喉罩在兒童上頜前牙區埋伏牙拔除中應用的研究

馮彩華,張麗娜,劉 冰

兒童埋伏多生牙的發病率在1%～3%,以上頜前牙區最常見[1]。兒童在埋伏牙拔除的治療中,常因為陌生環境、治療器械的形狀、噪聲等造成恐懼和焦慮,導致其不配合治療或治療中斷,因此具有牙科畏懼癥的患兒經常在全身麻醉下進行埋伏牙拔除術[2]。由于口腔內操作常同時伴有氣、水、血和分泌物等異物,如防護不當,一旦異物進入呼吸道,可能出現窒息風險。因此,目前兒童口腔治療的全身麻醉,基本采用經鼻氣管插管的方式進行。但在實際操作中,由于兒童鼻黏膜干燥脆弱,經鼻插管經常會造成鼻黏膜損傷和出血;尤其在秋冬季節時,患兒鼻腔內經常伴有干燥的鼻痂,導致氣管導管經過鼻腔時導管口被鼻痂堵塞;而口腔治療結束后,由于氣管插管是有創性操作,在插管時有可能損傷鼻黏膜、聲門和氣管黏膜,大多數患兒都伴有咽喉疼痛和干癢,造成術后患兒不適哭鬧。因此,尋找安全可替代的、刺激小的插管方式和途徑,對提高患兒的術后舒適度尤為重要。

喉罩放置于咽后壁,是一種聲門上氣道管理的方式,其不經過聲門,不進入氣管,對患兒氣道損傷更小,圍術期耐受性更好,從舒適性和降低術后不良反應的角度考慮,優于氣管插管。但喉罩放置必須經過口腔[3],研究顯示不適用于有誤吸風險的患者[4-5],而口腔治療占據口腔空間,往往伴隨口腔分泌物、血液和大量沖洗用水,因此口腔相關全麻手術時,喉罩使用受到限制。有研究報道,喉罩在氣道介入手術[6]、扁桃體和腺樣體切除術[7-8]、手術時間2 h以內的口腔小手術如智齒拔除、囊腫刮治中可以應用,但有發生移位和置入失敗的風險[9]。本研究通過探索埋伏牙操作入路,選擇正確的喉罩置入方法和固定方法,將喉罩應用于兒童上頜前牙區埋伏牙拔除的口腔治療中,旨在保證氣道安全的前提下,最大限度地減少麻醉插管對患兒帶來的可能損傷和不適,以提高麻醉醫療服務質量。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 臨床病例資料 選取2019年1月—2022年12月在第四軍醫大學接受全麻舒適化進行埋伏牙拔除的患兒共116例。入選標準:患兒年齡2～6周歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,體重指數(body mass index,BMI)18～30 kg/m2;預計手術時間≤1 h,選擇所有埋伏牙都位于上頜前牙區。排除標準:ASA分級Ⅱ級以上,肥胖患兒(BMI≥30),張口受限和飽胃、腸脹氣等有反流誤吸風險的患兒。

1.1.2 分組 所有患兒術前均完成實驗室生化、心電圖和胸片檢查,常規禁食8 h,禁飲2 h,并簽署麻醉知情同意書,通過影像學檢查確定埋伏牙位置。采用隨機數字表法,將埋伏牙拔除患兒分為喉罩組(L組,n=58)和氣管插管組(T組,n=58)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導 讓患兒坐于父母腿上,吸入氧氣1 L/min,笑氣2 L/min,并逐步增加七氟醚濃度至8%。患兒入睡后,將其放置于牙椅,七氟醚濃度調整為3%,連接心電監護,建立靜脈通路,關閉笑氣。兩組患兒靜脈誘導前均給予阿托品0.01 mg/kg,地塞米松0.2 mg/kg。

T組:靜脈給予順式阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg,芬太尼2～3 μg/kg,丙泊酚1.5～2.5 mg/kg,根據患兒體重等選擇合適型號氣管導管(3.5～4.5號),導管套囊涂抹利多卡因凝膠。隨后常規經可視喉鏡引導經鼻插入氣管導管。

L組:靜脈僅給予丙泊酚,劑量同T組。根據體重選擇合適大小的喉罩(患兒體重10～20 kg,選用2號;20～30 kg,選用2.5號),套囊涂抹利多卡因凝膠,隨后采用執筆式,以右手食指置于套囊和導管的連接處,向后按壓套囊使其緊貼硬腭向后向下置入口腔下咽后壁,喉罩通氣面朝向聲門,尖端位于食管入口處;移開食指時,立即用左手下推喉罩,以防喉罩脫出;最后給套囊充氣,將喉罩導管向下彎曲固定在患兒下頜位置(見圖1A,箭頭所示為喉罩導管的固定部位)。喉罩固定好之后,從患者左側口角放入開口器,注意避開喉罩導管部位(見圖1B,箭頭所示為開口器放置部位),最后用管鉗夾紗布放置于喉罩和咽部之間,以防術中血或分泌物誤吸入氣道(見圖1C,箭頭所示為紗布填塞部位)。喉罩及填塞位置側位圖見圖2。兩組患兒均設定潮氣量7 mL/kg,呼吸頻率22次/min,I∶E為1∶2。

A:喉罩固定于下頜中間部位;B:開口器置于一側口角;C:壓舌板壓住舌頭,管鉗夾紗布置于咽部

A:填塞在口內位置;B:喉罩在咽腔位置

1.2.2 麻醉維持 所有患兒術中采用2%～3%七氟醚吸入,不再追加靜脈麻醉藥,通過BIS監測,維持麻醉深度在40～60[10]。

1.2.3 術后拔管 手術結束后,關閉七氟醚,待患兒自主呼吸、意識、肌力恢復后拔除氣管導管或喉罩。

1.3 手術方法

拔牙操作開始前,根據影像學資料中顯示的埋伏牙位置,確定腭側/唇側入路,并給予阿替卡因局部注射用于術中和術后鎮痛;兩組患兒均記錄術者第一刀切皮時間到最后一針的縫合時間,作為手術時間。

腭側入路:于上前牙區設計齦溝切口(圖3A),翻起腭側黏骨膜組織瓣(多生牙口腔側覆蓋骨質較多者必要時動力系統去除部分骨質)(圖3B),暴露多生牙(必要時動力系統分牙),挺松后拔除患牙(圖3C),清理牙槽窩,止血、復位組織瓣后縫合(圖3D)。

A:腭側齦溝處切口;B:腭側黏骨膜組織瓣翻開;C:拔除多生牙;D:組織瓣縫合

唇側入路:唇側手術過程基本同腭側,切口設計根據多生牙位置可選擇唇側齦溝切口或前庭溝切口。由于喉罩導管固定在下頜位置,唇側和腭側入路均在上頜前牙區,因此均有足夠操作空間。

1.4 觀察指標

1.4.1 心率、血壓 分別記錄L組和T組患兒麻醉誘導前(T0)、喉罩/氣管插管前(T1)、喉罩/氣管插管后即刻(T2)各時間點收縮壓(systolic pressure,SP)、舒張壓(diastolic pressure,DP)和心率(heart rate,HR)的變化。

1.4.2 記錄患兒拔除喉罩和氣管導管的時間 兩組患兒均從關閉七氟醚時間起,記錄患兒自主呼吸恢復、意識恢復(呼之能應)的時間,作為拔管/拔除喉罩的時間。

1.4.3 拔管時和術后不良反應 記錄兩組患兒拔除喉罩或拔除氣管導管時,嗆咳、躁動的發生率;記錄兩組患兒術后咽痛和發熱的發生率。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患兒一般情況比較

L組和T組患兒在年齡、體重和手術時間上均差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情況

2.2 兩組患兒血流動力學變化

結果顯示,T組和L組患者,T0、T1兩個時間點血壓和心率均無統計學差異;T2時,T組患者SP、DP和HR較L組顯著升高(P<0.05)。T組組間比較顯示,T2時SP、DP和HR與T1相比顯著升高(P<0.05);L組組間比較顯示,T2時SP和HR與T1相比顯著升高(P<0.05),但DP與T1相比差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時間點SP、DP和HR變化比較

2.3 兩組患兒拔除喉罩和氣管導管的時間

L組和T組兩組患者拔除喉罩和氣管導管的時間分別為(2.87±0.41)min和(4.98±0.90)min,L組拔除喉罩的時間顯著短于T組拔除氣管導管的時間(P<0.05)。

2.4 兩組患兒拔管和術后不良反應的比較

T組患兒拔管時嗆咳和躁動的發生率34.48%和25.86%,L組患兒拔管時嗆咳和躁動的發生率分別為10.34%和8.62%,L組嗆咳和躁動的發生率顯著下降(P<0.05)。T組患兒術后咽痛和發熱的發生率分別為31.03%和6.90%,L組患兒術后咽痛和發熱的發生率分別為6.90%和3.45%,L組咽痛的發生率顯著下降(P<0.05),兩組發熱發生率無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組術后不良反應比較

3 討 論

通過本研究我們發現,喉罩在小兒上頜前牙區埋伏牙拔除術中能顯著減少插管帶來的血流動力學波動,并能縮短拔管時間和減少術后不良反應,因此比氣管插管更舒適,對兒童患者更加友好。

本研究能成功且安全地在口腔操作中使用喉罩,有兩個關鍵點:一是口腔治療僅選擇了兒童前牙區埋伏牙拔除。此部位埋伏牙多發,但拔除操作相對簡單,需要翻瓣,但很少用到手機、鉆頭磨牙,無大量沖洗水、牙碎片和骨屑,因此不容易造成誤吸。二是埋伏牙的位置在上頜骨前中部,此部位埋伏牙通常表淺,結合影像學資料,易于暴露;其次,由于在上頜前牙區操作,遠離咽部和舌根,患兒插入喉罩后,喉罩柄可向患兒腳側彎曲固定,視野顯露較為充分,因此可避免術中口腔醫師操作受影響;最后,上頜前牙區埋伏牙拔除操作時間短,術中不需要調整患兒頭部體位,喉罩置入后不容易發生移位。

和置入喉罩相比,氣管插管患兒在插管后即刻血壓、心率顯著高于插管前和喉罩組,提示氣管插管對血流動力學影響較大。從拔管時間來看,患兒拔除喉罩時間顯著低于氣管插管組,主要原因可能在于麻醉誘導期L組患兒僅采用丙泊酚加深麻醉放置喉罩,沒有復合肌松藥和鎮痛藥。在手術時間約30 min,術中兩組患兒均僅吸入七氟醚的情況下,L組拔除喉罩不受肌松劑和鎮痛藥物代謝的影響,且部分L組患兒術中一直保留自主呼吸,手術結束清理口腔分泌物后,很快就能拔除喉罩。相比之下,T組患兒氣管插管需要經口腔或鼻腔置入氣管,可能會損傷咽喉黏膜、氣管支氣管黏膜,為了抑制插管反射,避免淺麻醉下插管導致的喉痙攣等并發癥的發生,麻醉誘導必須復合肌松藥和鎮痛藥。因此在手術結束拔管時,T組患兒要考慮肌松藥和鎮痛藥代謝的影響,整體拔管時間較L組長。

術后拔除喉罩和氣管插管均可引起嗆咳、煩躁、咽痛等并發癥[11-12]。前期研究顯示,盡管各類手術選擇的喉罩/氣管導管大小、種類、充氣壓力或充氣容積不同,但術后喉罩置入患者的咳嗽、咽痛、發生困難的發生率,喉罩使用者均顯著小于氣管插管者[13-17]。本研究結果也顯示L組患者在拔管時嗆咳、躁動的發生率顯著低于T組,術后患兒主訴咽痛的發生率也明顯低于T組。煩躁的發生可能與口腔治療后疼痛刺激、咽部刺激和藥物不完全代謝有關。為減少疼痛刺激,通常會合并神經阻滯來減少疼痛誘發的躁動[18]。本研究兩組患兒均在翻瓣前給予阿替卡因注射,預防術后疼痛發生帶來的躁動。由于手術時間僅30 min,全程僅吸入維持,藥物蓄積引起的躁動相關性較小,因此,埋伏牙拔除后躁動的發生主要和咽部刺激相關。喉罩相比于氣管插管,咽部和氣道刺激小,術后患兒發生躁動的概率顯著下降。口腔治療術后發熱的發生率一般在4%～5%[19],一般常見于術前有輕微卡他癥狀者,部分病例也與埋伏牙拔除后哭鬧、口腔局部炎癥反應相關[20-21]。但埋伏牙拔除術后發熱通常不超過38 ℃,給予對乙酰氨基酚栓劑可緩解,本研究顯示喉罩和氣管插管對患兒術后發熱無顯著影響。

盡管通過把控術區和手術時間,我們成功地將喉罩應用到小兒埋伏牙拔除的全麻術中,但喉罩使用仍然存風險。部分術前有上呼吸感染史的患兒,插入和拔除喉罩時不排除發生急性喉痙攣的可能;術中如醫生操作觸碰喉罩也可能發生喉罩移位和漏氣,從而造成患兒通氣不足;出血和分泌物較多的患兒也不能完全排除誤吸風險。因此,喉罩使用時,除常規準備急救藥品外,建議同時準備氣管導管,以防喉罩通氣失敗后及時改變氣道管理方式。

綜上所述,在上頜前區的埋伏牙拔除術中,選擇喉罩進行氣道維持安全有效,能極大地提高患兒術后的舒適度,值得在兒童口腔科應用和推廣。