三種血運重建策略在STEMI合并多支病變患者PCI術后的應用研究

何克強，馬藝語，趙英亮

延安大學咸陽醫院心血管內科五病區，陜西 咸陽 712000

急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的常見類型，主要是由于冠狀動脈發生阻塞、供血不足所致的一種心肌缺血性壞死疾病，近年來在我國的發生率也呈逐年遞增趨勢，對患者預后影響較大[1]。在有效時間窗內接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療是STEMI 的重要治療手段，有助于重建血運、開通梗死血管，積極改善預后[2]。然而有40%～65%的STEMI患者伴有多支病變情況，此類患者斑塊不穩定性、心肌灌注情況及心肌收縮力均較差，選擇一種有效的血運開通策略顯得十分重要[3]。臨床上對于STEMI 合并多支病變患者的具體血運重建主要包括僅處理罪犯病變(CO)、立即多支再血管化(I-MVR)、分期多支再血管化(S-MVR)，但何種方式的療效更好仍存在著較大爭議[4]。因此，本研究主要分析CO、I-MVR、S-MVR 三種血運重建方式在STEMI合并多支病變患者PCI術中的應用效果，旨在為臨床選擇合理的血運重建策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2022年6月延安大學咸陽醫院收治的100例STEMI合并多支病變患者的臨床資料。納入標準：(1)經心電圖、冠狀動脈造影等檢查確診為STEMI[5]；(2)患者合并多支病變，經檢查顯示前降支、回旋支、右冠狀動脈和其粗大分支等直徑≥2.5 mm 的主要冠狀動脈中，其中2 支或者以上的血管狹窄程度≥70%；(3)具有PCI適應證，均順利完成PCI 且成功開通病變血管；(4)臨床資料完整，配合完成隨訪。排除標準：(1)伴有其余心臟疾病，例如心臟瓣膜病、先天性心臟病、惡性心律失常等；(2)既往已接受過PCI、冠狀動脈搭橋手術等；(3)機體免疫系統功能、凝血功能異常；(4)同時伴有對研究結局有影響的重大疾病，如器官功能衰竭、惡性腫瘤等。按照治療方式的不同將患者分為三組，其中僅處理罪犯病變(CO)組34 例、立即多支再血管化(I-MVR)組33 例、分期多支再血管化(S-MVR)組33 例。三組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者和家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general information among the three groups[±s,n(%)]

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1.2 治療方法 所有手術均由同一組豐富經驗的醫師完成。CO 組患者PCI 術中僅開通梗死相關血管，不干預非梗死相關血管。I-MVR 組患者PCI 術中開通梗死相關血管后，再同時開通至少1 支非梗死相關血管，后續不再擇期實施介入手術。S-MVR組患者PCI 術中開通梗死相關血管后，再擇期對剩余病變血管實施介入手術，擇期手術時間為首次PCI術后1 d或者1個月后，方法如下：由豐富經驗的心血管介入醫生根據不同患者臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖、心肌核素灌注掃描檢查結果等，再結合冠狀動脈病變的解剖學特點，對缺血部位一致的病變血管進行PCI干預。所有患者術后均嚴格遵循《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中藥物治療標準，包括抗血小板聚集、他汀類藥物調脂穩定斑塊、β受體阻滯劑等。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：比較三組患者病變血管支數、病變狹窄程度、分叉病變情況、術中支架植入數量及支架長度、造影劑用量及住院時間。(2)心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀5500 型(荷蘭飛利浦公司)檢查并記錄三組患者術前、術后3個月的左室射血分數(LVEF)的變化。(3)預后情況：比較三組患者術后6個月出現頑固性心絞痛、再次心肌梗死、再次血運重建、心源性死亡等不良心血管事件發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的手術情況比較 三組患者的病變血管支數、病變狹窄程度、分叉病變情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；I-MVR、S-MVR組患者的支架植入數量、支架長度均多(長)于CO組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但I-MVR、S-MVR組患者的支架植入數量、支架長度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；S-MVR組患者的造影劑用量、住院時間明顯多于(長)于I-MVR組、CO組，且I-MVR組造影劑用量明顯多于CO組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但CO組、I-MVR組患者的住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的手術情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

表2 三組患者的手術情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions among the three groups(±s)

注：與CO組比較，aP＜0.05；與I-MVR組比較，bP＜0.05。Note:Compared with that in the CO group,aP＜0.05;Compared with that in the I-MVR group,bP＜0.05.

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2.2 三組患者手術前后的LVEF 比較 術前，三組患者的LVEF比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3個月，三組患者的LVEF明顯高于術前，且I-MVR組、S-MVR 組患者的LVEF 明顯高于CO 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而I-MVR、S-MVR 組患者術后3 個月的LVEF比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后的LVEF比較(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

表3 三組患者手術前后的LVEF比較(±s，%)Table 3 Comparison of LVEF before and after surgery among the three groups(±s,%)

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與CO組比較，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05;Compared with that in the CO group,bP＜0.05.

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2.3 三組患者的不良心血管事件發生率比較 I-MVR組、S-MVR組患者的不良心血管事件發生率明顯低于CO 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而I-MVR組、S-MVR組患者的不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義(χ2=8.511，P=0.014＞0.05)，見表4。

表4 三組患者的不良心血管事件發生率比較(例)Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events among the three groups(n)

3 討論

STEMI 是臨床上一種致殘率、致死率較高的疾病，具有病情危急、預后差等特點，在合并多支病變的部分STEMI 患者中，臨床癥狀表現、心功能方面均更差，且能增加STEMI 患者的死亡風險[6-7]。因此，為患者尋找一種有效的治療方案顯得十分重要。

既往臨床上由于對多支病變認知的不足，對于是否開通非罪犯血管多采取保守的態度，主要是在患者接受急診PCI后，后續存在缺血證據時，再開通非罪犯血管。然而隨著研究的不斷進步，較多研究發現，在STEMI合并多支病變患者中，對非梗死相關血管實施完全血運重建干預，在減少主要終點事件中有明顯優勢，并建議在患者血流動力學穩定的情況下，可考慮對STEMI 合并多支病變患者實施非梗死相關血管的介入治療[8-9]。

然而關于完全血運重建的具體治療時機上，臨床中仍未達成共識。目前對于梗死相關血管的血運重建時機主要包括I-MVR、S-MVR。Diletti 等[10]研究顯示，立即完全血運重建的效果并不劣于分期完全血運重建，同時立即完全血運重建能更迅速地消除梗死面積，預防心肌缺血再次發生，改善患者左室功能用。仇俊玲等[11]報道中顯示，I-MVR能減少心肌梗死多支血管病變患者住院時間、住院費用，同時隨訪1 年顯示，接受I-MVR 治療的患者心功能恢復更理想，主要不良心血管事件發生率較低。但在Hu 等[12]薈萃分析中顯示，I-MVR 的30 d、6 個月死亡率更高，且長期的不良心血管事件發生率呈上升趨勢，但與S-MVR比較差異無統計學意義，該研究認為S-MVR 可能是STEMI 合并多支血管病變患者的最佳血運重建策略。另也有報道通過對比CO、I-MVR、S-MVR三組血運重建策略，結果顯示，S-MVR能降低高危STEMI合并多支血管患者的全因死亡風險，但在中低風險患者中作用不明顯[13]。通過以上研究中也發現，I-MVR、S-MVR的總體療效結局不完全相同，存在一定矛盾結論。

本研究結果顯示，由于I-MVR、S-MVR 增加了完全血運重建策略，因此在支架植入數量、支架長度及造影劑用量方面明顯高于CO組。但與S-MVR相比，I-MVR 的造影劑用量更少、住院時間更短，主要原因是由于，I-MVR在PCI同期干預非梗死相關血管，可避免患者進行二次重復穿刺及住院，且S-MVR中分期手術會增加更多的輻射暴露及造影劑用量。胡閩鑫等[14]報道中也顯示，S-MVR 由于造影劑用量的增加，還會增加急性腎損傷、容量負荷過重等發生風險，且隨著干預時間的延長，可能會增加冠狀動脈或者支架內血栓形成，降低手術安全性。

本研究對預后的觀察結果中顯示，I-MVR、S-MVR組術后3個月時LVEF均明顯高于CO組，同時不良心血管事件發生率明顯更低，顯示出無論是立即還是分期對非梗死相關血管進行血運重建治療，均能更好地改善患者心功能及短期預后。主要原因是由于，側支循環血流可能會增加梗死面積，而通過對非梗死相關血管進行開通，可解除冠狀動脈狹窄程度，預防再次心肌缺血，有助于促進患者心功能恢復。但本研究也顯示，I-MVR、S-MVR兩種方式在心功能及不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義。相關報道也顯示，在術后3個月時，S-MVR的不良心血管事件發生率較低，但在術后12個月時，兩種血運重建方式的不良心血管事件發生率比較差異無統計學意義[15]。本研究I-MVR、S-MVR兩種方式在近期的療效方面未體現出明顯差異，考慮是由于本研究所納入樣本數量較少，同時與隨訪時間較短等因素相關，且回顧性分析可能存在部分結果偏倚。因此，針對不同的結論今后仍有待開展更大樣本量的前瞻性研究持續探討。

綜上所述，I-MVR、S-MVR 在STEMI 合并多支病變患者PCI 術后的應用效果優于CO，同時I-MVR 能減少造影劑用量、縮短住院時間。