸湯加減既清熱化痰，又開郁除痞，增強臨床療效。觀察組CO、CI、SV 和LVEF 水平高于對照組，而CKMB、CK、LDH 和cTnI 水平低于對照組，提示麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對痰熱壅肺證病毒性肺炎合并心肌損傷可改善心功能，降低心肌損傷。此外還發現，觀察組TNF-α、IL-6 和hs-CRP 顯著降低，CD8+、Th1 和Th17 水平降低，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Th2 和Treg水平升高，提示麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對痰熱壅肺證之病毒性肺炎合并心肌損傷可減輕炎癥反應，提高免疫功能。研究顯示，麻杏石甘湯對肺損傷的保護機制可能是通過TLR4-MyD88-TRAF6 等信號通路來發揮作用，瓜蔞能使骨髓內皮祖細胞動員增強，黃連能夠使心肌細胞增殖受抑制，進而使心肌肥厚延緩，改善心肌重構，小陷胸湯加味能夠調節NO、ET 失衡，進而改善血管內皮功能，改善心肌損傷調節中性粒細胞-淋巴細胞水平減少炎性滲出等有關［27-28］。

綜上所述，麻杏石甘湯合小陷胸湯加減對痰熱壅肺證之病毒性肺炎合并心肌損傷具有較好的臨床療效，可改善中醫證候和臨床癥狀，其機制與改善心功能、減輕心肌損傷和炎癥反應，提高免疫功能有關，具有較好的安全性。