ICU機械通氣患者漸進式肢體康復操方案的構建

俞萍 卞紅 劉海英 何平 孫芹

(無錫市第二人民醫院 1.護理部 2.重癥醫學科 3.院感處,江蘇 無錫 214002)

機械通氣是ICU治療的重要手段之一,為維持機械通氣患者的生理穩定性,防止意外事件的發生,機械通氣患者常需要采取制動臥床、接受鎮痛鎮靜治療、肢體保護性約束等措施。研究[1-2]表明,長時間制動、鎮靜會導致一系列并發癥的發生,如ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)、壓力性損傷、譫妄、下肢深靜脈血栓等,不僅影響患者的臨床結局,還會導致患者出現持續性認知障礙及軀體功能障礙,影響患者的遠期生活質量,增加家庭和社會負擔。研究證實[3],早期漸進式康復運動可有效降低長期制動的危害,提高ICU機械通氣患者的軀體功能和遠期生活質量。但臨床實踐中,ICU機械通氣患者早期漸進式康復開展率并不盡如人意[4]。為使漸進式肢體康復活動有效地應用于臨床實踐,醫護人員首先需明確康復鍛煉的項目內容及方法。然而,現有的機械通氣患者康復實踐指南、專家共識及原始研究,對于肢體鍛煉的流程與方案的推薦意見不一致且缺乏針對性,現有報告主要以四級康復訓練為主,而每一等級的活動方式、部位、細節等缺乏統一的實施方案。目前,國內針對機械通氣患者可操作性強的漸進式肢體康復方案仍在探索階段。ICU護理人員是患者治療周期中的全程參與者,是早期康復鍛煉團隊中的關鍵角色。因此,構建一套科學、客觀的肢體鍛煉康復操,對促進機械通氣早期漸進式活動的實施有著重要作用。本研究團隊運用文獻分析法和德爾菲法,構建ICU機械通氣患者漸進式肢體康復訓練操方案,旨在為ICU機械通氣患者早期康復給予具體的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立研究小組,成員包括危重癥專科護士、呼吸治療師、康復科醫師、重癥護理管理者、重癥護理骨干、醫生等共10人。在人員構成中,主任醫師、主任護師及副主任護師各1名,主治醫師2名,主管護師4名,以及1名具有3年重癥護理經驗的護理學碩士研究生。在研究期間,需對研究主題相關的文獻資料進行搜集整理,進行預調研、專家意見整理、優化方案等。在制定方案、確定咨詢專家、分析專家咨詢結果時小組成員均參與討論確定。

1.2方法

1.2.1文獻分析 系統檢索維普、知網、萬方、PubMed、Springer-Link2等數據庫,檢索時限為建庫至2021年12月31日,中文檢索詞包括:“康復操/訓練操/肢體鍛煉操/”“ICU獲得性衰弱”“危重癥患者/ICU患者”“早期康復/早期被動運動/循序漸進運動”;英文檢索詞包括:“intensive care unit acquired weakness/ICU-AW”“early rehabilitation/early mobilisation/early passive movement/early active movement/early activity/early progressive movement”“patient swith mechanical ventilation/ICU patients/”,將搜集到的文獻資料進行歸納整理,最終得出423篇文獻資料,對其進行全文閱讀、去重、濾過,最后確定有效文獻13篇[5-17]。通過文獻資料的詳細閱讀及分析,研究小組結合肢體康復操項目的實用性、可行性及效果評價,初步構建ICU機械通氣患者漸進式肢體康復操項目專家函詢問卷框架,包括4項一級指標、10項二級指標和29項三級指標。問卷共由3部分構成:(1)情況介紹:包括函詢的目的、填寫標準、采取方法等。(2)專家一般資料:具體包括專家的年齡、職稱、職務、主要從事工作領域等基本信息,以及對問卷認知水平及判斷依據。(3)專家函詢:根據機械通氣患者漸進式肢體康復操方案內容,要求專家從重要性及可行性2個方面給出評價。在對條目重要性進行評價時,采取Likert 5級評分法,分數由低到高為1～5分,分數越低重要性越低,其中1和5分為很不重要、很重要。可行性賦值依次為1～5分,1分表示“無可行性”,5分表示“很強的可行性”。問卷設有備注欄,具體包括2欄,分別為“修改意見”、“是否同意條目設立”。

1.2.2專家函詢

1.2.2.1專家組成員 專家納入標準:(1)就職于三級甲等醫院從事醫療、護理、康復等專業工作。(2)學歷本科及以上,專業技術職稱均為中級及以上。(3)具有10年以上的相關工作經驗,為本次研究的順利開展提供經驗支持與合理的建議。(4)具有較強科研能力及權威性,并且自主自愿參與本次研究。

1.2.2.2實施專家函詢 本研究通過發放電子郵件進行問卷調查,每輪前后相差7 d。第1輪問卷發放回收后,根據專家意見結合研究小組討論后重新調整問卷,對不合理的內容進行調整優化,進而提高第2輪函詢結果的合理性與科學性。

1.3統計學方法 采用Excel、SPSS 21.0軟件對本研究所涉及的數據進行護理分析。在篩選研究條目時,參考依據為重要性>3.5、變異系數<0.2[18],并根據專家的文字建議,小組成員在此基礎上進行條目的調整,具體包括刪減以及修改。數據處理具體包括計算各條目均數、變異系數、標準差,得出專家判斷系數、協調系數、熟悉系數以及權威系數。對協調系數進行假設檢驗,檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1專家基本情況 本研究共選擇15名專家,來自江蘇省、廣東省、四川省以及山東省,專家組成員基本情況,見表1。

表1 專家組成員的基本情況(n=15)

2.2專家積極性 本次研究共涉及2輪專家咨詢,其中問卷回收率及有效率均為100%。首輪函詢,存在文字建議的專家共有6位,提出14條建議。第2輪函詢,存在文字建議的專家有2位,共提出1條建議。第2輪函詢存在建議的專家及提出建議的數量均明顯減少,專家意見呈現較好的集中趨勢,因此2輪函詢后結束咨詢,小組成員對方案內容進行修改和完善。

2.3專家權威程度及協調系數 判斷系數與熟悉程度系數的算數平均值則為權威系數,通過這一系數可了解專家對問題提出建議的權威性,權威系數通常用Cr表示,判斷系數和熟悉程度系數分別用Ca、Cs表示。Cr的臨界值為0.7,說明在權威性上存在科學性[19]。專家組第2輪權威程度系數,見表2。經過2論專家函詢得出重要性及可行性指標得分均值高于4分,重要性變異系數為0～0.21,可行性變異系數為0.05～0.23,表明專家意見集中程度高。2輪專家函詢結果的重要性Kendall’sW分別為0.54(χ2=60.87,P<0.01)、0.68(χ2=73.22,P<0.01),可行性Kendall′sW分別為0.62(χ2=69.76,P<0.01)、0.72(χ2=95.30,P<0.01)有統計學意義,提示專家協調程度好。

表2 專家組第2輪權威系數

2.4機械通氣患者漸進式肢體康復操方案的確定 第1輪專家函詢中,共收集到了6名專家的14條建議,其中4條重復,課題小組經過討論溝通之后,也做出了相應的修改:2名專家提出針對機械通氣患者肺部呼吸運動的重要性,本研究主要探討日常的肢體運動項目在ICU機械通氣患者中的應用研究,而且通過肢體的擴胸等方式也能促進肺部的運動,經電話及郵件溝通后專家理解接受;有2名專家指出:康復操方案是一個整體的操作流程,除了鍛煉內容,還應包含起/停標準及活動頻次,因此在第2輪專家函詢,問卷結構予以調整,增加了“團隊建設、監測指標及鍛煉頻次、肢體康復操鍛煉后處理”指標。2名康復醫學專家指出:行走訓練對患者肺部指標要求較高,在呼吸機使用情況下,會消耗集體氧耗,建議修改“行走訓練”中增加“在間斷脫機狀態下”,研究小組接受并修改該條意見;有專家認為:四肢主/被動運動描述不規范,按照康復醫學標準,研究小組修改“四肢主/被動運動”為“四肢主/被動運動及牽伸”;修改“重心交換訓練”為“跨步訓練”;在四級指標中“平衡功能鍛煉”,有3名專家指出平衡訓練分為3個過程,需要循序漸進,因此在四級指標中將平衡功能鍛煉3個指標結合康復操的其他運動項目按照漸進式的方法增加進去;刪除三級指標“踮腳運動”。進而獲得第2輪專家函詢問卷。第2輪專家函詢期間,依據指標篩選和專家意見,針對康復操團隊成員建設,有專家提出:機械通氣患者病情危重,尤其是在插管治療期間進行康復鍛煉,呼吸機的管理需要專業人員評估管理更合理。研究小組認為:目前科室有呼吸治療師2名,均是護理人員,平時的工作主要以護理工作為主,沒有充分發揮其專業價值,因此,在接下來的項目中,要細化呼吸治療師的工作,充分發揮其在機械通氣患者漸進式肢體康復操中的作用。增加“團隊建設人員組成包括呼吸治療師”。2輪專家函詢后,最終形成的ICU機械通氣患者漸進式肢體康復操,包括一級指標4項(團隊建設、漸進式肢體康復鍛煉內容、監測指標及鍛煉頻次、肢體康復操鍛煉后處理)、二級指標14項、三級指標15項、四級指標31項。在經過2輪函詢后,在理論、直覺、實踐、文獻4個層面,專家基本已達成一致。ICU機械通氣患者漸進式肢體康復操方案各條目重要性、可行性及變異系數,見表3,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1漸進式肢體康復操方案構建的意義 (1)早期康復運動可改善患者功能、減少患者機械通氣以及住ICU的時間,提高患者的生活質量。但調查[20]顯示,我國ICU機械通氣患者早期康復臨床實踐現狀不佳,關于機械通氣患者早期運動缺乏規范性的合理方案。由此可見,構建漸進式肢體康復操方案能夠滿足患者在臨床護理方面的需求,對護理隊伍專業素質起到提升作用,從而傳播康復理念,提升我國護理服務內涵,對我國護理專業水平的進一步提升起到推動作用[21]。(2)本函詢所選擇的專家涉及不同領域,包括康復、ICU醫療、護理等,進而在構建漸進式肢體康復操方案時可以參考多領域專家的建議,具有科學性與全面性。在2輪函詢過程中,專家對漸進式肢體康復操各指標的重要性賦值為4.18～5.00分,一致認為ICU機械通氣患者采用漸進式肢體康復操的鍛煉實施很有必要。經過2輪函詢溝通后的方案,可行性賦值在4.17～4.93分,從一級被動運動到四級間斷脫機情況下輔助站立及行走,這種循序漸進的肢體運動方式符合生理規律,基于患者實際情況和生理指標相關情況設定的康復操各指標專家一致認為具有可行性。(3)研究[2,22]證實,ICU機械通氣患者會因長期處于制動和臥床休息狀態而出現生理及心理方面的并發癥,例如焦慮與抑郁、ICU-AW、ICU譫妄、DVT等,這會影響患者的生活質量及康復效果,甚至加大死亡概率。通過漸進式康復操,調動患者肢體主動或被動功能鍛煉,可起到促進血液與淋巴液循環的作用,提高炎性物質吸收效率,促進血管內皮細胞增殖分化等,可以在不同程度上改善患者氧合和通氣,促進撤機成功,縮短插管時間。綜上分析,本研究運用漸進式康復的相關內容,結合我國重癥監護的現狀,非常有必要構建ICU機械通氣患者漸進式肢體康復操方案,改變目前臨床上“重病靜臥修養”的理念,促進我國重癥康復的臨床實踐,增加患者肌力,減少患者機械通氣時間,提高預后質量。

3.2構建機械通氣患者漸進式肢體康復操的科學基礎和可靠性 德爾菲專家函詢就是在向專家征求意見時,通過不記名的方式征詢專家意見,選擇一個主題進行信息交流溝通,結合交流情況進行調整,最終在專家意見基本一致時確定最終結論,是構建機械通氣患者漸進式康復操較為關鍵的一步。在構建方案時要遵循互動性、可行性及保護性原則。本研究函詢專家來自多個臨床一線的多個領域,符合臨床層面的研究需求。在研究初期落實時,以“ICU機械通氣患者早期康復”為關鍵詞搜索國內外相關文獻資料,為本研究開展提供理論支持;結合臨床經驗、患者需求以及臨床預實驗,匯集醫護人員、護工、患者、家屬的看法和建議,在實踐層面為方案構建提供支持。基于此,本研究所形成的方案具有科學性與實踐性。

綜上所述,本研究基于ICU機械通氣患者構建的漸進式肢體康復操方案較為理想,可在臨床中推廣與應用。由于時間及客觀條件的限制,尚未根據本方案采取隨機對照實驗,下一步可借助多學科團隊的配合可運用此康復操進行驗證,結合實踐期間的不足,進而不斷完善該方案。