超聲心動圖診斷左冠狀動脈-左室瘺一例

林雅麗，于海霞，郭香婷

中國人民解放軍聯勤保障部隊第910醫院健康醫學科，福建 泉州 360000

冠狀動脈瘺是較為罕見的先天性心臟病。本文報道一例經超聲心動圖診斷左冠狀動脈-左室瘺，指導年輕超聲醫生對本病的認識及如何規范操作檢查并分析多普勒超聲心動圖對該病診斷的臨床應用價值。

1 病例簡介

患者男性，21 歲，2020 年8 月25 日到我院健康醫學科體檢，內科聽診聞及心臟雜音。建議心臟行彩超檢查。既往體健，無胸悶、胸痛及心悸等病史。心電圖提示：竇性心律，左心室高電壓。二維超聲心動圖：胸骨旁大動脈短軸切面探及左冠狀動脈擴張，起始處內徑約6 mm (圖1)，沿著其走行，經左室壁外側，最后流入左室腔，測得瘺口約5 mm。彩色多普勒超聲可見舒張期瘺口處有五彩鑲嵌的花色湍流束射入左心室(圖2)，非標準四腔心切面脈沖多普勒測得舒張期湍流頻譜，最大流速426 cm/s，跨瘺口壓力階差約72 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) (圖3)。左室及右房增大，左房及右室徑大小正常。超聲診斷提示：先天性心臟病，左冠狀動脈-左室瘺。檢后回訪結果：經外院冠狀動脈CT 血管造影(CTA)檢查證實。

圖1 左冠狀動脈起始部擴張Figure 1 Left coronary artery with dilation at the beginning

圖2 彩色多普勒可見舒張期瘺口處有五彩鑲嵌的花色湍流束(箭頭所指處)Figure 2 Color Doppler image shows a colorful mosaic of turbulent beams at the opening of the diastolic fistula (indicated by the arrow)

圖3 左室瘺口處脈沖多普勒測得舒張期高速湍流頻譜，最大流速426 cm/sFigure 3Continuous Doppler measurement of the diastolic high-speed turbulence spectrum at the left ventricular fistula,with a maximum flow rate of 426 cm/s

2 討論

冠狀動脈瘺(coronary arterial fistulate，CAF)是指冠狀動脈主干或其分支與心腔、肺動脈和其他血管之間存在異常交通的罕見先天性心臟病[1]。CAF占先天性心臟病的0.25%～0.4%，臨床較為罕見，在心血管造影檢查中的發生率為0.10%～0.20%[2-4]。大多數CAF引流入右心腔，而引流入左心者少見，尤其是引流入左室的僅占3%[5]。超聲心動圖聲像表現：(1)二維超聲心動圖顯示擴張的冠狀動脈走行迂曲，管壁變?。?2)脈沖多普勒測得瘺口處血流呈高速湍流頻譜，引流至右心室時發生收縮期及舒張期分流信號，開口于左心室的瘺口，多呈舒張期分流信號；(3)患者心臟有不同程度的增大，表現為瘺口所在的心腔擴大。

CAF的血流動力學改變取決于瘺入的部位、瘺管的大小。左冠狀動脈-左室瘺，超聲彩色血流表現與主動脈瓣反流相仿，在血流動力學上的改變相當于主動脈瓣反流，產生動脈-動脈分流，加重左心的負荷，隨著年齡的增長，后期加重全心負荷。年輕的超聲醫生，缺乏經驗，在多普勒超聲檢查過程中發現心室有異常血流束時，要慢慢調整探頭的方向和角度，多切面多方位細心掃查，觀察切面可不必拘泥于是否標準切面，重點觀察主動脈的根部形態，找出擴張的冠狀動脈直至瘺口，避免漏診誤診。本例患者在掃查過程中，筆者就是發現左室腔內的高速異常血流，引起注意，進一步觀察最后顯示冠狀動脈瘺的起源及走行。CAF 臨床表現與瘺口大小、分流量及患者年齡相關。本例由于瘺管細、瘺口小及分流量較少，無明顯血流動脈力學改變，加之為青年患者，暫時未出現任何不適癥狀。因CAF的冠狀動脈血液分流，導致遠端心肌血流灌注減少或者產生心肌缺血，可在體力活動后出現胸悶、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀；若分流量較大者，可出現充血性心力衰竭、感染性心內膜炎等嚴重并發癥。

鑒別診斷：在超聲心動圖檢查過程中如發現擴張的冠狀動脈，應注意觀察有無先天性冠狀動脈瘺，同時應考慮到與冠狀動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、主動脈-肺動脈間隔缺損及川崎病等疾病相鑒別。

隨著這幾年影像技術不斷的發展，彩色多普勒超聲心動圖在追蹤顯示增寬的冠狀動脈、瘺口大、分流量較大的典型冠狀動脈瘺時操作簡便、無創安全、迅速明確，能夠清楚地顯示增寬冠狀動脈的起源，沿著走行，觀察最后瘺入哪一個心腔，對診斷該病具有一定的臨床應用價值，重復性高，可作為其診斷的首選方法。冠狀動脈造影CTA仍是診斷CAF的金標準，但費用高，有創傷性檢查，不作為首選。對瘺口小、分流量較少的不典型病例，建議進一步行CTA 檢查，以明確診斷，避免誤診或漏診。一經確診，應積極采取介入或手術治療，閉合冠狀動脈與心腔之間的異常交通，糾正心肌血液灌注循環，預防可能出現的癥狀及并發癥。