中晚期上中段食管鱗癌調(diào)強放療的布野方案優(yōu)化研究

劉志勇 向世強（通訊作者）

（1.武漢科技大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北 武漢 430065；2.天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700）

本研究擬解決布野方式和照射野數(shù)量的參考，由于中晚期食管癌常伴有頸部淋巴轉移和縱隔淋巴轉移，靶區(qū)范圍通常較大，容易造成劑量分布不均勻，影響治療效果；更好的保護肺，心臟，脊髓等重要器官；在滿足靶區(qū)劑量的同時盡可能的用更少的機器跳數(shù)（mu），減少治療時間[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018 年12 月至2022 年12月經(jīng)病理或細胞學確診的不能手術或拒絕手術而進行放射治療的中晚期上中段食管高分化鱗狀細胞癌患者30 例，使用放射治療計劃系統(tǒng)為每位患者設計出五野、六野和七野三組不同布野方式，各10 例。A 組女4 例，男6 例；年齡45～80 歲，平均（62.35±9.56）歲。B組女5 例，男5 例；年齡45～80 歲，平均（62.85±9.34）歲。C 組女6 例，男4 例；年齡45～80 歲，平均（62.10±9.22）歲。三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 放射治療前定位及靶區(qū)勾畫 （1）體位固定及呼吸訓練：患者采用頭頸肩熱塑膜固定，用碳釬維定位板確定計算坐標。CT 掃描前指導患者平靜。（2）圖像采集：使用GE16 排螺旋CT 行放療定位，患者取仰臥位，雙手交叉固定在碳釬維板手桿（左上右下）上，體部熱塑膜固定，激光燈擺位，經(jīng)靜脈注射規(guī)格為100 mL：30g 碘海醇70 mL 行增強CT 掃描，層厚5 mm。對造影劑過敏者可不行增強掃描。患者處于平靜呼吸時采集三組圖像：平靜呼吸掃描，造影劑增強動脈期和靜脈期掃描。（3）放療治療靶區(qū)的勾畫：食管癌患者在CT 定位后，利用工作站把三組圖像導入放療計劃系統(tǒng)，通過TPS 將三組圖像進行CT-CT 圖像融合后得到CT 的融合圖像，在融合后的圖像上由同一位放療副主任醫(yī)師參考食管鋇餐，胃鏡，MR，PET-CT 等檢查在TPS 上勾畫個體化的放療靶區(qū)（GTV，CTV，PTV）。（4）關于靶區(qū)勾畫條件：根據(jù)國際輻射單位和測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）83 號報告，腫瘤靶區(qū)（GTV）：指大體可見，位置明確的腫瘤。可以是原發(fā)腫瘤，區(qū)域轉移淋巴結或遠處轉移病灶。如腫瘤已被切除，則認為沒有GTV。確定GTV 的方法應與TNM（UICC，1997）、AJCCS（AJCCS，1997）國際分期標準一致，可通過臨床體檢（視診、觸診、內(nèi)鏡等）和影像技術（X-ray、CT、MRI、MRSI、PET、SPECT 等）確定GTV 范圍。臨床靶體積（CTV）：包括大體可見腫瘤和（或）具有一定與治療相關的復發(fā)可能性的亞臨床腫瘤病灶。計劃靶區(qū)（PTV）：是一個用于放療計劃制作和評估的幾何概念。在CTV 的基礎上外放0.5 cm 形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3 cm。

1.2.2 放療計劃設計 使用醫(yī)科達Monaco5.11 計劃系統(tǒng)設計治療計劃，每組計劃均使用能量為6MV 的高能X 線，為每位患者分別采用五野、六野和七野三組不同布野方式，在同等參數(shù)條件下制定IMRT 計劃，采用常規(guī)分割200CGY/次，總量60GY。三組布野方式為：（1）五野調(diào)強計劃（A 組）采用常規(guī)上三下二布野方式，即330°，0°，30°，200°，160°；（2）六野調(diào)強計劃（B 組）布野方式：為減少脊髓受量，下面兩個角度保持不變，即330°，310°，10°，30°，200°，160°；（3）七野調(diào)強計劃（C 組）布野方式：310°，330°，0°，30°，10°，200°，160°。劑量要求：靶區(qū)處方劑量PGTV 為2.0Gy/F，總劑量為60Gy，V60≥95%。PCTV 為1.8Gy/F，總劑量為54Gy，V54≥95%。危及器官限量：雙肺V5＜65%，V20＜30%，V30＜20%，心臟V30＜40%，V40＜30%，脊髓Dmax≤45Gy。

1.3 觀察指標 （1）靶區(qū)計量學參數(shù)。參考劑量體積直方圖（DVH）參數(shù)測量劑量均勻性指數(shù)（HI）、靶區(qū)適形性指數(shù)（CI）、PTV 百分比（V100%）；（2）危及器官參數(shù)。包括心臟、肺、氣管、脊髓最大劑量Dmax、平均劑量Dmean。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS28.0 軟件處理，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用F檢驗，P＜0.05 具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組靶區(qū)計量學參數(shù)比較 A 組HI、CI 均低于B組、C 組（P＜0.05），V100%均高于B 組、C 組（P＜0.05），B 組HI、CI 均低于C 組（P＜0.05），V100%高于C 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組靶區(qū)計量學參數(shù)比較 （）

表1 三組靶區(qū)計量學參數(shù)比較 （）

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2.2 三組危及器官參數(shù)比較 A 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于B 組、C 組（P＜0.05），B 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于C 組（P＜0.05），三組氣管Dmean、Dmax、脊髓Dmean、Dmax 之間差異均不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 三組危及器官參數(shù)比較 （Gy，）

表2 三組危及器官參數(shù)比較 （Gy，）

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3 討論

有研究表明[2-6]，5 野調(diào)強計劃治療中下段食管癌放療患者較7 野調(diào)強計劃更難將患者的肺部低劑量受照體積減少，并將可接受的計劃靶體積適形度提供給臨床，將肺部輻射損傷的發(fā)生幾率降低，對患者生存質(zhì)量進行改善。本研究結果表明，A 組HI、CI 均低于B 組、C 組，V100%均高于B 組、C 組，B 組HI、CI均低于C 組，V100%高于C 組。A 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于B 組、C 組，B 組心臟Dmean、肺Dmean均低于C 組，和上述研究結果一致。

綜上，中晚期上中段食管鱗癌調(diào)強放療的五野方案較六野和七野有劑量學優(yōu)勢，值得推廣。