痛閾降低康復護理在負壓創面治療糖尿病足患者中的臨床效果

唐燕

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者踝關節遠端的足部神經、血管發生病理性改變的疾病，臨床多以感知覺異常、疼痛、潰瘍等癥狀為主，嚴重者持續潰爛壞死直達骨骼及肌肉可導致截肢[1]。據統計，我國年齡在50 歲以上的糖尿病患者，DF發生率達8.1%，其中潰瘍死亡率高達11%。負壓創面治療（negative pressure wound therapy，NPWT）是通過將創面滲出液、壞死組織進行完全清除，創建封閉式引流的新型治療方式[2]。其雖可有效維持皮膚活力，促進局部血液循環，但DF 患者周圍神經系統敏感度遠高于正常人，從而導致其對于創面疼痛刺激感知更加強烈，易加重患者創傷心理應激障礙，導致創面預后恢復效果不能達到預期理想狀態[3]。通過對DF 患者進行早期、高質量的疼痛康復護理干預，有助于減輕患者疼痛敏感度，提升機體心理抗壓與承受能力，加速創面水腫改善，縮短創面愈合時間[4]。常規疼痛康復護理措施，只是單純依靠藥物進行鎮痛解痙，忽視了患者主觀感受。而痛閾降低康復護理通過科學合理有效的干預手段，降低患者疼痛閾值水平，緩解機體疼痛感知，從而達到提升整體治療效果的目的[5]。本文對采取NPWT 治療的糖尿病足患者實施痛閾降低康復護理干預的臨床應用效果進行深入探究鉆研，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第三人民醫院燒傷整形外科2020 年4 月—2022 年5 月接收的85 例DF 患者作為觀察對象。（1）納入標準：①血糖、周圍神經病變、細菌培養等檢查符合文獻[6]《中國糖尿病足防治指南（2019 版）》中DF 診斷標準；②首次就診且年齡>18 歲；③Wagner 分級2、3 級；④臨床資料完整。（2）排除標準：①合并潰瘍惡變或癌性潰瘍；②合并呼吸、心、腦等臟器器官功能不全；③處于化療、血液透析、激素治療期間；④凝血功能異常；⑤高滲性高血糖。借助隨機數字表法，將患者分為參照組（n=42）和干預組（n=43）。研究已獲得本院醫學倫理委員會審批。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均行NPWT 治療。

組建康復護理干預小組：主要包括燒傷整形科總住院醫師1 名、臨床護理經驗>5 年以上主管護師1 名、護理經驗>3 年護師3 名、科室責任護士2 名、心理科醫師1 名、營養咨詢師1 名等。由主管護師組織監督小組內部護理人員進行DF 發生發展、NPWT 流程、注意事項等相關專業理論知識的集中學習與培訓，培訓周期為5 d。結束后，借助本院自制DF 患者護理相關知識調查問卷進行考核，共30 個題目，每個題目滿分為4 分，總分為0～120 分，>95 分即為合格，成績達標者參與臨床康復護理干預的開展。

1.2.1 參照組 給予常規康復護理，護理至出院。護理人員將DF、NPWT 相關健康知識與科室內環境等，對患者及家屬進行講解，對其提出的問題詳細耐心解答；主動與患者進行交流溝通，并適當給予其心理疏導與放松；告知患者少食多餐，食物以低脂肪、高纖維、適量蛋白等為主，戒煙限酒；護理人員將患者病室相對溫度、濕度進行適當調節，控制病室內部人員走動，保持室內光線柔和與空氣新鮮；遵醫囑給予其藥物鎮痛干預。

1.2.2 干預組 在實施常規康復護理的基礎上，配合使用痛閾降低護理干預，護理至出院。

1.2.2.1 加強疼痛管理水平 在常規護理培訓的基礎上，由主管護師借助學術網站，增加護理人員對NPWT 患者疼痛管理等相關知識的了解，結合患者自身實際情況，在權威專家的指導下，制訂科室臨床可行性較高的疼痛降低的康復護理措施。

1.2.2.2 疼痛認知健康教育 護理人員以“糖尿病足”“NPWT”“疼痛管理”等作為關鍵詞匯，進行相關參考文獻的檢索，將常規健康知識宣教內容進行拓展、完善。患者入院后，護理人員將DF 病理機制、典型表現、并發癥、NPWT 重要性及疼痛干擾因素、危害性、改善措施等相關健康知識內容，以PPT、健康宣傳手冊、有聲視頻等形式，對患者及家屬進行面對面宣講，指導患者掌握科學鎮痛解痙與創面預防感染等方法技巧，每次宣教時間控制在30～35 min，每周2、3 次。詢問患者自身疼痛感知情況，對于自覺疼痛尚在忍受范圍內者，告知其屬于正常現象，無需采取手段。疼痛超過自身忍耐水平的患者，護理人員需遵醫囑給予其可待因、曲馬多等弱阿片類藥物聯合塞來昔布加以口服。在給予鎮痛解痙藥物治療時，告知其藥物服藥需完全遵循醫囑劑量服用，長時間使用會形成依賴性。

1.2.2.3 音樂放松干預 護理人員在心理科醫師的協助下，主動與患者進行交流與溝通，采取開放式提問的形式，引導患者將自身存在的顧慮、消極等問題進行闡述，護理人員從旁及時給予安撫，換位思考，從患者角度出發，表達自身對于其困擾問題的理解，并告知患者希望與其共同參與努力，戰勝疾病。開展音樂放松干預前，將其操作步驟、必要性等相關知識對患者及家屬進行詳細講解，取得同意后，根據患者自身音樂喜好，從其聆聽的曲目中挑選8～10 首作為背景音樂，于每天早8：00、晚6：00進行播放，音量控制在45～60 dB，每次播放時間為40～50 min。患者在聆聽過程中，叮囑其跟隨護理人員口令，雙眼緊閉，將自身注意力跟隨音樂節拍進行流轉，口唇緊閉，經鼻腔深吸氣，直至盈滿胸腔，屏氣3～5 s 后，將氣體經由口唇緩慢呼出，反復訓練15～20 次后，保持四肢、軀體等周圍肌肉群處于完全放松狀態，然后進行陽光沙灘、藍天等美好場景的聯想，促使患者完全置身于音樂與自身聯想的景象中，有效轉移患者注意力。

1.2.2.4 營養支持 護理人員在營養咨詢師的指導下，根據患者自身飲食愛好與病情情況，制訂科學合理的飲食計劃。指導患者主食攝入主要以豆類、谷類為主，約占1/3，低脂低鹽飲食，蔬菜攝取量>500 g/d，其中深色蔬菜攝取量需達至1/2；水果進食時間控制在兩餐之間，且不宜過量，選取的水果也應以低糖類為主；堅果類食物攝取量控制在30～50 g/d；飲用無蜂蜜無蔗糖的奶制品350 mL 左右，確保每日蛋白質攝入量充足；嚴禁含糖飲料、煙酒、腌制品等攝入。養成定時用餐習慣，遵循少食多餐原則，3～5 餐/d，食物咀嚼時應保持細嚼慢咽，確保食物中的營養物質能供機體充分吸收。每周進行1 次體重的測量，并根據其體重變化情況，將飲食計劃進行合理調整。

1.2.2.5 體位舒適度管理 護理人員將病室相對濕度控制在50%～60%，溫度為24～26 ℃，定期開窗通風、更換床單等，確保室內空氣始終處于新鮮狀態，床單干凈整潔，地面保持清潔無雜物，護理人員操作時應降低音量，為患者營造較為安靜舒適的居住環境。護理人員于患肢下方墊置1 張無菌軟棉墊，患肢與床呈30°～40°，外展中立的體位。NPWT換藥時，將包裹于無菌毛巾內的冰袋置于距離創面兩側2～3 cm 處，在冰敷過程中，動態監測患者冰敷周圍皮膚顏色，避免發生繼發性冷凍傷，冰敷時間控制在15～20 min。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 心理應激水平 責任護士于干預前、出院時，借助創傷后應激障礙檢查表評估，主要包括警覺性增高（5 項條目）、麻木/回避（7 項條目）、再體驗（5 項條目）3 個維度，共17 項條目，每項條目滿分為5 分，總分為17～85 分，分數越高說明創傷應激程度越重，Cronbach's α 系數為0.941[7]。

1.3.2 疼痛、創面愈合效果 責任護士于干預前、干預7 d 后，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛，總分為0～10 分，分數越高說明疼痛感知越強，Cronbach's α 系數為0.862[8]。觀察創面水腫情況，0 分：局部無明顯疼痛，不存在滲血、水腫；1 分：輕微痛感，無滲血、水腫；2 分：需口服鎮痛解痙藥物，創口輕微水腫并伴有血性分泌物；3 分：注射藥物鎮痛，創口中度水腫，滲血伴搏動；4 分：創面重度水腫，藥物注射鎮痛。觀察記錄兩組患者創面愈合時間、住院時間。

1.3.3 并發癥 對兩組患者發熱、創面紅腫、腥臭味、流膿等并發癥發生情況進行觀察記錄。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對相關數據進行統計分析。年齡、糖尿病病程等計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；性別、文化程度等計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組年齡、性別、糖尿病病程、文化程度、潰瘍時間、創面面積、Wagner 分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料對比

2.2 心理應激水平

干預前，兩組心理應激水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；出院時，兩組心理應激水平較干預前均下降，與參照組相比，干預組麻木/回避、警覺性增高、再體驗評分及總分均更低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、出院時心理應激水平對比[分，（±s）]

表2 兩組干預前、出院時心理應激水平對比[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P<0.05。

組別 麻木/回避警覺性增高再體驗總分干預前 出院時 干預前 出院時 干預前 出院時 干預前 出院時干預組（n=43） 25.42±1.33 14.46±1.42* 18.42±1.35 7.43±1.42* 16.38±1.42 6.48±1.41* 60.22±5.42 28.37±5.41*參照組（n=42） 25.39±1.42 15.29±1.38* 18.37±1.42 8.27±1.38* 16.43±1.37 7.26±1.39* 60.19±5.44 30.82±5.39*t 值 0.101 2.732 0.166 2.765 0.165 2.568 0.025 2.091 P 值 0.920 0.008 0.868 0.007 0.869 0.012 0.980 0.040

2.3 疼痛、創面愈合效果

干預前，兩組疼痛、創面水腫評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預7 d 后，兩組以上指標評分均下降，干預組疼痛、創面水腫評分均低于參照組（P<0.05）；干預組創面愈合時間、住院時間均短于參照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后疼痛、創面愈合效果對比（±s）

表3 兩組干預前后疼痛、創面愈合效果對比（±s）

*與本組干預前比較，P<0.05。

組別 VAS（分）創面水腫（分） 住院時間（d）干預前 干預7 d 后 干預前 干預7 d 后干預組（n=43） 8.42±1.39 3.47±1.41* 3.42±0.25 1.22±0.24* 11.46±1.42 12.45±2.33參照組（n=42） 8.38±1.42 4.23±1.42* 3.39±0.28 1.36±0.27* 13.26±3.37 14.24±2.37 t 值 0.131 2.476 0.521 2.528 3.222 3.511 P 值 0.896 0.015 0.604 0.013 0.002 0.001創面愈合時間（d）

2.4 并發癥

干預組并發癥發生率低于參照組（χ2=4.049，P=0.044），見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

糖尿病患者常常出現神經病變，尤其是末梢神經病變，還會導致微血管和大血管的損害，影響足部的血液供應，足部缺乏足夠的氧氣和營養物質，導致傷口愈合困難[9-10]。因此，糖尿病患者的足部創傷治療需要特殊關注和管理。及早診斷、有效治療和綜合護理可有效防止并發癥，促進傷口愈合，減輕疼痛，提高患者的生活質量。

本文通過分析發現，痛閾降低康復護理對采取NPWT 的DF 患者的創傷心理應激的改善效果顯著。護理人員通過使用現代化信息技術手段，將疾病相關知識對患者及其家屬進行詳細講解，糾正其對于疾病存在的錯誤認知，促使其明確自身良好的治療配合依從性有助于疾病恢復[11]。同時，告知其治療后疼痛的性質與自我評估方式，患者可給予正確的疼痛反饋，根據患者自身疼痛程度給予相適應的解決措施，可降低患者疼痛閾值，減輕因疼痛產生的焦慮、恐慌等不良情緒[12]。

本研究表明，與參照組相比，干預組患者干預7 d 后VAS 評分更低，創面愈合效果更好。分析原因，患者在對疾病及疼痛相關知識充分了解的基礎上，護理人員借助音樂放松干預法，吸引患者自身注意力，促使個體將注意力轉移至對不同音樂切換和音樂刺激反應上，并將自身與音樂逐漸相融合，從中產生共鳴，自我意識在音樂刺激下，個體逐漸適應疼痛感受，從而對于下一次疼痛的產生能夠進行積極面對[13]。音樂還可增加機體兒茶酚胺的分泌，減輕自身疼痛敏感程度。護理人員為患者營造舒適的居住環境，有助于細胞保持活力，刺激生長因子的釋放，促進細胞增殖，消除創面水腫[14-15]。同時，制訂科學合理的飲食計劃，保證機體維生素與脂肪酸的攝入，可促進機體局部創傷組織再修復，提高機體免疫力，縮短創面愈合與住院時間[16-17]。

此外，本研究還發現，干預組患者并發癥發生率較參照組低（P<0.05）。護理人員給予局部冰敷，收縮外周血管，從而有效降低了軟組織的炎癥反應，聯合適當的患肢制動、抬高體位管理，可改善患者局部創面腫脹疼痛感知，加速受傷軟組織的恢復，減少創面流膿與紅腫等并發癥的發生[18-20]。

綜上所述，對采取NPWT 的DF 患者實施痛閾降低康復護理，患者創傷心理應激得以減輕，疼痛感知度降低，創面愈合效率得以提升，并發癥發生率減少。