耳針治療抑郁癥臨床療效的Meta分析

張福杰 李俊良 馬丹華

（1.河北省軍區(qū)秦皇島第二離職干部休養(yǎng)所門診部，河北 秦皇島，066000；2.河北科技師范學(xué)院體育與健康學(xué)院，河北 秦皇島，066004）

抑郁癥（Major depressive disorder, MDD）是一種臨床常見的精神疾病，臨床癥狀多表現(xiàn)為興趣減退、認(rèn)知功能下降、思維遲緩等[1]。部分嚴(yán)重MDD患者還可出現(xiàn)自殺傾向[2]。流行病學(xué)顯示，我國患有MDD人數(shù)接近9 500萬，到2030年底，MDD將成為全球首要負(fù)擔(dān)疾病。隨著生活節(jié)奏的加快和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，MDD的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率逐年升高，給患者和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-6]。

針灸作為祖國醫(yī)學(xué)特色療法，具有簡、便、驗(yàn)、廉的優(yōu)勢，在治療MDD具有較好的臨床療效[7-8]。耳針作為針灸療法的一種，能夠有效緩解患者抑郁、焦慮及失眠癥狀，且無明顯不良反應(yīng)，是臨床治療MDD的有效療法[9-10]。既往部分研究表明[11-12]，耳針療法治療MDD相較西藥組和假針組有一定優(yōu)勢，然而缺乏循證依據(jù)。基于此，本研究依托Meta分析方法，對耳針治療MDD的有效性進(jìn)行科學(xué)性評估，以期為臨床采用耳針治療MDD提供有效依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

在中文數(shù)據(jù)庫中選擇萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)（VIP）。英文數(shù)據(jù)庫中選擇EMBASE、PubMed和Cochrane library。分別進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索，檢索時(shí)間段為自建庫至2023年2月15日。

檢索詞一般為自由詞和主題詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞為抑郁、抑郁癥、抑郁障礙、抑郁發(fā)作、耳針、耳穴、耳穴貼壓、耳皮內(nèi)刺、耳甲迷走神經(jīng)、耳迷走神經(jīng)、耳甲電針、隨機(jī)對照、隨機(jī)分配。英文檢索詞為Depression、Major depressive disorder、MDD、auriculotherapy、ear acupuncture、auricular acupuncture、auricular needling、transcutaneous vagus nerve stimulation、tVNS、taVNS、randomized、randomly、RCT。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：均為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，對研究地域以及發(fā)表時(shí)間不進(jìn)行限制。②研究對象：MDD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《精神與行為障礙分類》( ICD-10)、《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》、《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》等。中醫(yī)辨證符合《抑郁癥常見中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的研究》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》 中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且不限制性別、年齡、種族、地區(qū)等特征，但需滿足一定的可比性。③治療措施：治療組為耳針、耳穴、耳穴貼壓、耳皮內(nèi)刺、耳甲迷走神經(jīng)、耳迷走神經(jīng)、耳甲電針等，對照組為假針刺、中藥、西藥、針刺、不同刺激物、不同耳區(qū)耳穴等，且在療程、選穴數(shù)量、隨訪時(shí)間方面不受限制。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、抑郁癥改善程度、不良反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②耳針聯(lián)合其他療法的非單一療法；③抑郁合并其他疾病；④不符合隨機(jī)對照原則；⑤會(huì)議論文。

1.3 篩選文獻(xiàn)和資料提取

篩選文獻(xiàn)：由兩位專業(yè)研究人員分別對文獻(xiàn)按照檢索策略、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)整合和信息核對。將篩選的文獻(xiàn)統(tǒng)一納入Endnote 20軟件進(jìn)行查重，并對摘要和標(biāo)題進(jìn)行初次篩選。對于存在疑問的文獻(xiàn)，需要經(jīng)過詳細(xì)閱讀全文后共同商討或請第三方研究人員協(xié)助，最終決定是否納入研究。

資料提取：采用Excel表格對文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取，包括作者姓名、題目、發(fā)表期刊以及發(fā)表時(shí)間等。研究基本特點(diǎn)包括性別、平均年齡、分組、樣本量、治療方法、治療療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

借助Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評估，并由兩位專業(yè)研究人員進(jìn)行評定。評估內(nèi)容涵蓋選擇偏倚、測量偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚以及其他偏倚6個(gè)方面。最終采用RevMan5.4根據(jù)文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析，采用95%置信區(qū)間（Confidence interval，CI）和相對危險(xiǎn)度（Risk ratio,RR）對二分類資料進(jìn)行表示。采用95%CI和均數(shù)差（Mean difference，MD）對連續(xù)性資料進(jìn)行表示。通過I2和Q統(tǒng)計(jì)量對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析檢驗(yàn)。若I2＞50%，P＜0.1，則表示研究間具有較大異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若I2≤50%，P≥0.1，則表示研究間不存在明顯異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

本研究通過各類數(shù)據(jù)庫檢索初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)共1 599篇，其中Endnote 20軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)533篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要、閱讀全文復(fù)篩后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)1 060篇，最終納入6篇RCT研究，文獻(xiàn)篩選納入流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)情況

本研究共納入6篇RCT研究[12-17]，其中包括2篇英文[13-14]，4篇中文[12,15-18]，均為公開發(fā)表文獻(xiàn)，共涉及311例患者。根據(jù)納入文獻(xiàn)的分組及發(fā)表時(shí)間進(jìn)行排序，所有研究在基線情況方面均具有可比性。治療組和對照組涉及的耳穴刺激方法主要包括迷走神經(jīng)區(qū)耳穴電刺激、微電流耳穴刺激以及耳穴磁珠3種；比較類型主要分為迷走神經(jīng)區(qū)耳穴電刺激與耳舟區(qū)電刺激比較、耳穴磁珠與空白安慰劑貼片比較、微電流刺激耳穴與抗抑郁西藥比較，文獻(xiàn)納入情況特征見表1。

表1 文獻(xiàn)信息基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

通過Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，在納入的6篇研究中均進(jìn)行了隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。1篇研究提及盲法及盲法評估，其余研究未提及。4篇研究數(shù)據(jù)完整，2篇未描述病例失訪情況。4篇研究無明顯選擇性描述，另外2篇研究未完整報(bào)告提前結(jié)局，1篇研究存在其他風(fēng)險(xiǎn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。

圖2 耳針治療MDD的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

2.4 Meta分析

2.4.1 有效率

在有效率方面，共納入4篇文獻(xiàn)[12,15-17]，共242例患者。因各項(xiàng)研究之間存在較大異質(zhì)性（I=74%，P=0.009），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：耳針（迷走神經(jīng)刺激、微電流刺激耳穴）治療MDD的有效率和對照組治療的有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=3.29，95%C（I0.88,12.30），見圖3。這可能與對照組選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，并進(jìn)一步進(jìn)行亞組有效率分析。

圖3 耳針組與治療組有效率比較森林圖

2.4.2 耳針組VS西藥對照組

納入2篇文獻(xiàn)[16-17]，共108例患者。因各項(xiàng)研究之間存在較小異質(zhì)性（I=0，P=0.59），因此采用固定效應(yīng)模型。Z=0.001，P=1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=1，95%CI（0.41，2.45），表明耳針療效與西藥對照組療效相當(dāng)，見圖4。

圖4 耳針組與西藥治療組有效率比較森林圖

2.4.3 耳針組VS對照刺激組

納入2篇文獻(xiàn)[12,15]，共134例患者。因各項(xiàng)研究之間存在較小異質(zhì)性（I2=0，P=0.41），因此采用固定效應(yīng)模型。Z=4.72，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=8.19，95%CI（3.42，19.63），表明耳針療效優(yōu)于對照刺激組（耳舟區(qū)耳穴），見圖5。

圖5 耳針組與對照刺激組有效率比較森林圖

2.4.4 HAMD評分

納入5篇文獻(xiàn)[12-14,16-17]，共112例患者。因各項(xiàng)研究之間存在較小異質(zhì)性（I2=0，P=0.54），因此采用固定效應(yīng)模型。Z=10.43，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-3.08，95%CI（-3.98，-3.09），見圖6。

圖6 耳針組與對照組HAMD評分比較森林圖

2.4.5 SDS評分

納入2篇文獻(xiàn)[12,16]，共80例患者。因各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性較小（I2=48，P=0.16），因此采用固定效應(yīng)模型。Z=21.01，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-12.27，95%CI（-12.32，-10.22），見圖7。

圖7 耳針組與對照組SDS評分比較森林圖

2.4.6 BDI評分

納入2篇文獻(xiàn)[13-14]，共69例患者。因各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性較小（I2=63，P=0.10），因此采用固定效應(yīng)模型。Z=3.75，P=0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MD=-3.52，95%CI（-5.36，-1.68），見圖8。

圖8 耳針組與對照組BDI評分比較森林圖

2.5 不良反應(yīng)事件

共5篇[12-13,15-17]文獻(xiàn)關(guān)注了不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中2篇共報(bào)告了 15例不良反應(yīng)。治療組出現(xiàn)輕度頭暈10例；對照組出現(xiàn)失眠3例，口干伴便秘2例，皮膚瘙癢1例，輕度惡心、胃脹癥狀2例。其余1篇[14]未報(bào)告不良反應(yīng)事件。

2.6 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

本研究僅納入6篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)數(shù)量相對不足10篇，無法充分進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。因此，沒有進(jìn)行漏斗圖分析。此外，通過逐項(xiàng)剔除法對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示得到的結(jié)果無明顯不同，表明本研究的分析結(jié)果較為可靠。

3 討論

根據(jù)MDD的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“郁證”范疇，其病機(jī)多為肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)。當(dāng)前，治療MDD多以藥物療法、認(rèn)知行為療法和物理療法為主[18]。藥物療法主要通過改善患者單胺類遞質(zhì)及受體功能，進(jìn)而緩解抑郁等臨床癥狀，但易產(chǎn)生藥物依賴性、胃腸道不良反應(yīng)等[19]。認(rèn)知行為療法雖然治療MDD有效，但耗時(shí)長、治療成本較高且治療師相對缺乏[20]。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)特色療法，不僅能體現(xiàn)外治療法的有效性，又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)。

耳針作為針灸療法重要組成部分，在治療臨床疾病中發(fā)揮重要作用。在經(jīng)絡(luò)分布方面，耳與人體經(jīng)脈密切相關(guān)，素有“耳者，宗脈之所聚也”之說。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。其精陽氣上走于目而為睛，其別氣走于耳而為聽”，這表明耳與氣血經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)。在臟腑分布方面，耳通過十二經(jīng)脈與臟腑密切聯(lián)系，《衛(wèi)生寶鑒》云：“五臟六腑，十二經(jīng)脈，有絡(luò)于耳者”。《厘正按摩要術(shù)》云：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上屬心，耳皮屬肺，耳背屬肝”，五臟與耳的各部位聯(lián)系也十分緊密。《三因極一病證方論》云: “頭者諸陽之會(huì)，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集”，腦為元神之府，精神疾病皆由此出，對耳穴進(jìn)行針刺治療可以起到“調(diào)樞啟神”之功效，從而治療MDD、失眠等[21-22]。

根據(jù)本研究Meta結(jié)果表明：①目前耳針治療抑郁癥主要以刺激耳穴迷走神經(jīng)為主。②與抗抑郁西藥對照組（西酞普蘭，氟哌噻噸美利曲辛）相比，耳針療法療效更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組刺激組（耳舟區(qū)耳穴組和空白貼片組）比較，耳針療法優(yōu)于對照組刺激組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③耳針療法能夠明顯降低MDD患者HAMD、BDI、SDS評分，改善MDD患者抑郁、焦慮等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。④耳針療法相對安全有效，無明顯不良反應(yīng)。

本項(xiàng)研究還存在一定不足之處：①本研究納入文獻(xiàn)較少，研究質(zhì)量普遍偏低，因此需要大量高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證耳針的臨床有效性。②本研究僅納入了有效率，HAMD、BDI、SDS評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況作為主要觀察指標(biāo)，還有匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、SAS評分等客觀評分指標(biāo)沒有納入，但由于檢索文獻(xiàn)十分有限，只能進(jìn)行局部指標(biāo)分析。③納入文獻(xiàn)主要以中文為主，2篇為碩博論文，英文研究數(shù)量有效，在一定程度上會(huì)影響質(zhì)量評價(jià)。

綜上所述，耳針治療MDD有良好的治療效果，降低HAMD、BDI、SDS評分，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。但本研究因受納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量及數(shù)量的限制，還需要更多的高質(zhì)量文獻(xiàn)研究證據(jù)支持本研究結(jié)論。