動態增強磁共振成像聯合Hcy對急性缺血性腦梗死預后的預測價值

王曉娜 韓 冰

（1.內蒙古自治區人民醫院影像醫學科，內蒙古 呼和浩特，010017；2.內蒙古自治區人民醫院神經內科，內蒙古 呼和浩特，010017）

急性缺血性腦梗死（acute ischemic cerebral infarction，AICI）屬于神經內科中的常見疾病，發生原因為腦血管閉塞后引起供血區出現腦組織壞死、偏癱等神經功能障礙，以高發病率、高病死率、高致殘率為疾病特征[1-2]。對腦梗死患者采取有效措施來識別AICI的危險因素并及時干預是降低其發病率、病死率的關鍵。但腦缺血發作過程復雜，患者預后受到各種因素的影響，難以預測臨床結果。目前，急性缺血性腦卒中的診斷主要依靠影像學檢查[3-4]。動態增強磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI）屬于常見的影像學檢測指標，能夠有效預測AICI，該檢測指標是應用血腦屏障的滲透判斷出血轉化的可能并達到改善患者預后的目的[5-6]。血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平與AICI的發生發展密切相關，但兩者聯合對AICI患者的預后目前尚未明確，故本研究探究DCE-MRI聯合Hcy對AICI預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年3月內蒙古自治區人民醫院收治的93例AICI患者的臨床資料，入院后完善AICI 患者的基本資料，包括年齡、發病到入院時間、發病到MRI檢查時間、入院美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、病灶直徑及容積轉運常數（relative volume transfer constant，rKtrans）、返流速率常數（ralative rate constant，rKep）及血管外容積分數（ralative exravascular volume factionr，rVe）、Hcy水平，并以患者出院90 d后改良Rankin量表評分結果分為預后良好組（48例）及預后不良組（45例）。兩組患者的年齡、發病到入院時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究已獲得內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較 （）

表1 兩組患者一般資料比較 （）

組別例數年齡（歲）發病到入院時間（h）預后良好組4866.69±6.496.78±1.59預后不良組4565.69±6.536.49±1.57 t 0.7400.884 P 0.4610.379

1.2 納入與排除標準

納入標準:①在發生AICI 24 h內入院治療；②無精神認知障礙，具備正常溝通能力；③無其他嚴重性疾病；④圖像無高信號；⑤病理學檢查與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中有關AICI的診斷標準相符。

排除標準：①經影像學檢查后表現為出血轉化；②既往有腦腫瘤病史；③圖像失真或運動偽影；④合并多種惡性疾病。

1.3 檢查方法

DCE-MRI：采用GE Discovery MR 750W 3.0T MR掃描儀、顱部通道相控陣線圈，DCE-MRI序列掃描方式應用軸位頭部LAVA序列，檢查前先進行5組T1平掃（TR/TE 5.26/1.67 ms，FOV 220 mm×220 mm2，層厚6 mm，層數28；翻轉角分別為3 °、6 °、9 °、12 °、15 °），并保持相同定位后行60期動態增強檢查掃描，（12 °為翻轉角，T1WI平掃序列與相關參數一致），共采集5次血液后，應以3 mL/s速率經肘靜脈注入對比劑（生產企業：北陸藥業有限公司，國藥準字J20030062，規格：20 mL），總量0.2 mL/kg；采用針劑注射20 mL 0.9%氯化鈉溶液。

血液指標檢測：在患者出院后第90天采集空腹靜脈血3 mL并送檢，將其置于EDTA抗凝管中，采用BNII全自動特定蛋白分析儀（生產企業：上海以達進出口有限公司）進行檢測，檢測方法為乳膠增強比濁法（試劑盒生產企業：上海恒遠生物科技有限公司，生產批號：S2814-1）。

臨床隨訪：在AICI患者出院90 d后進行電話或微信隨訪，Rankin量表是以步行能力為主要關注點的整體殘疾評定量表，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[8]對最初的Rankin評分進行了改良，分值為0～6分，0分代表無殘疾，5分代表重度殘疾，6分代表死亡；＜3分為預后良好，≥3分為預后不良，得分越高提示殘疾程度越嚴重。患者出院90 d后根據mRS評分結果對其進行分組，發現＜3分有48例，為預后良好組，≥3分有45例，為預后不良組。

圖像分析：利用Omni Kinetics軟件（生產企業：Omnicom集團）傳入DCE-MRI序列原始圖像，并輸入函數，勾畫上矢狀竇動脈，在獲得腦組織的TIC后采用Extended Tofts Liner模型進行數據的分析計算，常規掃描DWI（b＝1 000 s/mm2）勾畫病灶顯示的最大層面并對側鏡勾畫ROI，獲取rKtrans、rKep及rVe。勾畫時避免患者的腦脊液滲出及避開血管周圍，測量3次后選取平均值，應由經驗豐富的畫師勾畫ROT。

1.4 統計學分析

在Excel 2022建立數據庫后，采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析，患者年齡、發病時間等一般資料采用t檢驗，并以（）表示，具有統計學意義的變量應用二元Logistic回歸分析表示，采用受試者工作特征（eceiver operating characteri，ROC）曲線預測具有統計學意義的預后不良患者的曲線下面積（area under the curve，AUC)，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各定量參數測量結果比較

預后不良組患者NIHSS評分、Hcy水平及DCE-MRI參數rKtrans、rKep均高于預后良好組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各定量參數測量結果比較（）

表2 兩組患者各定量參數測量結果比較（）

組別例數入院Hcy水平（μmol/L）入院NIHSS評分（分）發病到MR檢查時間（min）病灶直徑（mm）rKtransrKeprVe預后良好組4810.53±2.29 8.84±2.9818.56±5.3617.43±2.543.34±1.751.15±0.361.45±0.63預后不良組4514.24±2.2214.87±1.9920.14±5.5718.13±2.215.35±3.131.45±0.851.61±0.92 t 7.924 11.4001.3941.414 3.8542.2410.984 P＜0.001＜0.0010.1670.161＜0.0010.0280.378

2.2 兩組患者預后不良的多因素Logistic回歸分析結果

二元Logistic回歸分析結果顯示，Hcy水平、rKtrans、NIHSS評分、rKep是影響AICI患者預后的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AICI患者預后不良的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 ROC曲線分析結果

Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯合Hcy預測AICI患者預后的AUC分別為0.742、0.735、0.846。見表4、圖1。

圖1 Hcy水平、rKtrans、DCE-MRI聯合Hcy預測AICI患者預后不良的ROC曲線

3 討論

AICI具有發病率高、病死率高的特點，其中AICI的病死率約為30%，并且55%～75%患者在發生梗死后會出現不同程度的肢體障礙及語言功能障礙，對患者的生活及健康有較大的影響，導致患者家庭負擔加重。研究顯示，Hcy能夠有效預測AICI患者的預后情況[9]。Hcy內含有硫氨基酸，屬于甲硫氨酸去甲基化中間產物。有調查顯示，Hcy能夠預測動脈粥樣硬化及腦血管疾病。也有研究顯示，Hcy水平與腦梗死發生關系密切，屬于AICI發生的影響因素[10]。并且Hcy水平在臨床中易獲得，在一定程度上能夠反映腦梗死患者的預后情況。隨著近幾年來醫療行業的不斷發展，醫療檢測設備也得到不斷完善，以往常規MRI平掃能夠提高疾病的診斷準確率，但對于微小的病灶檢測效果不佳[11]。DCE-MRI適用于檢測血腦屏障的滲透性，能夠判斷患者出血轉化的可能，在AICI領域的應用前景很廣闊，并且對于AICI患者的預后具有較高的臨床應用價值。

3.1 DCE-MRI對AICI患者預后的預測價值

應用DCE-MRI能夠有效檢測AICI患者梗死區的血腦屏障滲透情況，探討AICI患者的灌注治療后，腦梗死血腦屏障的滲透性對不良預后的預測價值后發現，各項指標比較，預后不良組患者更優于預后良好組患者，定量參數rKtrans能夠明確反映血腦屏障的滲透性，屬于DCE-MRI檢測的常用參數，腦梗死患者缺血后，缺血區血腦屏障會受到破壞[12]。AICI梗死灶rKtrans值與對側鏡像區相比更高，當rKtrans＞4.10時，患者發生預后不良的風險會增加，從結構上而言，出血轉化的根本機制是破壞血腦屏障。吳雅蔚等[13]研究表明，AICI患者采用DCE-MRI檢查發現，出血轉化區血腦屏障滲透性明顯較無出血轉化區高，溶栓治療患者血腦屏障滲透性較未溶栓患者高。在臨床中，該技術多應用于預測出血轉化事件發生的可能性。在動物實驗中，王麗琴等[14]、何岍妍[15]等應用DCE-MRI檢測急性腦缺血動物模型后發現，缺血及溶栓時間會影響BBB滲透性，具有較好的臨床應用價值。也有學者表示，DCE-MRI參數可以預測急性腦缺血的預后，但目前針對AICI患者預后的研究較少[16]。

急性溶栓數小時后在梗死灶中心區域健康腦組織之間會出現出血半暗帶，及時溶栓、恢復血流灌注能夠及時挽救半暗帶腦組織，使其成為正常組織，或穩定病情，不會進一步惡化，本研究在治療的黃金時間對患者進行溶栓治療，未在缺血半暗帶腦組織的損傷時及時救治，因此，梗死周圍區rKtrans值較梗死中心區低。

3.2 Hcy水平對AICI患者預后的預測價值

Hcy水平在心腦血管疾病中屬于獨立的危險因素，Hcy水平的升高原因為在患者發病后會出現甲硫氨酸分解異常現象，患者Hcy水平升高后會加重血管內皮細胞損傷，并促使血小板凝聚，進一步發展形成血栓，導致患者發生腦梗死[17-18]。Hcy水平升高表明患者疾病嚴重程度提高，原因為Hcy水平的升高可直接產生過氧化物，其產生的物質會導致患者血管壁內的內皮細胞受到損害，出現小動脈血管栓塞現象，加上內皮細胞一氧化氮分泌功能在超氧化物的抑制下患者的血管功能也會受到抑制[19]。同時，高水平Hcy會導致血管壁平滑肌細胞產生mRNA，加快小動脈血管纖維化并加重病情的嚴重程度。這與陳小停等[20]的研究結果一致，該學者發現Hcy水平為診斷早期AICI及評估其預后的有效指標。

本研究回顧性收集了2020年1月—2022年3月內蒙古自治區人民醫院收治的93例AICI患者的臨床資料，主要內容包括患者的年齡、發病到入院時間、發病到MR檢查時間、病灶直徑及rKtrans值、rKep值、rVe值和Hcy水平。隨后以患者出院90 d后mRS評分結果對其進行分組，發現＜3分有48例為預后良好組，≥3分有45例為預后不良組。二元Logistic回歸分析，預后不良組的Hcy水平、rKtrans值、rKep值均高于預后良好組，提示Hcy水平、rKtrans、NIHSS評分、rKep均為影響AICI預后的相關因素。最后，本研究表明，DCE-MRI單項檢測對AICI預后情況的預測ROC曲線下面積為0.735；Hcy水平單項檢測對AICI預后情況的預測ROC曲線下面積為0.742；兩者聯合檢測對AICI預后情況的預測ROC曲線下面積提升至0.846，高于rKtrans或Hcy單項檢測的預測價值，預測價值更高。

綜上所述，DCE-MRI rKtrans參數聯合Hcy檢測能夠早期預測AICI患者預后情況，且兩者聯合預測的預后診斷價值更高。