多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護理對慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者的影響觀察

許玲玲 潘筱玲

[南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)耳鼻喉科，江蘇 南京，210000]

慢性鼻竇炎是一種黏膜化膿性炎性反應(yīng)，屬于耳鼻喉科疾病，具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，其治療難度大，通常與鼻竇內(nèi)的細菌感染相關(guān)，若治療不及時將引起嗅覺障礙，嚴重影響患者的日常生活[1]。藥物保守治療容易復(fù)發(fā)且治療效果不佳[2]。在臨床上，常使用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小和療效優(yōu)良的優(yōu)點[3-4]。但術(shù)后需長期治療與護理，患者的自我管理能力直接影響治療效果[5]。認知行為干預(yù)可重建規(guī)范性適應(yīng)性行為，糾正患者錯誤認知，可影響其應(yīng)對行為。臨床路徑根據(jù)患者不同階段需求進行適時調(diào)整并制訂針對性護理計劃，有助于患者康復(fù)。但將兩種護理干預(yù)方法同時應(yīng)用于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)中尚未見報道。為此，本研究旨在探討將多元化認知行為干預(yù)與臨床路徑的護理聯(lián)合應(yīng)用于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年7月在南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院行慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)治療的85例患者，隨機分為觀察組（n=43）和對照組（n=42），觀察組實施多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護理，對照組實施常規(guī)護理干預(yù)。所有患者均滿足《慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型及分期》中慢性鼻竇炎的診斷標準[6]。其中觀察組患者男23例，女20例；年齡19～46歲，平均年齡（34.24±5.91）歲；1型2期14例，1型3期13例，2型2期6例，2型3期10例。對照組患者男22例，女20例；年齡18～47歲，平均年齡（35.04±6.72）歲；1型2期15例，1型3期12例，2型2期5例，2型3期11例。兩組一般資料（性格、年齡、分型分期）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均對本研究內(nèi)容知情同意，且本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢性鼻-鼻竇炎診斷標準[7]；②認知及溝通能力正常；③保守治療半年以上但效果不明顯；④會使用微信；⑤接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

排除標準：①有鼻部手術(shù)史患者；②合并過敏性鼻炎、鼻腔真菌病與囊性纖維化疾病患者；③有手術(shù)禁忌證患者；④存在腦部疾病或精神異常。

1.3 方法

對照組：給予常規(guī)護理。包括：入院宣教、基礎(chǔ)護理、術(shù)前檢查、術(shù)后生命體征監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)飲食護理、隨訪管理，以及常規(guī)認知行為干預(yù)，包括：口頭講解慢性鼻竇炎相關(guān)知識、鼻內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)注意事項、適度運動、疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防等，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用糖皮質(zhì)激素，使用溫鹽水沖洗鼻腔。術(shù)后6 h食用溫涼流食、半流食，選擇高蛋白、高熱量、高維生素，少食刺激食物。術(shù)后2～3 d改為普食，適量運動鍛煉，保證充足睡眠。采用音樂療法、深呼吸放松訓(xùn)練緩解患者負性情緒。護理干預(yù)6個月。

觀察組：給予多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護理。其中多元化認知行為干預(yù)包括：（1）組建認知行為干預(yù)小組：該小組由2名手術(shù)醫(yī)師、1名護士長和6名資深護士組成。組織小組成員學習有關(guān)慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)及認知行為干預(yù)方面的相關(guān)知識。（2）實施多元化認知行為干預(yù)：包括口頭講解、發(fā)放宣教手冊、集中宣教、微信群宣教、同伴教育和家屬支持等方法。其中口頭講解和集中宣教都需要在護理間隙進行，而宣教手冊則讓患者每日學習1～2個知識點。微信群宣教將定期推送相關(guān)知識和視頻，同時鼓勵患者提問并進行群內(nèi)討論。同伴教育將邀請康復(fù)良好的病友講解其體驗及康復(fù)體會，并提供語音或視頻供其他患者學習。家屬支持則需要至少有一位家屬全程參與干預(yù)活動，并監(jiān)督患者行為。臨床路徑護理包括：（1）醫(yī)護人員組建臨床路徑護理小組，由經(jīng)驗豐富的資深護士長擔任組長，由組長培訓(xùn)小組成員，使其全面掌握護理過程的目的和方法。（2）經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后，護理人員根據(jù)患者不同階段的需求，不同情況制訂針對性護理方案，嚴格按照方案執(zhí)行護理。（3）將護理的流程制訂為圖表，使得護理人員和患者都可以很容易觀察到護理過程的下一個流程，并且嚴格按照流程進行護理干預(yù)。護理方案包括：①患者入院時的介紹醫(yī)院設(shè)施、環(huán)境、管理方法和規(guī)章制度，對患者進行有針對性的健康教育，以提高患者對護理工作的重視度，將患者的自身分析能力與護理路徑結(jié)合，確保護理工作能夠順利的實施；②術(shù)前的全面指導(dǎo)，包括禁食時間等注意事項，患者治療與護理方案，疾病相關(guān)知識等，以及術(shù)前檢查記錄；③全程監(jiān)測手術(shù)過程，及時處理突發(fā)狀況，避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生；④術(shù)后康復(fù)護理，待患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，護理人員指導(dǎo)陪護人員相應(yīng)的護理方法、術(shù)后常見問題的預(yù)防及處理方法，包括飲食指導(dǎo)（選擇易消化、溫和、刺激性小的食物，以清淡為主）和鼻部護理（術(shù)后1 d用冰袋冷敷，術(shù)后2～3 d除去鼻導(dǎo)管，經(jīng)鼻霧化吸入，沖洗鼻腔等）等。⑤心理護理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對有焦慮、抑郁傾向者進行一對一訪談，幫助其走出不良情緒，并指導(dǎo)其如何放松心情。⑥出院指導(dǎo)：出院前1 d，向患者詳細闡述疾病的治療情況、出院后可能發(fā)生的情況、如何與醫(yī)護人員聯(lián)系、出院后的飲食、康復(fù)鍛煉、用藥等注意事項。護理干預(yù)6個月。

1.4 臨床療效[8]

CT檢查鼻竇正常，患者臨床癥狀消失為顯效；CT檢查鼻竇基本正常，臨床癥狀明顯改善為有效；CT檢查結(jié)果和臨床癥狀均無改善為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

①健康相關(guān)行為：參照《慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)患者健康相關(guān)行為調(diào)查問卷》[9]，包括合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運動、定期復(fù)查，每條目評分1～5分，分數(shù)高低與遵醫(yī)行為成正比。

②生活質(zhì)量：采用中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT-20）量表[10]，包括鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙，每條目0～3分，分數(shù)高低與生活質(zhì)量成反比。

③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括：感染、鼻腔粘連、鼻腔出血、鼻腔流涕等。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行心理分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料使用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組健康相關(guān)行為評分比較

護理后，兩組健康相關(guān)行為（合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運動和定期復(fù)查）評分均高于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組健康相關(guān)行為（合理飲食、遵醫(yī)用藥、戒煙戒酒、適量運動和定期復(fù)查）評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組健康相關(guān)行為評分比較（）

表2 兩組健康相關(guān)行為評分比較（）

注：與護理前比較，*P＜0.05。

定期復(fù)查護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組4311.54±1.4316.33±2.44*12.56±2.1317.21±1.64*7.12±1.048.73±0.63*8.65±1.1113.11±1.20*7.45±0.618.54±0.81*對照組4211.74±1.5114.21±2.19*13.01±2.1915.44±2.31*7.34±1.118.23±0.77*8.81±1.1911.45±1.53*7.61±0.698.13±0.74*t 0.627 4.2120.960 4.0650.9433.2800.641 5.5731.1332.435 P 0.532＜0.0010.340＜0.0010.3480.0020.523＜0.0010.2600.017組別例數(shù)合理飲食遵醫(yī)用藥戒煙戒酒適量運動

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

護理后，兩組生活質(zhì)量（鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙）評分均低于護理前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組生活質(zhì)量（鼻竇炎相關(guān)癥狀、鼻部癥狀、情感障礙和睡眠障礙）評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（）

注：與護理前比較，*P＜0.05。

睡眠障礙護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組4313.91±2.144.55±0.74*6.21±1.012.16±0.55*8.10±1.203.85±0.43*8.48±1.114.86±0.71*對照組4213.65±1.556.77±1.11*6.11±0.843.24±0.73*7.85±1.144.67±0.74*8.21±1.235.86±0.74*t 0.643 10.8230.496 7.6900.984 6.2271.063 6.358 P 0.522＜0.0010.621＜0.0010.328＜0.0010.291＜0.001組別例數(shù)鼻竇炎相關(guān)癥狀鼻部癥狀情感障礙

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

慢性鼻竇炎是指鼻竇長期受到化膿性炎性反應(yīng)的侵襲，臨床多見急性發(fā)作，且常涉及多個鼻竇[11]。該病的發(fā)病可能與變態(tài)反應(yīng)和炎性刺激有關(guān)，導(dǎo)致鼻竇口黏膜腫脹和纖毛功能異常，進而引起鼻竇口的狹窄和阻塞，且限制了鼻黏膜的清除功能[12]。藥物保守治療效果不佳，治療難度大，易反復(fù)發(fā)作。該病雖不危及生命，但長期可影響患者社交形象和生活質(zhì)量[13]。目前，手術(shù)治療是主要手段，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)窺鏡手術(shù)視野清晰，術(shù)者可迅速開放竇口，使鼻竇引流和通氣功能改善，并有效避免傳統(tǒng)手術(shù)組織清除不徹底問題[14]。術(shù)后定期復(fù)查、遵醫(yī)囑用藥等可有效預(yù)防慢性鼻竇炎復(fù)發(fā)。臨床上，常規(guī)護理干預(yù)效果不甚理想，常常僅限于口頭講解，患者容易遺忘[15]。

慢性鼻竇炎患者缺乏對手術(shù)及康復(fù)知識的了解，加上其處于身心應(yīng)激狀態(tài)，健康相關(guān)行為低下，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[16]。認知行為療法融合了認知療法和行為療法，以行為為導(dǎo)向，以問題為中心。認知療法旨在改變患者的思維信念，糾正錯誤認知，減輕應(yīng)激反應(yīng)；行為療法通過正向行為引導(dǎo)，有助于患者建立規(guī)范適應(yīng)性行為。多元化認知干預(yù)形式，通過結(jié)合不同實施者、不同渠道進行不同宣教作用，最終改善干預(yù)效果[17]。而臨床路徑針對性的制訂護理計劃更利于患者康復(fù)[18]。本研究中觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后，兩組健康相關(guān)行為均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組健康相關(guān)行為高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑護理有助于慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者康復(fù)及健康相關(guān)行為的養(yǎng)成。慢性鼻竇炎患者內(nèi)窺鏡術(shù)后常伴有睡眠障礙、鼻部癥狀，導(dǎo)致其出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒[19]。多元化認知行為干預(yù)中的認知干預(yù)可以提高患者疾病手術(shù)相關(guān)方面認知能力，心理干預(yù)增強護理依從行為，行為干預(yù)提高其自我管理能力。家屬、同伴和微信支持有助于患者健康行為養(yǎng)成，加上臨床路徑的干預(yù)保障了護理效果，進而改善生活質(zhì)量。本研究中護理后，兩組生活質(zhì)量均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組生活質(zhì)量評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護理可有效提高慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者生活質(zhì)量，這與管水萍等[17]結(jié)果一致。石勝君[20]采取臨床路徑聯(lián)合心理護理干預(yù)有效減少了慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護理可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是由于臨床路徑針對患者不同需求制訂針對性護理計劃并適時調(diào)整，從而減輕患者不適，同時多元化認知行為干預(yù)提高了患者的認知能力，患者配合度更高，最終減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，多元化認知行為干預(yù)聯(lián)合臨床路徑的護理可有效促進慢性鼻竇炎鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者康復(fù)及健康相關(guān)行為的養(yǎng)成，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。