Wang手術治療12例漏斗胸患兒的體會

孫國強，張意平，朱云

郴州市第一人民醫院北院(郴州市兒童醫院)兒童心胸血管中心，湖南 郴州 423000

漏斗胸作為最常見的胸廓畸形，其特點主要是前胸壁向內凹陷引起的畸形(漏斗狀)，導致心肺產生不同程度的壓迫，其臨床癥狀根據胸壁畸形程度的不同存在一定差異。畸形程度較輕者無明顯心肺功能損害和其他癥狀，但隨著胸壁畸形程度的加重，部分患者可出現呼吸循環系統癥狀，表現為活動后心悸、氣喘、活動耐量下降，少數可出現反復的呼吸系統感染，部分可引發心理問題[1-4]。NUSS(漏斗胸手術方式的一種)手術作為漏斗胸矯治的標準術式，得到了很好的推廣和應用，并取得了良好的手術效果[5]。但隨著20 多年的臨床應用，一些不足也被逐漸發現，如手術年齡、手術過程中心臟誤傷的風險及術后胸廓發育限制問題等[6-7]。2018年一種新的漏斗胸微創手術方式-Wang手術被公開報道[8]。該術式完全有別于NUSS手術，其采用一種基于提拉的設計原理，將凹陷的前胸壁進行矯治。相比于NUSS手術，Wang手術的遠期效果還需要大量的臨床案例進行驗證。本文總結分析既往我科收治的12 例漏斗胸Wang 手術治療的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2022年2月郴州市兒童醫院兒童心胸血管中心收治的12例漏斗胸患兒的臨床診治資料，術前患兒監護人均簽署知情同意書。根據患兒年齡、胸壁凹陷情況及家屬需求，所有患兒均實施Wang手術，其中低齡初治患兒11例，NUSS術后復發1例；男性10例，女性2例；年齡最小1.5歲，最大6歲，平均(4.5±1.3)歲；均為前胸壁凹陷畸形，其中對稱型9例，非對稱型3例。4例患兒術前有明顯活動后氣促、胸悶，其中1例有反復呼吸道感染史。其他患兒均無明顯臨床癥狀。所有患兒術前常規胸部三維CT，Haller指數3.3～6.5[平均(4.49±0.94)]，5例心電圖顯示不完全右束支傳導阻滯，3例心臟彩超顯示三尖瓣輕度反流，其余患兒均未發現其他臟器異常。

1.2 方法

1.2.1 手術操作方法 采用Wang 手術[8]，Wang手術是一種基于提拉凹陷胸壁的手術方式，見圖1。患兒平臥位，雙上肢外展90°，消毒鋪巾，取胸骨下段正中縱行切口約2 cm，逐層切開皮膚，皮下組織至胸骨表面，分離兩側部分胸大肌附著點，用卵圓鉗向兩側胸廓表面(胸大肌深面)做鋼板隧道，直至腋前線附近。用直剪縱行剪開劍突及部分胸骨，暴露胸骨后間隙，同時游離膈肌與胸骨之間的結締組織。用拉鉤提起局部凹陷區域，同時助手用一手掌在凹陷周圍向下壓對其進行預塑形。用6號鋼絲從劍突處越過凹陷深面做貫穿縫合，另兩根6 號鋼絲分別向頭側貫穿縫合至兩側肋弓。將一塊塑形好的鋼板從一側隧道置入，而后用拉鉤拉起對側隧道后置入。調整矯形鋼板位置，居中，逐根提起鋼絲并收緊，先中間后兩邊，使凹陷的胸壁貼附于矯形鋼板。逐層縫合，美容縫皮，蓋好無菌敷料，手術結束[9]。

圖1 Wang手術原理Figure 1 Principles of Wang Surgery

1.2.2 手術效果評價 由于患兒年齡偏低，通過采用醫生、患兒家屬及其他家庭成員進行手術效果評價[10]。采用三方評價進行量化評分。其中外觀完全恢復3 分，基本恢復2 分，無明顯變化1 分。將所得分值相加后，根據總分和手術效果給予評價：8～9 分為非常滿意，表明外觀完全正常；5～7 分為基本滿意，表明外觀有所改善；3～4 分為不滿意，表明外觀無明顯變化。

1.3 統計學方法 應用SPSS25.0 統計學軟件分析數據。計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用頻數進行描述。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

手術均采用1塊矯形鋼板及3根鋼絲完成，術中無嚴重并發癥。手術時間35～50 min，平均(43±5.7) min；術中出血5～10 mL，平均(7±1.8)mL；住院天數為7～12 d，平均(8±1.4)d。術后復查胸部CT，均達到術前預期，貼合好，弧度佳(圖2)。術后患兒恢復良好，無明顯并發癥。按上述評價標準評價：9 分者8 例，8 分者4 例，效果均非常滿意(圖3)。術前患兒Haller指數3.3～6.5，平均4.49±0.94，術后3個月患兒Haller指數2.2～3.0，平均2.57±0.22，差異有統計學意義(t=7.327，P＜0.05)。所有患兒術后隨訪時間1～36 個月。隨訪期間未見鋼板移位。其中8例已于術后18～24 個月去除矯形鋼板及固定鋼絲，隨訪6～12個月未見復發。

圖2 Wang手術影像資料Figure 2 Imaging data of Wang procedure

圖3 Wang手術前后胸廓外形對照圖Figure 3 Comparison of chest shape before and after Wang procedure

3 討論

NUSS手術自20世紀90年代末公開報道后，得到了全球范圍的廣泛應用[6]。相比于RAVITCH 等傳統的開放手術，NUSS 手術有著明顯的優勢，如微創切口、優秀的矯形效果、更少的術后并發癥、操作更加簡化[11]。但隨著NUSS 手術的不斷應用，其自身的不足也逐漸被發現，如胸廓發育限制、胸骨后置入鋼板時心臟誤傷風險等，其中一項為年齡限制[12]。眾所周知，小齡兒胸壁因未充分骨化，骨骼硬度差，矯形鋼板不能得到足夠有效的支撐，從而帶來一系列的并發癥。故對于小齡兒，特別是6 歲以內，業界不建議行NUSS手術。那么6 歲以內的小齡兒，特別是重度漏斗胸患兒，就會產生治療的真空期。對于那些想盡早糾正患兒胸壁畸形的家長，積極的手術治療既能消除畸形對內臟器官的壓迫，同時也可避免對患兒的心理產生影響。2018 年5 月，一種基于提拉原理的全新漏斗胸微創術式(Wang 手術)被公開報道[8]，其對21 例低齡兒進行手術，均取得了良好的手術效果。

通過與NUSS手術對比發現，Wang手術有以下優點：(1)更加微創。僅需一個胸骨下段小切口(2 cm 左右)即可完成手術，相比于NUSS 手術兩個，多則三四個切口而言，優勢明顯。(2)Wang 手術切口的選擇有利于局部微矯形，使得手術效果更加美觀。對于不對稱型漏斗胸患兒而言，其單側均存在不同程度的肋軟骨前凸畸形，由于是胸骨下段正中切口，可完全兼顧對明顯前凸的肋軟骨進行局部矯正(削切)，使得在用鋼絲收緊矯形鋼板的過程中，與其完全貼合，達到更優的矯形效果。(3)手術操作時間明顯縮短。由于只有一個切口，且不進入胸膜腔，不使用胸腔鏡，使得整個操作過程所需時間明顯短于NUSS手術[13]。(4)術后康復更加快速。鑒于手術時間的縮短，組織損傷較少，不需要放置引流，亦不用留置尿管。隨著手術時間的縮短，麻醉藥品用藥減少，風險降低，術后復蘇和康復更加快速。(5)疼痛明顯減輕。基于提拉原理的手術方式，其整個手術過程中并未有鋼板翻轉，僅僅是呈弧形狀貼合于胸廓表面，并未對肋間神經進行卡壓，故患兒術后的疼痛感相對并不明顯。(6)未限制胸廓的生長發育。由于整塊矯形鋼板“懸浮”于胸廓之上，其應力主要集中于胸骨下段及兩側的多根肋骨，矯形鋼板兩側并未因其需要承擔應力而對相應的肋骨進行卡壓，從而使得兩側的胸廓發育并未受到限制，避免產生繼發畸形。

通過臨床實踐發現，Wang手術同樣存在操作過程中的風險和不足。由于部分患兒前胸壁凹陷明顯，使得在行胸骨下段部分剪開時，存在誤傷心臟的風險，因此，有胸骨正中開胸手術經驗的醫師會更加有優勢。通過術后觀察發現，由于Wang 手術是整塊矯形鋼板“懸浮”于胸壁之上、皮膚肌肉之下，術后部分患兒取出鋼板后，出現明顯沿鋼板走行的皮膚類似“浮腫”改變。其可能的原因有以下幾種：(1)術中操作導致局部出現無菌性炎性水腫；(2)矯形鋼板材質；(3)患兒自身體質，如術后部分患兒復查胸部CT，并未見胸骨及肋骨呈增殖性改變。通過隨訪發現，本組患者中2 例術后1 個月明顯消退，1 例術后3 個月基本消退。同樣，NUSS手術亦會出現上述情況，但因矯形鋼板中段位于胸壁內側，前胸壁皮膚表面無上述情況，均出現于兩側胸壁，由于NUSS手術年齡跨度大，部分患兒處于青春期，生長發育較快，在放置矯形鋼板兩年的時間維度上，側胸壁所使用的固定片材質及大小存在一定差別，故側胸壁的術后改變亦存在不同。因此，更細致的操作以及更輕薄、強度更大、韌性更好，對機體刺激更小的鋼板顯得尤為重要，甚至有學者還提出未來運用可吸收材料來替代傳統鋼板[9]。

綜上所述，Wang手術作為漏斗胸外科治療的手術方式之一，雖然在臨床上的應用時間不長，但其優勢明顯，手術矯形效果佳，至于遠期效果，則需要更多的臨床病例去驗證。總的來說，Wang手術是一種可以考慮的手術方式。