氨甲環酸兩種不同給藥途徑在人工全膝關節置換術中的應用效果比較

賈芝和 何敏 胡華平 楊慧文 彭炳龍

膝關節骨性關節炎主要發生于中老年群體，相 關統計研究結果顯示，40 歲以上中老年群體膝關節骨性關節炎患病率為17%[1]，全膝關節置換術是通過人工假體置換病變膝關節的手術方法，由于術中對患者關節軟組織剝離嚴重，患者術中和術后出血嚴重，影響患者術后恢復[2]。氨甲環酸具有較好的止血效果，關節腔灌注氨甲環酸可有效改善關節腔及其周圍組織出血，不能有效預防其他部位出血；關節囊周圍注射氨甲環酸可預防患者關節囊及其周圍組織術后出血[3-4]。本研究分別在全膝關節置換術中采用關節腔灌注氨甲環酸單獨治療及其聯合關節囊周圍注射氨甲環酸，分析其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100 例萍鄉市人民醫院2021 年1—12 月收治的全膝關節置換術患者。納入標準：符合膝關節骨性關節炎診斷[5]；Kellgren-Lawrence 分級為Ⅱ、Ⅲ級[6]；無精神障礙、語言障礙、聽力障礙；無膝關節手術史；單側膝關節置換術。排除標準：韌帶、關節軟組織損傷；合并其他骨關節疾病；障礙性疾病；造血功能障礙性疾病等。將100 例全膝關節置換術患者隨機分為治療組（50 例）和對照組（50 例）。本研究方案按隨機、前瞻性、單盲、單中心臨床研究方法設計，研究經本院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：2022A66-KS01），患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用全身靜脈復合麻醉，術前半小時在250 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入1 g 氨甲環酸注射液（生產廠家：山西普德藥業有限公司，批準文號：國藥準字H14020888，規格：5 mL︰0.25 g），靜脈滴注后進行手術，關節囊縫合完畢后在松開止血帶之前注射0.3 mg 鹽酸腎上腺素注射液（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準 字H12020526，規 格：1 mL︰1 mg）、1 mg 復 方倍他米松注射液[生產廠家：Schering-Plough Labo N.V.（belgium），批準文號：國藥準字J20140160，規格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]及150 mg鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規格：10 mL︰75 mg）與氯化鈉注射液（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20056758，規格：50 mL︰0.45 g）混合液50 mL。對照組采用關節腔灌注氨甲環酸，直接向關節腔內灌注2 g 氨甲環酸注射液和氯化鈉注射液混合液50 mL。治療組在對照組的基礎上在關節囊周圍注射的藥物中加入1 g 氨甲環酸注射液進行治療，后再直接向關節腔灌注1 g氨甲環酸注射液和氯化鈉注射液混合液50 mL。兩組術后均觀察7 d，隨訪6 周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）失血情況。比較兩組住院期間失血情況。（2）膝關節功能。分別于術前及術后3、6 周采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分評估膝關節功能，HSS 評分總分100 分，包含疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等內容，得分與膝關節功能呈正相關[7]。（3）分別于術前及術后1、7 d 使用全自動血液分析儀（生產廠家：日本SYSMEX 公司，型號XT4000）及流式細胞儀[生產廠家：貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司，型號Navios 6 COLORS/2 LASER]測定兩組外周血白細胞計數（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、血紅蛋白（Hb）、C 反應蛋白（CRP）指標水平并進行比較。（4）比較兩組住院期間皮下瘀斑發生率。

1.4 統計學處理

使用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析，失血情況、炎癥指標等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；性別、并發癥發生情況等計數資料以率（%）表，采用χ2檢驗。以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組失血量及HSS 膝關節評分比較

治療組失血量低于對照組，術后3、6 周HSS膝關節評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組失血量及HSS膝關節評分比較（±s）

表2 兩組失血量及HSS膝關節評分比較（±s）

組別 失血量（mL）HSS 膝關節評分（分）術前 術后3 周 術后6 周對照組（n=50） 567.48±64.93 51.90±6.42 67.50±7.24 75.04±7.86治療組（n=50） 429.63±63.82 52.20±6.68 74.94±7.82 89.96±9.33 t 值 10.706 0.229 4.937 8.648 P 值 <0.001 0.819 <0.001 <0.001

2.3 兩組炎癥指標及Hb 比較

術前兩組炎癥指標及Hb 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、7 d，兩組炎癥指標均高于術前，Hb 均低于術前（P<0.05）；術后7 d，兩組炎癥指標均低于術后1 d（P<0.05）；術后1、7 d，治療組血清CRP、ESR、外周血WBC 均低于對照組，Hb 均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標及Hb比較（±s）

表3 兩組炎癥指標及Hb比較（±s）

*與本組術前比較，P<0.05；#與本組術后1 d 比較，P<0.05。

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）術前 術后1 d 術后7 d 術前 術后1 d 術后7 d對照組（n=50） 4.42±1.40 18.12±4.43* 14.81±4.28*# 16.08±2.26 24.70±3.09* 21.42±4.49*#治療組（n=50） 4.15±1.22 14.44±4.18* 10.82±2.83*# 16.88±2.46 20.60±3.97* 18.96±4.13*#t 值 1.028 4.272 5.499 1.693 5.763 2.851 P 值 0.307 <0.001 <0.001 0.094 <0.001 0.005組別 WBC（×109/L）Hb（g/L）術前 術后1 d 術后7 d 術前 術后1 d 術后7 d對照組（n=50） 6.21±1.59 13.08±2.91* 8.55±1.64*# 131.16±12.31 116.28±11.76* 115.78±8.61*治療組（n=50） 6.67±2.29 10.26±3.09* 6.16±2.17# 134.42±12.88 124.94±12.16* 123.24±9.32*t 值 1.167 4.698 6.213 1.294 3.620 4.157 P 值 0.246 <0.001 <0.001 0.199 <0.001 <0.001

2.4 兩組皮下瘀斑發生情況比較

術后住院期間，治療組發生皮下瘀斑2 例（4.00%），對照組發生皮下瘀斑5 例（10.00%），差異無統計學意義（χ2=1.383，P=0.240）。

3 討論

膝關節骨性關節炎主要是由于患者關節軟骨退行性病變或軟骨骨質增生引起的以軟骨下骨質硬化、肌肉萎縮無力等為特征的慢性關節炎癥疾病[8-9]，我國近年來發病率呈升高趨勢，對患者日常生活和工作造成嚴重影響[10]。臨床上常采用手術治療，全膝關節置換術是主要治療方式之一，此種手術方式可改善關節功能，但術中剝離嚴重，出血多，對術后愈合與康復不利[11-12]。

全膝關節置換術中，為獲得清晰的手術視野，需要使用止血帶控制出血，但在止血帶松開后，局部受損血管會再次出血，同時部分缺血再灌注的組織會促進纖溶酶原激活物釋放進而增加纖溶系統的活性，導致患者血液大量流失[13]，而術后患者手術部位繼續出血，可加重患者膝關節疼痛和腫脹程度，導致患者術后恢復緩慢[14-15]。研究發現，治療組失血量低于對照組，術后1、7 d Hb 水平及術后3、6 周HSS 膝關節評分均高于對照組，說明與關節腔灌注氨甲環酸單獨治療相比，聯合關節囊周圍注射氨甲環酸可進一步減少患者術后出血，改善Hb指標與膝關節功能。氨甲環酸具有一定的抗纖溶作用，可抑制纖溶酶原功能，降低其活性，從而發揮止血的效果[16]。而在全膝關節置換手術過程中，患者主要出血點為截骨面和關節囊等[17]，因此在手術過程中在患者關節腔中灌注氨甲環酸僅能對滑膜、截骨面產生止血作用，對關節周圍軟組織止血作用弱，而在關節腔灌注的基礎上再聯合關節囊周圍注射可對整個手術部位進行止血，可有效補足關節腔灌注氨甲環酸不能作用于關節囊及其周圍軟組織的缺點，從而減少患者出血，改善Hb 水平[18-19]。此外，氨甲環酸可通過減少患者出血而緩解膝關節腫脹，降低局部組織張力，促進創面快速愈合，進而改善膝關節功能。關節腔內局部使用氨甲環酸可使其局部濃度維持在較高水平，但機體對其吸收較少，因此影響較小[20]。此外，本研究結果顯示，治療1、7 d 后，治療組血清CRP、ESR、外周血WBC 水平均低于對照組，說明聯合關節囊周圍注射氨甲環酸可有效降低全膝關節置換術患者機體炎癥反應。原因可能在于聯合關節囊周圍注射作用范圍更大，可有效減少術后出血，減輕關節腫脹，進而緩解患者術后疼痛有效降低患者機體應激，因此緩解患者機體炎癥反應[21-22]。

綜上所述，關節腔灌注聯合關節囊周圍注射氨甲環酸應用于全膝關節置換術中，可有效降低患者出血量，改善術后Hb 水平，降低患者術后機體炎癥反應，促進患者膝關節功能恢復。