FGR母體胎盤血管灌注不良的影響因素分析

王 會 文玉軍*

（1.寧夏醫科大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫科大學顱腦疾病重點實驗室，寧夏 銀川，750004）

由于多種因素的影響，國內外的不良胎兒發病率有所增加。其中胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）是最常見的不良胎兒發育情況之一，是指受內外各種因素的影響，如胎盤、母體、胎兒等病理因素影響，胎兒的生長未達到其合理的標準，表現為胎兒超聲估測腹圍、估測體質量（estimated fetal weight，EFW）低于相應胎齡第十百分位[1-2]。胎兒生長受限是導致圍產兒患病和病死的重要原因，很多存活的新生兒也伴隨有各種基礎疾病與后遺癥，甚或使得患兒成年后一直伴隨有各種疾病的存在等不良預后[3]。導致胎兒生長受限的病因眾多，通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等3個方面。母體是胎兒生長發育所需能量和營養的供應者，孕婦的身心狀況可影響胎兒生長受限的發生與發展[4-5]。現代研究表明，胎盤及臍帶異常是導致胎兒生長受限最主要的原因，胎盤是母體和胎兒之間營養物質交換的橋梁，胎盤炎癥反應、胎盤細胞破壞凋亡、胎盤血供異常、胎盤大小及形態異常、臍帶異常等均可導致胎盤供血供氧能力下降，可影響母體及胎兒之間營養物質轉運與營養物質攝取，最終導致胎兒生長受限[6]。母體血管病變引起的子宮胎盤灌注不良占胎兒生長受限病因的1/3左右，彩色多普勒超聲指標可有效反映母體的胎盤功能，還可合理預測胎兒的宮內情況[7-8]。但是超聲診斷具有一定的主觀性，且當前缺乏可以直接評估胎盤血流微灌注的方法。本研究探討與分析了胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良的影響因素，希望對胎兒生長受限進行早期篩查、診斷和宮內監測，為治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年1月在北大醫院寧夏婦兒醫院、寧夏回族自治區婦幼保健院及銀川市婦幼保健院住院分娩并診斷為胎兒生長受限的87例產婦作為研究對象。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確診為胎兒生長受限；②單胎妊娠；③孕周＞34周；④年齡18～45歲。

排除標準：①拒絕參加研究者；②染色體異常者；③超聲檢查結果顯示胎兒存在嚴重結構畸形者；④多胎妊娠；⑤依從性不佳的產婦；⑥調查資料缺乏者。

1.3 檢查方法

所有產婦都給予超聲檢查，選擇德國SIEMENSACUSONS2000彩色多普勒超聲儀，3.5 MHz扇掃探頭。囑孕婦仰臥位，經腹橫切掃查，測定與記錄胎兒臍動脈（umbilic alartery，UA）相關血流動力學參數，包括舒張末期血流速度（end diastolic blood flow velocity，EDV）、搏動指數（pulsatile index，PI）、收縮期峰值流速（peak systolic flow rate，PSV）、阻力指數（resistance index，RI）等。

同時所有產婦都給予胎盤病理檢查，母體胎盤血管灌注不良包含四種類型，主要如下：（1）絨毛梗死：絨毛密度增高伴有出血、靜脈淤血，滋養細胞核溶解，間質細胞核染色比較模糊。（2）遠端絨毛發育不良：絨毛細長，合體結節增多，終末絨毛數量明顯減少。（3）絨毛成熟加速：出現更為短小的彌漫性絨毛，絨毛間隙纖維素增多，合體結節增加。（4）蛻膜動脈病：螺旋動脈重塑缺失，伴隨有干絨毛血管閉塞、血栓形成、血管壁纖維素沉積等。

1.4 觀察指標

調查與記錄所有產婦的一般資料，包括孕次、產次、年齡、孕前身體質量指數、孕周、人工流產史、受教育年限等。

1.5 統計學分析

選擇SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析和處理，計數資料如母體胎盤血管灌注不良發生率用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料如孕前身體質量指數以（）表示，比較采用t檢驗，相關性分析采用Spearman分析，多因素分析采用二元Logistics回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 母體胎盤血管灌注不良發生情況

在87例產婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠端絨毛發育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動脈病3例。

2.2 兩組一般資料比較

灌注不良組的孕次、產次、年齡、孕前身體質量指數、孕周、人工流產史、受教育年限等與非灌注不良組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；灌注不良組產婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較[n（%）/（）]

受教育年限（歲）灌注不良組272.45±0.341.43±0.2528.09±5.1322.69±1.104（14.81）5（18.50）37.29±4.11 7（25.92）15.79±0.58非灌注不良組602.48±0.241.44±0.1728.44±3.5822.58±1.49 1（1.67） 0（0.00）37.59±2.6815（25.00）15.99±0.61 χ2/t0.4720.2180.3670.3435.94311.7890.4060.0081.436 P 0.6380.8290.7150.7320.0150.0010.6860.9290.155組別例數孕次（次）產次（次）年齡（歲）孕前身體質量指數（kg/m2）子癇前期史（周）胎盤早剝史（周）孕周（周）人工流產史

2.3 兩組胎兒臍動脈血流動力學比較

兩組胎兒臍動脈收縮期峰值流速比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動指數、阻力指數高于非灌注不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒臍動脈血流動力學比較（）

表2 兩組胎兒臍動脈血流動力學比較（）

組別例數收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期血流速度（cm/s）搏動指數阻力指數灌注不良組2741.44±1.5812.33±1.211.11±0.220.71±0.13非灌注不良組6041.43±3.2620.68±1.680.84±0.170.55±0.08 t 0.015 23.225 6.240 7.042 P 0.988＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 相關性分析

在87例產婦中，Spearman分析顯示母體胎盤血管灌注不良與臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數等存在相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良的相關性分析 （n=87）

2.5 多因素分析

在87例產婦中，以臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數等作為自變量，以母體胎盤血管灌注不良發生作為因變量，二元Logistics回歸分析顯示臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數為導致母體胎盤血管灌注不良發生的重要因素（P＜0.05），見表4。

3 討論

當前國內外胎兒生長受限的發生率在5.0%左右，嚴重危害母嬰健康，是導致母兒并發癥發生及病死的主要原因之一[9]。胎兒生長受限的預后取決于病因，與胎兒生長受限相關的母體危險因素包括母體年齡≥40歲、妊娠合并癥和并發癥發生情況、初產婦、子癇前期史、胎盤早剝史、身體質量指數＜18.5 kg/m2或＞25 kg/m2、抗磷脂抗體綜合征（antiphos pholipid syndrome，APS）、藥物濫用、吸煙、胎兒生長受限妊娠史、死胎死產史、子宮畸形、每天高強度運動等[10-11]。胎兒因素的異常可以直接導致胎兒生長受限，主要包括宮內感染與胎兒基因染色體異常等。胎兒生長受限多具有不可逆性，為此加強早期預防與診斷具有重要價值[12-13]。不過本研究顯示灌注不良組的孕次、產次、年齡、孕前身體質量指數、孕周、人工流產史、受教育年限等一般資料與非灌注不良組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明孕婦的常規指標與胎兒生長受限基本不存在相關性，與國外研究存在一定的差異性[14]。主要原因在于本研究納入調查人數過少所導致，同時在調查中，一些孕婦對于自身的原有分娩情況與疾病史也有一定的隱瞞情況。灌注不良組產婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明如果孕婦存在不良分娩史，可增大胎兒生長受限的發生率。

胎盤作為介于母體與胎兒間的一個重要器官，在母體妊娠階段發揮防御、免疫、代謝、營養等多種功能，胎兒-胎盤間循環的建立是母體向胎兒供血供氧的唯一通路，也是保證胎兒在宮內生長發育、維持宮內生長營養的重要基礎[15]。正常妊娠時，胎盤可為母體與胎兒間進行有效的氣體交換、血液交換、營養交換，為胎盤的形態學建立提供基礎，也可滿足胎兒不斷生長發育的需求，從而形成良性循環[16]。本研究顯示在87例產婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠端絨毛發育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動脈病3例，表明胎兒生長受限產婦的母體胎盤血管灌注不良發生率比較高。從機制上分析，當絨毛血管網形成障礙時，母胎間交換面積明顯減少，伴隨有胎盤絨毛數量減少，可影響胎兒在宮內的生長發育，從而誘發胎兒生長受限的發生[17]。

現代研究表明，胎盤的血管性病變可能與胎兒生長受限等疾病相關，如當產婦出現胎盤淺著床時，絨毛血管網形成明顯減少，可影響胎盤的發育，導致母胎之間的交流減少，可造成胎盤缺血、缺氧，從而影響胎兒宮內生長[18-19]。本研究顯示兩組胎兒臍動脈收縮期峰值流速對比，差異無統計學意義；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動指數、阻力指數高于非灌注不良組，表明胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良產婦多伴隨有胎兒臍動脈血流動力學異常。

本研究Spearman分析顯示，母體胎盤血管灌注不良與臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數等存在相關性，差異有統計學意義（P＜0.05）；二元Logistics回歸分析顯示，臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數為導致母體胎盤血管灌注不良發生的重要因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。當前還有研究顯示，母體胎盤血管灌注不良各種類型的病理改變可單獨存在，也可同時存在，臨床上胎兒生長受限產婦胎盤完全正常的比率相對比較低，說明胎盤結構和功能的改變與胎兒生長受限的發生和進展存在相關性[20-21]。由于涉及到一定的倫理學問題，本研究沒有納入其他健康孕婦進行對比分析，調查的資料比較少，沒有對產婦的長期預后進行分析，將在后續研究中探討。

綜上所述，胎兒生長受限產婦的母體胎盤血管灌注不良發生率比較高，臍動脈舒張末期血流速度、搏動指數、阻力指數為導致母體胎盤血管灌注不良發生的重要因素，胎盤母體血管灌注情況能夠為改善胎兒生長受限預后提供依據。