醫護一體化護理在急性腦梗死溶栓治療中的效果*

林育微 羅世煒 黃少曼 鄭丹兵

急性腦梗死具有發病率高、致殘致死率高的特點，對人們的健康和正常生活造成嚴重危害，重組組織型纖溶酶原激活劑是已經被食品藥物管理局批準的針對急性腦梗死溶栓的治療藥物。杜麗英等[1]研究中確認了當前急性腦梗死有效治療方案為溶栓，通過及時溶栓能夠改善患者預后及生活質量。溶栓治療有明確的時間窗，而有效及時的溶栓治療除了依靠神經內科豐富經驗的判斷之外，溶栓期間及溶栓之后的護理工作也對治療效果有直接影響[2]，需要醫護之間良好的配合與溝通。如何通過規范有效的措施縮短急救溶栓所需時間是揭陽市人民醫院一直探索的重要課題。在充分結合以往臨床經驗及醫院資源的基礎上，為溶栓治療的患者提供醫護一體化模式配合，對全面縮短患者進行溶栓治療各個環節的時間，爭取更高的療效保障，促進術后康復及提高生活質量均有積極作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年10 月—2019 年10 月本院收治的急性腦梗死且符合溶栓治療指征的80 例患者作為觀察對象。（1）納入標準：①急性腦梗死與全國第四屆腦血管病學術會議制定的相關診斷內容符合；②經頭顱影像學檢查后確診。（2）排除標準：①對本研究所用藥物存在過敏反應；②合并重要臟器功能受損、感染；③存在凝血功能障礙；④存在明顯出血傾向；⑤處于哺乳期或妊娠期。根據患者就診時間分為對照組（2018 年10 月—2019 年2 月）、觀察組（2019 年3—10 月），每組40 例。本研究經本院醫學倫理委員會審核后批準進行，倫理學審批號：[2018]倫審批第026 號。納入研究前向患者及其家屬詳細說明相關內容，在確保了解后均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法 兩組均給予靜脈溶栓治療，所用藥物為阿替普酶（生產廠家：德國勃林格殷格翰制藥有限公司，注冊證號：國藥準字S20110051，規格：20 mg），用藥劑量為0.9 mg/kg，將其溶入至100 mL 0.9%氯化鈉溶液，混勻后在1 min 內以靜脈推注方式推入10%混合液，剩余混合液以靜脈滴注方式在1 h 內用完。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組 給予常規溶栓治療護理干預。根據護士自身經驗，嚴格按照常規程序，完成對患者的護理工作，確保溶栓治療的展開。

1.2.2.2 觀察組 給予醫護一體化護理配合。由專科醫生、護士及康復醫師組成團隊并根據護理流程內容進行操作，保障醫護之間的密切協作，盡量縮短各個環節所需時間。（1）組建醫護一體化護理小組。選取臨床經驗豐富的專科醫生、護士、康復醫師，共同組建為專業性的醫護一體化護理小組；進一步劃分小組成員的工作內容與工作職責，采取輪流換班制度對患者開展早晚查房工作，如果患者存在異常情況，應及時對其進行對癥干預，同時對有關治療方案與護理方案進行調整與完善。（2）接診環節。接診患者后醫護配合短時間內評估患者各項生命體征，確認是否有溶栓指征；護士盡快完成各項常規檢查的樣本采取，建立靜脈通道，并將符合溶栓治療條件患者送入綠色通道，最快完成血液化驗與影像學檢查，確認病灶情況后準備溶栓治療。（3）溶栓前環節。臨床醫生應該詳細掌握患者實際疾病發展情況，根據疾病進程及嚴重情況，對其制訂出針對性、個性化的治療方案；護士提前將急救藥物與治療儀器（如呼吸機等）準備好，從而有效面對與處理在治療過程中可能會發生的一系列突發狀況；此外，護士對患者開展改良早期預警評分，倘若分數>3 分，則應該及時進行上報處理，對應改善與優化治療方案與護理措施。（4）溶栓中環節。護士為患者進行相關監護并確認化驗結果，將相關信息報告給醫生，另一位護士在醫囑內容下準備溶栓藥物，時刻關注患者用藥后的臨床反應與表現（其中主要涉及面部表情），用藥期間每間隔15 min 觀察患者的生命體征變化，患者病情穩定后每小時檢測2 次，6 h 后檢測頻率更改為1 次/h，直到溶栓結束后24 h。（5）溶栓后環節。溶栓后送到專業病房，一對一護理并及時將患者生命體征變化報告醫生；護士還應該幫助患者保持舒適度較高的體位（如頭高腳低姿勢等），定時幫助其進行翻身，對其背部進行按摩干預，時刻關注患者有無出血征兆；囑家屬對患者長時間接觸床面的皮膚組織使用溫水進行擦洗，避免其出現壓瘡等不良事件；此外，對家屬開展健康知識等一系列指導培訓活動，使其能夠對患者患肢開展科學有效的按摩干預，并指導患者開展患肢功能康復運動。兩組均護理至出院。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）各環節時間。記錄兩組患者在不同搶救配合模式下接診環節和溶栓前環節所需時間，以及入院至溶栓所需時間（DNT）。（2）干預效果。干預1 周后能夠正常進行日常活動及交流，或者雖然存在困難但已經能夠簡單表達，或美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分較干預前降低超過45%為有效[3]。（3）搶救質量：干預1 周后用NIHSS 對其神經功能缺損情況進行評價，總分為42 分，分數越低提示患者神經功能缺損程度越輕。干預前及干預4 周后用改良Barthel 指數對其生活自理能力進行評價，總分為0～100 分，分數越高提示患者的生活質量越好[4]。（4）預后。兩組患者干預后觀察隨訪4 周，記錄期間發生出血、神經功能后遺癥（運動障礙、感覺障礙、語言障礙、認知障礙）例數。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 基線資料

對照組男23 例，女17 例；年齡51～68 歲；平均（56.54±8.15）歲；發病至就診時間1～3 h，平均（2.11±0.23）h。觀察組男25 例，女15 例；年齡52～69 歲，平均（56.98±8.12）歲；發病至就診時間1～3 h，平均（2.09±0.21）h。兩組性別、年齡、發病至就診時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 各環節時間

觀察組患者接診環節時間和溶栓前環節時間、DNT 均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組各環節時間比較[min，（±s）]

表1 兩組各環節時間比較[min，（±s）]

組別 接診環節 溶栓前環節 DNT對照組（n=40） 8.31±1.25 6.56±1.31 39.84±4.55觀察組（n=40） 6.01±1.58 4.81±1.67 32.63±4.28 t 值 7.220 5.215 7.300 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 干預有效率

觀察組干預有效率為52.5%（21/40），高于對照組的30.0%（12/40），差異有統計學意義（χ2=4.178，P=0.041）。

2.4 搶救質量

干預前兩組患者NIHSS、改良Barthel 指數評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組干預后NIHSS 評分均低于干預前，觀察組低于對照組（P<0.05）；兩組干預后改良Barthel 指數評分均高于干預前，觀察組高于對照組（P<0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者神經缺損情況比較[分，（±s）]

表2 兩組患者神經缺損情況比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值對照組（n=40） 18.53±4.72 12.98±3.31 6.089 <0.001觀察組（n=40） 18.64±4.33 10.03±2.29 11.117 <0.001 t 值 0.109 4.635 P 值 0.914 <0.001

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

表3 兩組患者生活自理能力比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值對照組（n=40） 24.53±4.72 67.44±6.15 35.006 <0.001觀察組（n=40） 24.64±4.33 78.45±7.14 40.756 <0.001 t 值 0.109 7.389 P 值 0.914 <0.001

2.5 預后

觀察組出血、神經功能后遺癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是臨床常見嚴重疾病，具有發病急、威脅性高、預后較差等特點，相關研究數據顯示腦梗死在急性腦血管病中所占比例較高，在70%以上[5]。當前對腦梗死患者進行溶栓治療可保障生命安全，及時靜脈溶栓治療能夠改善患者腦組織缺血半暗帶區域缺血缺氧狀態，恢復該區域的血供情況，從而達到恢復腦功能組織的效果[6-8]，越早展開溶栓治療，患者搶救后的康復效果越好。傳統護理模式的局限性在于過度集中于病理變化，忽略了護理首先要確立明確目標，這就導致護理過程缺乏規范性[9-10]，同時考慮到護士本身素質、處理能力也有差異，如果護理缺乏規范引導難以取得預期的護理干預效果。因此，急性腦梗死溶栓治療護理流程的優化對于提升搶救效果有積極意義。

石蕊等[11]在其研究中明確提出，對腦梗死患者在靜脈溶栓搶救中應該時刻保持爭分奪秒的狀態，因為每分鐘患者都會有大量神經元、神經突觸出現損傷甚至死亡，因此全方面合理的縮短接診與溶栓之間的時間有重要意義。而傳統護理模式過于機械化，在銜接方面存在不足，甚至有護理操作重復而浪費時間情況[12-15]。在本次研究中，為患者提供醫護一體化的配合措施，其各個環節所需時間均顯著短于常規急救程序，而各個環節時間的縮短對預后質量產生極為明顯的積極影響，在治療效果及預后質量等方面均有顯著優越性。這提示了對溶栓治療的急性腦梗死患者提供醫護一體化護理干預對于各個環節的銜接所需時間控制有著令人滿意的效果，而各個科室及崗位之間的相互協調，也保障了整體治療流程的順利進行[16-18]。

綜上所述，在搶救急性腦梗死患者時配合醫護一體化護理措施能夠全面銜接溶栓準備各個環節，為搶救爭取寶貴時間，無論是對搶救質量或是預后效果都有積極影響。