拔罐運(yùn)動(dòng)療法治療急性非特異性腰痛:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

余德標(biāo),金 星,黃 凱,張利鑫,陳曉婷,邵 斌,吳福春*

(1.福建省立醫(yī)院 康復(fù)科,福建 福州 350001;2.福建醫(yī)科大學(xué) 省立臨床醫(yī)學(xué)院, 福建 福州 350001; 3.福建中醫(yī)藥大學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350001)

腰痛(Low back pain,LBP)是全世界殘疾負(fù)擔(dān)的最大原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球標(biāo)準(zhǔn)化腰痛患病率為7.46%,患病人數(shù)達(dá)到6.195億[1],其中非特異性腰痛(Non-specific low back pain,NLBP)占所有腰痛病例為80%～90%。急性非特異性腰痛病程小于6周,表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛和活動(dòng)受限。雖然具有自限性,但仍有31%的患者在12個(gè)月內(nèi)不會(huì)完全康復(fù),癥狀易反復(fù),嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作效率[2]。目前,一線治療急性非特異性腰痛以使用肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥(NSAIDs)為主[3]。然而,由于藥物帶來(lái)的副作用,醫(yī)生和患者更傾向于選擇非藥物治療方式緩解疼痛和改善活動(dòng)功能。

急性非特異性腰痛屬中醫(yī)“傷筋”“腰痛”的范疇。本病以“氣滯血瘀”為病機(jī),以“行氣活血”為治則[4]。拔罐療法具有良好的行氣活血功效,已經(jīng)被證實(shí)可有效減輕非特異性腰痛患者[5-6]和急性疼痛疾病患者的疼痛程度[7-8]。基礎(chǔ)研究也表明,拔罐能夠增加局部壓力疼痛閾值并減少炎癥[9]。然而,拔罐療法在改善腰椎活動(dòng)方面效果相對(duì)較差[5]。但是,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),在拔罐的同時(shí)進(jìn)行下肢活動(dòng),能夠明顯改善患者腰痛的活動(dòng)情況,對(duì)于疼痛也具有改善效果,這種方法稱為“拔罐運(yùn)動(dòng)療法”。

拔罐運(yùn)動(dòng)療法是傳統(tǒng)中醫(yī)與運(yùn)動(dòng)學(xué)、筋膜學(xué)相結(jié)合的一種新的治療方法,使得拔罐和運(yùn)動(dòng)能夠在治療過(guò)程中相互促進(jìn)和影響,更好地達(dá)到行氣活血、疏經(jīng)止痛的目的。進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以評(píng)估拔罐運(yùn)動(dòng)療法治療急性非特異性腰痛的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2022年8月-2023年4月福建省立醫(yī)院康復(fù)科就診的急性非特異性腰痛患者60例,年齡18～60周歲,男女不限,同時(shí)符合中西醫(yī)急性非特異性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為對(duì)照組和觀察組各30例。本次研究經(jīng)福建省立醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審核(倫理號(hào):K2022-06-005)。表1示,兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組急性非特異性腰痛患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)(2016)》[10]：起病較急,多合并機(jī)械損傷,例如舉重物、扭腰等;一般情況下,患者會(huì)出現(xiàn)局部或彌漫性的壓痛;腰椎活動(dòng)可引起腰背疼痛,可伴有或不伴有下肢放射狀痛;大部分病人表現(xiàn)為腰部僵硬、活動(dòng)受限、協(xié)調(diào)性降低。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[11]：①有過(guò)腰損傷的病史者,多見(jiàn)于青壯年;②腰一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛,行動(dòng)受限,不能翻身,坐,或走路,通常采取某種強(qiáng)迫體位,以緩解痛苦;③腰部或臀部肌肉痙攣,或可摸到條索樣硬塊,損傷處有明顯的壓痛,脊柱的生理彎曲改變;④直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)陰性者;⑤經(jīng)中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型:因受到強(qiáng)烈的沖擊,或受到強(qiáng)烈的負(fù)荷,腰背酸痛,行動(dòng)不便,舌暗紅或有瘀點(diǎn),苔薄,脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①18～60周歲,性別不限,BMI:18～24kg/m2;②非根性、非盤源性或非外傷性腰痛,病程不超過(guò)5日;③VAS評(píng)分3～8分;④遵循自愿原則,簽署《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①已經(jīng)接受或?qū)嶒?yàn)中途接受其他治療或護(hù)理措施;②合并腰椎滑脫、椎間盤突出、骨折及骨質(zhì)疏松等其他腰椎疾病;③因內(nèi)科病癥引起的腰部疼痛,糖尿病、高血壓未得到有效的控制;④有拔罐的禁忌證,包括腫瘤、心功能障礙、妊娠、治療部位有皮膚病等;⑤由于系統(tǒng)損害,前庭損害,視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)損害,因而不能接受評(píng)估的患者以及病危、病重者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因自身原因無(wú)法接受評(píng)估的患者;②自行退出研究的患者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,不能或不愿意繼續(xù)接受治療或經(jīng)研究者評(píng)估需中止試驗(yàn)的患者。

2 方法

2.1 樣本量估算及隨機(jī)方法

本研究目的是觀察拔罐運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性非特異性腰痛患者的治療效果,以治療后的腰痛VAS評(píng)分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行樣本量估算,根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,對(duì)照組腰痛的疼痛VAS評(píng)分為(4.04±0.86),治療組為(3.19±0.62),采用雙側(cè)檢驗(yàn),α=0.05,β=0.1,兩組人數(shù)比例為1∶1,確定效應(yīng)量為1.13。帶入Gpower軟件計(jì)算得n=44,脫落率設(shè)定為25%,得n≈55,考慮樣本量需為整數(shù),取n=60,故兩組共60例。

采用隨機(jī)數(shù)字表法:利用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字并做成卡片,將卡片放進(jìn)一個(gè)按順序編號(hào)不透光線的信封中。根據(jù)患者進(jìn)入試驗(yàn)的先后次序,根據(jù)信封編號(hào),打開(kāi)并取出卡片,并根據(jù)卡片編號(hào),將病人分拔罐運(yùn)動(dòng)治療組(觀察組)和常規(guī)拔罐治療組(對(duì)照組)兩組,各30例。本研究對(duì)評(píng)估和數(shù)據(jù)分析人員設(shè)盲。

2.2 治療方法

觀察組:使用拔罐運(yùn)動(dòng)療法:患者俯臥位,治療師沿患者腰骶部膀胱經(jīng)(雙側(cè)平行于 L1～L5椎骨外1.5寸)為中心進(jìn)行對(duì)稱排罐。使用4個(gè)1號(hào)丙烯酸杯(內(nèi)徑4.5cm),每側(cè)2個(gè),將選好的罐具頂部活塞上提一下,以保證通氣,置于以上位置,將負(fù)壓槍口輕輕套住罐具頂部活塞后,垂直快速提拉桿數(shù)次,至罐內(nèi)皮膚隆起,病人可耐受為度。罐具吸附于體表之后,將負(fù)壓槍口左右輕輕旋動(dòng)向后退下,輕按一下罐具活塞以防漏氣。在拔罐狀態(tài)下,讓患者緩慢下床,以防罐子脫落,以舒適的速度步行5min。然后雙膝分開(kāi),雙腳完全著地,緩緩將臀部貼近腳踝,而后慢慢站起成直立狀態(tài),重復(fù)10次。最后把罐取下。每天1次,持續(xù)3天,見(jiàn)圖1。(注:患者下床行走過(guò)程中若罐具脫落,則重新進(jìn)行拔罐,后再次下床行走;每次拔罐的位置須與上一次相錯(cuò)開(kāi))。

圖1 觀察組患者接受拔罐運(yùn)動(dòng)療法

對(duì)照組:使用常規(guī)拔罐療法10min,具體拔罐操作同治療組,但不進(jìn)行下床行走操作。治療時(shí)間、頻次、療程同治療組。

根據(jù)《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》,在生活方式和疼痛自我管理方面均予以常規(guī)護(hù)理。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰痛時(shí)(VAS>8分),可以雙氯芬酸鈉腸溶片(25mg/片,最大耐受劑量200mg/d)作為應(yīng)急藥物。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后當(dāng)天評(píng)估患者視覺(jué)模擬評(píng)定量表(VAS)、腰部活動(dòng)范圍(ROM)、Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)。

3.1.1 主要結(jié)局指標(biāo) (1)視覺(jué)疼痛模擬評(píng)定量表(VAS)[12]：要求患者圈出 0～10之間的數(shù)字,0表示完全沒(méi)有疼痛,而10表示可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的疼痛。本研究對(duì)患者不活動(dòng)和腰部活動(dòng)時(shí)的VAS均進(jìn)行觀察。

(2)腰部屈伸、側(cè)屈活動(dòng)范圍(ROM)[13]：患者處于中立位,將傾角儀置于胸腰椎結(jié)合部和骶骨處,并將此設(shè)定為“0°”位,要求患者最大限度向前彎曲,記錄下胸腰椎結(jié)合部和骶骨的活動(dòng)(全部屈曲角度),將此設(shè)定為腰部在骶髂關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)處的活動(dòng)度,前后活動(dòng)的差異代表腰部前屈角度,然后要求患者最大限度向后彎曲,前后活動(dòng)的差異代表腰部的后伸測(cè)量結(jié)果。與此類似側(cè)彎角度的測(cè)量,測(cè)量中傾角儀與額狀面對(duì)齊,患者朝一側(cè)屈曲。

(3)腰椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍[14]：患者坐位以避免骨盆旋轉(zhuǎn),雙手交叉環(huán)抱上軀干,采用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量,固定臂與雙側(cè)髂棘上緣連線平行,移動(dòng)臂與雙側(cè)肩峰連線平行,頭頂部中點(diǎn)為軸心,后要求患者朝一側(cè)旋轉(zhuǎn),固定臂與移動(dòng)臂之間的夾角即為腰椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

3.1.2 次要結(jié)局指標(biāo) (1)Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)[15]：將用于分析腰痛患者的功能情況。該量表包含10個(gè)項(xiàng)目,用于評(píng)估腰痛對(duì)多種功能活動(dòng)的影響。值范圍為0～5,分?jǐn)?shù)越高對(duì)功能的影響越嚴(yán)重,最終結(jié)果是所有項(xiàng)目的總和。

(2)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)[16]：下腰痛的JOA評(píng)分囊括主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)以及膀胱功能。四個(gè)維度總分為29分。分?jǐn)?shù)低表示腰部功能越差,分?jǐn)?shù)高表示腰部功能越好。

3.1.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察并記錄患者試驗(yàn)過(guò)程中是否出現(xiàn)罐具脫落、摔倒等不良事件發(fā)生。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 表2示,兩組患者治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較 分]

3.3.2 兩組患者治療前后腰部ROM角度比較 表3示,兩組患者治療前腰部ROM比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者腰部ROM均較治療前升高(P<0.05)。治療后,兩組組間比較,觀察組腰部ROM均高于對(duì)照組(P<0.05)。

表 3 兩組患者急性非特異性腰痛患者治療前后腰部ROM比較

3.3.3 兩組患者治療前后ODI、JOA評(píng)分比較 表4示,兩組患者治療前ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者ODI評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),JOA評(píng)分均較治療前升高(P<0.05);治療后,兩組組間比較,觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組急性非特異性腰痛患者治療前后ODI、JOA評(píng)分比較 分]

3.3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者試驗(yàn)過(guò)程中未出現(xiàn)罐具脫落、摔倒等不良事件。

4 討論

在眾多古籍中記載,如《傷科匯纂》所述:“挫閃者,非跌非打之傷,乃舉重勞力所致也。或挫腰瘀痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)。”《金匱翼》記載:“瘀血腰痛者,閃挫及強(qiáng)力舉重得之。”《醫(yī)學(xué)管見(jiàn)》中言:“腰痛亦有因閃挫而得者,閃挫之初,血?dú)獗赜心郎帯?說(shuō)明急性非特異性腰痛多為閃挫跌撲或用力不當(dāng),而致氣滯血瘀,痹阻經(jīng)脈而發(fā)病。而在足太陽(yáng)經(jīng)脈病候描述中“脊痛,腰似折,髀不可以曲”,與本病癥狀相似。《素問(wèn)·痿論》所言:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”,表明經(jīng)筋具有維持機(jī)體正常活動(dòng)的作用。說(shuō)明足太陽(yáng)經(jīng)筋是本病病位所在,故在治療上應(yīng)行氣活血、通經(jīng)止痛。拔罐療法是一種中醫(yī)療法,古稱“角法”,可有活血行氣、止痛消腫、散寒、除濕、散結(jié)拔毒、退熱等作用。故腰痛患者膀胱經(jīng)進(jìn)行局部拔罐治療可以達(dá)到祛邪通痹、活血止痛的作用。

本研究結(jié)果表明,急性非特異性腰痛患者經(jīng)過(guò)3次拔罐運(yùn)動(dòng)療法后,與普通拔罐療法相比,能顯著降低患者活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分,緩解患者活動(dòng)時(shí)疼痛癥狀,與既往相關(guān)研究結(jié)果相似[17-18]。同時(shí)在3次治療后,兩組對(duì)于患者不活動(dòng)時(shí)腰部疼痛情況也有一定改善,但是兩組差異不明顯。

進(jìn)一步觀察拔罐運(yùn)動(dòng)療法對(duì)急性非特異性腰痛患者運(yùn)動(dòng)能力的影響。結(jié)果顯示,拔罐運(yùn)動(dòng)療法能夠增加患者腰前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)角度,改善患者運(yùn)動(dòng)能力;降低ODI、提高JOA評(píng)分,有效改善患者腰部功能活動(dòng)、日常生活能力等。在《雜病源流犀燭》云:“筋也者,所以束節(jié)絡(luò)骨,絆肉皮,為一身之關(guān)紐,利全體之運(yùn)動(dòng)者也。”說(shuō)明“筋”負(fù)責(zé)肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)。在《素問(wèn)·生氣通天論》言:“是故謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶?長(zhǎng)如天命。”故疏通經(jīng)筋氣血,梳理腠理,達(dá)到治療該病目的。在腰部膀胱經(jīng)筋上拔罐,有行氣活血之功效,同時(shí)進(jìn)行行走,更有利于背部經(jīng)脈的氣血循行,產(chǎn)生類似“導(dǎo)引”的效果,協(xié)同增強(qiáng)功效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā),在出現(xiàn)急性非特異性腰痛的時(shí)候,由于腰部的周圍組織出現(xiàn)不同程度不同類別的損傷,其中以肌肉損傷和筋膜損傷最為常見(jiàn),造成機(jī)械性壓迫末梢神經(jīng),產(chǎn)生疼痛,以活動(dòng)時(shí)最為明顯,從而導(dǎo)致腰痛和功能障礙[19-20]。拔罐療法能夠增加局部痛閾,迅速緩解疼痛,同時(shí)由于負(fù)壓作用,限制腰部淺表的肌肉運(yùn)動(dòng),使患者腰部?jī)H能在小范圍活動(dòng),以完成行走。拔罐運(yùn)動(dòng)療法可能通過(guò)“屈曲-放松現(xiàn)象(FRP)”[21-22]放射來(lái)產(chǎn)生效果。患者腰部在拔罐狀態(tài)下,行走過(guò)程中腰部深層的肌肉會(huì)與淺層的肌肉群產(chǎn)生相對(duì)的運(yùn)動(dòng),使得腰部深層肌肉恢復(fù)大部分FRP功能,并能增大關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)距離,使患者獲得更大的腰椎活動(dòng)空間。另外肌肉之間相對(duì)活動(dòng)還有利于放松深層和淺層的筋膜,使得a、c纖維神經(jīng)末梢壓力得到釋放,從而減少對(duì)此兩類神經(jīng)的刺激,控制疼痛源[23]。而在拔罐狀態(tài)下,腰部淺層肌肉得到一定程度拉伸,可以恢復(fù)肌肉的伸展能力,達(dá)到放松肌肉的效果。因此,拔罐運(yùn)動(dòng)療法能夠在治療后使患者VAS評(píng)分減少,腰部活動(dòng)功能得到較大提升。另外出于對(duì)疼痛的恐懼,使患者對(duì)疼痛感知的夸大并因此減少身體活動(dòng)[24],會(huì)造成患者異常的運(yùn)動(dòng)模式,而在拔罐狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重建正常的運(yùn)動(dòng)模式,將異常活動(dòng)模型轉(zhuǎn)變?yōu)檎；顒?dòng)模型,從而達(dá)到改善腰部活動(dòng)的目的。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,本次研究針對(duì)急性非特異性腰痛的主要病機(jī),以經(jīng)絡(luò)辨證為原則,治其標(biāo)本。治療方法采用拔罐運(yùn)動(dòng)療法,可有效減少患者的腰部疼痛癥狀,從而改善腰部功能。拔罐運(yùn)動(dòng)療法作為一種改良的傳統(tǒng)治療模式,近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸增多,但在急性非特異性腰痛治療中的臨床報(bào)道尚不多見(jiàn),本次研究證實(shí)其對(duì)急性非特異性腰痛治療存在明顯的療效優(yōu)勢(shì)。與相比傳統(tǒng)拔罐療法相比,經(jīng)過(guò)拔罐運(yùn)動(dòng)療法后,能夠較短時(shí)間內(nèi)緩解患者的主觀疼痛,對(duì)于急性非特異性腰痛患者是一種有效的干預(yù)方式。但是也存在部分缺陷,例如拔罐過(guò)程中,要求患者在拔罐狀態(tài)下下床行走及行下蹲運(yùn)動(dòng)可能存在患者無(wú)法完成或摔倒、罐子脫落等不良事件的發(fā)生,以及拔罐后產(chǎn)生的皮膚表面變化也可能是部分患者抗拒的原因。拔罐運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于短時(shí)間內(nèi)緩解急性非特異性腰痛患者臨床癥狀和改善腰部功能和日常生活能力具有明顯治療效果,因此下一步應(yīng)加大樣本量,采用多中心隨機(jī)對(duì)照研究,明確拔罐運(yùn)動(dòng)治療急性非特異性腰痛相關(guān)腰部癥狀的有效性,評(píng)估其臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)及安全性,規(guī)范操作方法,為進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供良好的依據(jù)。