加減滌痰湯治療慢性阻塞性肺疾病并發Ⅱ型呼吸衰竭（肺脹病-痰蒙神竅證）的臨床研究*

楊興嫕 王士漢 王 琦 張陽陽 王 芳

（安徽省六安市中醫院，安徽 六安 237000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）已經成為我國第3 大慢性疾病［1］。Ⅱ型呼吸衰竭是影響COPD 病程和預后的重要風向標。該階段需要住院機械通氣治療患者的死亡比例高達1/5～1/3，其長期預后亦不容樂觀，其1年、2 年和5 年的生存率分別為72%、52%和26%［2］。無創機械通氣（NIV）用于呼吸衰竭的治療已被證明是安全且有效，能夠提高治愈率、改善臨床癥狀，降低氣管插管率、病死率［3］。然而，即使在資源最優化的中心，其有效率也達到瓶頸，治療的體驗決定依從性和治療成功的關鍵［4］，治療的目標成為以改善生命質量為核心的全過程管理［5］。

COPD 的生命質量體現在身體機能、精神心理、社會功能多維度，這與中醫形神一體觀思想相契合。本研究依據對肺脹病（痰蒙神竅證）發病規律的認識及王琦教授提出“肺絡微型癥瘕”理論［6］。通過隨機對照試驗，基于“臟腑-氣血（絡）-神志”維度擬定益氣化痰祛瘀治法，應用加味滌痰湯治療肺脹病（痰蒙神竅證）這一呼吸危重癥，觀察其臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合2017 年GOLD 指南COPD診斷標準［7］，并且符合ERS/ATS急性呼吸衰竭的無創通氣實踐指南中高碳酸血癥性呼吸衰竭（動脈血氣pH 7.25～7.35）［8］；符合中醫肺脹病（痰蒙神竅證）標準［9］；知情同意并簽署知情同意書。排除標準：無法耐受無創機械通氣治療者；對試驗所用藥物過敏者；拒絕接受中藥治療者；合并有嚴重心、腦、腎、血液系統、腫瘤、精神疾病、免疫相關疾病影響治療觀察者。

1.2 臨床資料 選取本院2020 年3 月至2023 年3 月住院治療的60 例COPD 并發Ⅱ型呼吸衰竭需要NIV治療的患者。按照隨機數字表法分為對照組與觀察組各30 例。觀察組男性18 例，女性12 例；平均年齡（73.61±9.21）歲。對照組男性20 例，女性10 例；平均年齡（72.42±12.12）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 參照指南及臨床診療規范，兩組均予NIV 和西藥治療。1）雙水平NIV（飛利浦Trilogy202）。S/T 模式，口鼻面罩連接濕化器，吸氣壓初始設置10～14 cmH2O（1 cmH2O ≈0.098 kPa），然后逐步滴定，直至目標呼出潮氣量達到6～8 mL/kg（理想體重），呼氣末正壓設置在4～6 cmH2O，備用呼吸頻率設置為14～16次/min，調整吸氧濃度使指脈氧飽和度維持在90%及以上。控制性氧療（氧流量1～2 L/min，目標指脈氧88%～92%）。2）抗感染。哌拉西林他唑巴坦（海南通用三洋藥業，國藥準字H20073584）每8小時1次，每次4.5 g 溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜滴，或頭孢哌酮舒巴坦（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H10970162）每8小時1次，每次2 g溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴。3）化痰。鹽酸氨溴索注射液（華中藥業股份有限公司，國藥準字H20203220）每8小時1次，每次30 mg溶于0.9%氯化鈉注射液50 mL靜滴。4）平喘。多索茶堿注射液（安徽恒星制藥有限公司，國藥準字H20217134）每日1 次，每次0.2 g 溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴。治療組在基礎治療上加用加味滌痰湯：陳皮12 g，膽南星9 g，竹茹9 g，枳實10 g，菖蒲10 g，葶藶子10 g，杏仁10 g，地龍10 g，人參10 g，黃芪30 g，五味子10 g，甘草6 g。煎藥機代煎成100 mL/袋，每劑煎為2 袋，每日2次，每次100 mL，共治療7 d。

1.4 觀察指標 1）人口學資料：年齡、性別。2）中醫療效及中醫證候積分。臟腑證候：肺系（咳嗽、咯痰、哮鳴）、脾系（納呆、腹脹、便秘）、腎系（氣短、水腫、腰膝酸軟）、心系（心悸、疲倦乏力、失眠）；神志證候（躁證、郁證、智能），按照4 級評分，分別累計積分［10］。3）QLICDCOPD 評分，包含身體機能、心理功能、社會功能和COPD 異性模塊4 個領域，每個項目分為5 個級別［11］。4）血氣分析：第1、7 天晨起生命體征穩定30 min 抽取橈動脈血0.3 mL，使用雅培i-STAT300 血氣分析儀監測pH、PaCO2、PaO2指標。

1.5 療效標準 中醫證候療效療判定［10］。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，中醫證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。總有效率=（顯效+有效）÷總人數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS 20.0 統計軟件分析。計量資料以（±s）表示，計數資料以“n、%”表示，采用獨立樣本t檢驗比較治療前兩組的年齡、性別、病程、主要癥狀等方面的均衡性及治療前后積分比較；采用配對樣本t檢驗比較分析組內正態分布的臨床指標。采用χ2檢驗對COPD 穩定期不同治療組之間主要癥狀有效率進行統計。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血氣指標比較 見表2。治療后兩組pH 及PO2水平均升高（P＜0.05），PCO2水平均降低（P＜0.05）。治療組pH、PO2升高及PCO2降低水平均優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后pH 7.30±0.02 7.41±0.04*△7.29±0.03 7.36±0.08*PCO2（mmHg）75.01±11.94 51.81±6.95*△72.01±13.58 59.27±7.22*PO2（mmHg）58.13±5.46 78.52±11.69*△56.34±6.38 69.75±10.74*

2.3 兩組治療前后中醫證候積分及QLICD-COPD 評分比較 見表3。治療后兩組臟腑證候、神志證候積分均降低（P＜0.05），治療組低于對照組（P＜0.05）。治療后兩組QLICD-COPD 評分均升高（P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫證候積分及QLICD-COPD評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫證候積分及QLICD-COPD評分比較（分，±s）

組 別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后臟腑證候24.11±3.75 10.90±1.91*△23.21±3.29 14.59±2.99*神志證候5.51±2.09 1.81±1.28*△5.39±2.23 2.75±1.74*QLICD-COPD評分41.02±5.23 54.72±5.42*△42.46±4.73 50.14±4.94*

3 討 論

COPD的生命質量評估是通過各種量表來實現的，目前常用的評估量表包括特異性和普適性兩類。前者業界普遍認可有圣喬治呼吸疾病問卷（SGRQ）、COPD評估測試（CAT）、慢性呼吸系統疾病量表（CRQ）。后者可信度較高的有醫學結局健康調查（SF-36）、諾丁漢健康量表（NHP）及患者自我報告結局量表（PROMs）［12］。評估媒介從常規量表拓展至移動設備及網絡平臺并可實現語音交互。中醫評價體系仍以證候積分為主，其中有數項基于PROMs的量表設計如COPD穩定期患者報告結局量表（sCOPD-PRO）［13］、中醫COPD 病人自報告量表（TCMPRO-COPD）［14］在框架設計和臨床應用中做出探索。然而當前階段針對COPD 并發呼吸衰竭的評估體系尚不完善。

Ⅱ型呼吸衰竭階段疾病本身及與NIV 相關的不適成為困擾患者生命質量的兩個核心問題［15］。低氧、酸中毒、電解質紊亂、炎癥因子激活與氣道重構、肺血管阻力增加等諸多因素導致循環、代謝、消化、神經、內分泌等多系統損害［7］。尤其在NIV 過程中呼吸困難、痰液引流不暢、腹脹、口渴、心律失常、睡眠障礙等不適尤為明顯。NIV 的幽閉感、頻繁采血氣及肺性腦病共同導致且加重患者的煩躁、焦慮、譫妄、抑郁等精神癥狀［15-16］。總體而言，其生命質量的降低體現在身體機能、精神、心理多個層面。本研究參照的QLICD-COPD量表是將慢性病患者生命質量測定量表體系（QLICD）的普適性與COPD 特異性結合，特異性模塊包含了肺性腦病的評估內容。研究表明其與血氣、炎癥細胞等有顯著的相關性，用于評估AECOPD 病情及評價藥物治療具有良好的信度、效度、反應度和臨床可行性［17］。中醫方面，肺脹病因肺病日久，外邪侵襲誘發加重。病機總體以臟腑虛損為本、邪實為標。在疾病動態發展的過程中肺氣虛是本病發展的主線［18］，從衛外功能減退逐步發展至肺主氣、治節功能受損。當發展至痰蒙神竅證階段則以“肺形”之變為主癥，兼見多臟病狀，痰濁、瘀血痹阻氣絡及血絡，進而影響“腦神”，出現躁、郁、癡的復雜證候［19-20］。基于王琦教授提出的肺脹病“肺絡微型癥瘕”理論，參考TCMPRO-COPD 量表設計出臟腑-神志證候評分框架，評估包含：肺臟（咳嗽、咯痰、哮鳴）、脾臟（納呆、腹脹、便秘）、腎臟（氣短、水腫、腰膝酸軟）、心臟（心悸、疲倦乏力、失眠）、神志評估（躁證、郁證、智能），共5 組15 個項目。每一條目又以《中藥新藥臨床研究指導原則》相應的證候評分為依據。

肺脹病的發展規律遵循病邪由淺至深，病程由短至久，病位由單一向復合，病性由實而至兼夾，病情由輕轉重甚至傳變［21］。基于對“肺絡微型癥瘕”核心病機的認識，至痰蒙神竅證階段突出表現為氣絡血絡痹阻、微型癥瘕形成、臟腑神志同病的復雜證候［6，21］，據此制定益氣化痰祛瘀的治則，選擇加減滌痰湯治療。其組方以滌痰湯（《奇效良方》）、補肺湯（《永類鈐方》）為基礎加減。方中陳皮、南星、竹茹、枳實理氣化痰；石菖蒲豁痰開竅；葶藶子、杏仁利氣瀉肺；地龍通絡定神兼化痰平喘。人參、黃芪、甘草補脾益肺；五味子納腎氣平喘。組方以化痰祛瘀開竅、補脾益肺納腎為總體治則，體現化痰濁、通氣血、瀉肺實，補脾氣、益肺氣、納腎氣的三瀉三補治法。

本研究顯示，加減滌痰湯能夠較好地改善患者肺系病形為核心的臟腑癥狀，盡管本次入組的患者神志證候較輕，治療組較對照組也顯示了一定的療效。第7天血氣檢查顯示治療組在降低PCO2、改善pH、PO2水平方面均優于對照組，說明其能夠協同NIV 糾正酸中毒、低氧、改善肺泡通氣。QLICD-COPD 評分顯示其能夠顯著改善患者的生存質量。COPD 至Ⅱ型呼吸衰竭是以氣道阻力增加、肺泡有效通氣下降、呼吸肌疲勞為主要病理生理改變。基于肺脹病“肺絡微型癥瘕”理論的研究表明，益氣化痰祛瘀治法可以改善COPD 患者氣道黏液高分泌及痙攣，抑制氣道重構［22-23］，降低呼吸阻力，改善呼吸肌疲勞［24］，在Ⅱ型呼吸衰竭中發揮治療作用。神志的改善是基于臟腑功能的改善，肺絡的通暢，另與應用菖蒲有關。現代藥理研究發現，菖蒲對中樞神經系統具有興奮和抑制的雙向調節作用，具備鎮靜、抗抑郁、抗疲勞的多重藥理作用［25］。

綜上所述，在常規治療基礎上聯合加味滌痰湯可以改善肺脹病（痰蒙神竅證）的中醫臟腑-神志證候、血氣指標和生命質量，進而提高臨床療效。其是通過補肺兼顧脾腎以調節臟腑功能，化痰祛瘀消癥可條暢氣絡血絡，豁痰開竅醒神助恢復腦神主宰發揮治療作用。下一步研究可從“臟腑-氣血-神志”維度探索不同程度氣絡、血絡及神志病變的治療方法和療效評估。