家庭功能、疾病進展恐懼與自我感受負擔在脊柱骨折患者創傷成長中的關系研究

張立元 李海霞 張曉紅 王琪

(南京醫科大學附屬泰州人民醫院脊柱外科,江蘇 泰州 225300)

脊柱骨折是骨科常見性骨折之一,多為高處墜落、交通事故等高能量暴力所致,創傷性是其明顯特征,普遍肢體功能預后較差,易損傷脊髓神經,造成脊柱畸形或截癱[1-2]。據文獻[3]報道,脊柱骨折發生率約占全身骨折的5%～6%,手術已成為主要治療手段,有助于脊柱穩定性的恢復,防止脊柱畸形。傳統脊柱骨折的治療管理重視術后功能恢復的影響因素,反而忽略了患者主觀能動性、家庭功能等在疾病康復過程中的作用[4]。創傷后成長(post-traumatic growth,PTG)是個體行為傾向穩定的指標,即個體在遭受重大的創傷性事件后,出于對抗壓力心理所產生的積極變化,有助于淡化創傷經歷引起的負面情緒,產生積極樂觀的心態,從而提升生活質量,改善疾病預后[5]。家庭功能是指以家庭為單位為患者提供經濟和情感支持的能力。研究[6]證實,良好的家庭功能有利于提高患者在疾病康復期間的安全感和自信心,減少消極情緒產生,有助于增強患者PTG。恐懼疾病進展是指個體因擔憂或害怕疾病進展或復發的心理反應,由于脊柱骨折病情較為嚴重,畸形或截癱發生風險較高,過度的恐懼心理會加重心理壓力,誘發心理功能失調。賈穎杰等[7]研究證實恐懼疾病進展可直接影響PTG。自我感受負擔是患者因自身疾病和照護需求而對他人造成一定情感、照護及經濟上的影響,從而產生自責、內疚及挫折感等移情擔憂,嚴重影響其疾病預后和PTG[7]。現已有文獻[6-8]證實PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔之間具有相關性,但關于各變量間的作用關系機制的研究鮮少報道。基于此,本文擬從家庭功能和患者主觀能動性的角度出發,假設“家庭功能通過調節恐懼疾病進展與自我感受,從而影響PTG”進行研究,構建結構方程模型(structural equation modeling,SEM),以揭示脊柱骨折患者家庭功能、恐懼疾病進展及自我感受負擔對PTG作用機制的內在關聯,明確恐懼疾病進展和自我感受負擔的中介效應,以期為制定規范、合理、科學的護理干預措施提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月-2022年6月我院收治的248例脊柱骨折患者為研究對象。納入標準:(1)經我院MRI或CT等影像學檢查確診為脊柱骨折。(2)骨折時間>30 d。(3)年齡>18歲。(4)行后入路脊柱手術。(5)病情穩定,思維清晰,能配合完成問卷調查。(6)知情同意并自愿參與本研究。排除標準:(1)智力低下或精神疾病者。(2)妊娠或哺育期女性。(3)患有臟器嚴重功能損害或惡性腫瘤疾病者。(4)臨床資料齊全者。計算樣本量公式[9]:N=[Max(條目數)×(5～10)]×[1+(10%～30%)],本研究采用的研究量表條目數為36,所需樣本量為198～468例,實際本研究納入248例患者,符合模型的穩定性要求。

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查表 內容結構由研究者自主設計,主要包括一般人口學資料與疾病相關資料等。

1.2.2創傷后成長評定量表(post traumatic growth inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[10]編制,汪際等[11]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數為0.90。量表共有5個維度21個條目,即精神改變(2個條目)、欣賞生活(3個條目)、個人力量(4個條目)、新的可能性(5個條目)和人際關系(7個條目),每個條目應用Likert 6級評分法,從“完全沒有改變”至“變化非常明顯”分別賦值0～5分,總分0～105分,分值越高代表受試者PTG水平越高。

1.2.3家庭關懷度指數量表(family APGAR index,APGAR) 該量表由Smilkstein[12]編制,呂繁等[13]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數為0.86。量表共有5個條目,分別為親密度、情感度、適應度、合作度、成長度。每個條目應用Likert 3級評分法,從“幾乎很少”至“經常這樣”分別賦值0～2分,總分0～10分,分數越高代表測試者家庭功能越好。

1.2.4疾病進展恐懼問卷簡化版(the short form of the fear of progression questionnaire,FoP-Q-SF) 該量表由Mehnert等[14]編制,由吳奇云等[15]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數為0.82。量表共有2個維度12個條目,即生理健康、社會家庭各6個條目,每個條目應用Likert 5級評分法,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,總分12～60分,分值≥ 34分表示出現了心理功能失調,分值越高代表測試者疾病恐懼進展水平越高。

1.2.5自我感受負擔量表(self-perceived burden scale,SPBS) 該量表由Cousineau等[16]編制, 武燕燕等[17]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數為0.91。量表共有3個維度10個條目,分別為經濟負擔(1個條目)、身體負擔(3個條目)和情感負擔(6個條目)。每個條目應用Likert 5級評分法,從“從來沒有”至“總是這樣”分別賦值1～5分,總分10～50分,分數越高代表測試者自我感受負擔傾向越嚴重。

1.3資料收集 本研究為橫斷面研究,采用線下線上聯合調研的方式對脊柱骨折時間>30 d的患者進行問卷調查。線上調研主要應用微信、QQ或郵件等平臺收集數據,由調查人員填寫到問卷星中;線下調研即紙質問卷,在門診隨訪時收集資料。共發放270份問卷表,回收255份,剔除規律作答和漏項超過10%的問卷,有效問卷為248份,問卷有效率為91.85%。

2 結果

2.1脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔得分情況 見表1。

2.2不同人口學特征脊柱骨折患者PTG影響因素分析 見表2。

表2 不同人口學特征脊柱骨折患者PTG影響因素分析

2.3脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的相關性分析 見表3。

表3 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的相關性分析

2.4脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介效應模型 見圖1。

圖1 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介效應模型

2.5效應關系 采用偏差校正Bootstrap法檢驗中介效應模型,重復取樣并計算95%的置信區間,結果顯示,中介效應的95%CI(0.182,0.436)不包含0,表明脊柱骨折患者家庭功能對PTG的鏈式中介效應成立,總間接效應占總效應的35.76%,其中恐懼疾病進展的間接效應值為0.42×0.32=0.134,中介效應值占總效應16.24%;自我感受負擔的間接效應值為0.36×0.31=0.112,中介效應值占總效應13.58%,恐懼疾病進展-自我感受負擔在家庭功能對PTG間的鏈式中介效應占總效應5.94%,脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介效應,見表4。

表4 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介效應

3 討論

3.1脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的現狀分析 本研究248例脊柱骨折患者PTG評分為(50.37±7.24)分,與量表中間分52.5分相比,處在中等水平,高于趙海峰等[18]研究創傷早期意外傷者PTG評分,低于燕菲等[19]研究意外創傷骨折患者PTG評分。PTG是個體在面對創傷后的心理沖突以及承受痛苦后所產生的,研究骨折患者PTG水平對促進其正性心理成長和自我修復均有重要的臨床價值意義。可見,本文中一部分脊柱骨折患者在遭受意外創傷后,在忍受痛苦并承受心理沖突的過程中產生了一定的積極心理改變,并通過心理調適逐步表現出較為理想的應對方式,具備了自我恢復的能力,產生一定程度的PTG。還有一部分脊柱骨折患者可能對創傷現狀及未來充滿疑慮和擔憂,還無法從創傷打擊中發展PTG。本研究結果表明,性別、年齡、婚姻狀況和文化程度是脊柱骨折患者PTG的影響因素,究其原因:(1)本研究證實男性PTG評分明顯高于女性,與張秀娟等[20]研究結論一致。女性易感性較高,內心情感較男性更為脆弱、敏感,往往心理承受能力較差,缺乏有效的心理應對機制,在面對創傷或逆境時難以表現出平靜、理智和坦然的心態。建議臨床醫務工作者對女性患者應特別關注其情緒變化,給予其更多的情感關懷和心理疏導。(2)年齡:本組年齡在19～45歲的脊柱骨折患者PTG評分明顯高于其他年齡段,與劉戀蕊等[21]研究結論一致。這部分人群屬于中青年群體,身體素質好,抗打擊能力較強,可塑性更高,容易從創傷事件中汲取教訓并做出積極改變,體驗到的PTG更多。建議臨床醫務工作者給予中老年患者講解更多的相關知識和康復預后,有助于其脫離消極情緒,并鼓勵與年輕患者交流學習。(3)本研究證實有配偶的脊柱骨折患者PTG評分明顯高于無配偶的。家庭是一個重要的社會體系,其中配偶是患者溝通的主要對象,對患者的情感支持發揮著重要影響,在一定程度上可減少負性情緒,有助于產生積極心理心態。此外,獲取情感支持和經濟支持的來源更廣泛,增強了患者抵御創傷的能力,獲得了更多的成長。(4)文化水平與個體對疾病的認知能力和技能的學習能力密切相關。個體的文化水平越高,接觸相關資源機會較多,則對疾病的認知及健康宣教的理解能力越強,從而獲取健康管理知識越廣泛,易于建立積極有效的心理防御,促進PTG。建議臨床醫務工作者應加強對文化程度較低患者的健康教育,傳達更多有益的疾病信息,并積極調動各種社會資源幫助其建立新的心理防御機制,應對創傷性事件。 本研究家庭功能評分為(7.21±1.12)分,與量表中間分5分相比處在中等偏上水平,與吳祥娜等[22]研究腰椎間盤突出癥術后患者家庭功能評分相近。家庭成員的情感交流反應,如溝通、聆聽、傾訴、關心、支持都會有助于患者重新定義創傷事件,促進疾病康復。本研究恐懼疾病進展評分為(33.28±5.32)分,與量表中間分36分相比處在中等偏下水平,低于張杰蘭等[23]研究血液透析患者恐懼疾病進展評分。可能是手術治療對脊柱骨折矯正起到很好的作用,在康復過程中使患者在心理上逐漸接受并適應。本研究自我感受負擔評分為(30.37±5.36)分,與量表中間分30分相比,處在中等水平,高于曾莉等[24]研究脊髓損傷病人自我感受負擔評分。可能是由于術后康復期較長,患者常面臨行動不便、依賴家人照顧、無法正常工作等原因,極易產生自責、內疚感以及給家庭帶來的各方面壓力而存在自我感受負擔。

3.2脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的相關性分析 本研究結果顯示,脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔均具有相關性(r=-0.742～0.764,P<0.05),其中,家庭功能與PTG呈顯著正相關性(r=0.258～0.605,P<0.01),表明脊柱骨折患者家庭功能越好,PTG水平越高,與汪靖園等[6]研究結論一致。SEM結果顯示,家庭功能對PTG起到直接正向效應,其路徑系數為0.53。家庭功能是評估家庭系統運行狀況的重要依據,良好的家庭功能可以為脊柱患者提供物質和精神支持,有助于激發了其潛能,拓展認知范圍,從而促進積極的認知加工,提升PTG水平。恐懼疾病進展與PTG也呈正相關性(r=0.105～0.764,P<0.05),表明脊柱骨折患者恐懼疾病進展越嚴重,PTG水平越高,與王冬梅等[25]研究結論一致。SEM結果顯示,恐懼疾病進展對PTG起到直接正向效應,其路徑系數為0.32。恐懼感往往來源于未知,在面臨嚴重的生理與心理壓力時,會驟然降低安全感,然而適度的疾病進展恐懼心態對于積極轉變具有正向的促進作用,加劇積極心理的改變。自我感受負擔與PTG具有負相關性(r=-0.742～-0.114,P<0.05),表明表明脊柱骨折患者自我感受負擔越弱,PTG水平越高,與張慧等[8]研究結論一致。SEM結果顯示,自我感受負擔對PTG起到直接負向效應,其路徑系數為-0.31。自我感受負擔是反映個體心理健康狀況的重要指標之一,較強的自我感受負擔不僅可以加劇不良心理反應,還可以降低疾病治療的自信心,不利于疾病康復。

3.3脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介效應分析 本研究SEM結果顯示,家庭功能可直接影響PTG,亦可分別通過恐懼疾病進展、自我感受負擔的中介作用,以及恐懼疾病進展-自我感受負擔的鏈式中介效應間接影響PTG。一方面,恐懼疾病進展在家庭功能與PTG之間具有中介效應。家庭功能體現在家庭成員彼此間情感溝通、互助互愛及共同承擔生活事件和壓力源的能力等方面。家庭是患者最主要的社會支持來源,能夠激發患者潛在認知和心理特質,源源不斷地為其提供物質支持和情感支持,有助于增強個人應對疾病的能力,緩解創傷事件所產生的疾病進展恐懼心態,繼而提高PTG[26-27]。另一方面,自我感受負擔在家庭功能與PTG之間也具有中介作用,家庭系統理論[28]認為,家庭是一個系統性整體,無論哪一位成員發生任何變化都會對整個家庭系統產生影響。據研究[6,29]表明,良好的家庭功能可以讓患者獲得情感上的寄托,有助于患者免受或較少地遭受應激性事件產生的不良影響,改善自我感受負擔情緒。家庭功能與患者應對疾病方式密切相關,被理解、被支持的情感體驗能夠促進采取積極應對方式,增強患者解決問題的勇氣和信心,從而弱化自我感受負擔對心理健康產生的不利影響,促進疾病轉歸,其PTG水平較高。最后,恐懼疾病進展-自我感受負擔在家庭功能與PTG之間具有鏈式中介作用。研究[25]表明,恐懼疾病進展具備一定程度的積極成分和適應性,不僅有助于患者更加關注疾病本身,還會讓患者陷入思維的消極循環狀態。在面對疾病時,高水平的恐懼疾病進展程度容易將思維集中在因創傷事件中所產生的不良情緒,并對其后果進行反復的思考,陷入惡性循環中,造成患者情感、心理負擔嚴重,認為自己給家庭帶來嚴重的負擔,拖累家人,從而削弱生活管理、健康管理和控制疾病的能力,難以從這一創傷事件中獲得成長。