個體化營養管理策略聯合延續護理模式對肝硬化病人營養狀況和生活質量的影響

肝硬化是各種慢性肝臟疾病的終末階段[1]。肝臟作為人體代謝與合成的主要器官[2]，其損傷及功能減退可使營養物質吸收效果大幅下降[3-4]。已有研究顯示，肝硬化病人營養不良發生率為13.3%～78.5%[5]，營養不良是其病死率增加的獨立危險因素之一[6]。此外，營養狀況不佳也可直接導致病人生活質量下降、疾病進展、并發癥發生率增加、臨床結局惡化等[7-9]。目前肝硬化病人的個體化營養管理策略尚不成熟，且隨著病人平均住院日大幅縮短[10]，病人出院后仍需進行持續的營養管理。病人居家期間對營養方案的耐受性、執行方案的依從性、院外干預過程的督導等均會影響營養管理效果[11]。本研究通過運用個體化營養管理策略聯合延續護理模式對肝硬化病人進行干預，以期探索更有效的營養管理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年4 月—10 月在山西白求恩醫院住院治療的肝硬化病人86 例作為研究對象。納入標準：1）符合2019 年《肝硬化診治指南》診斷標準[12]；2）入院首次營養風險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)評分≥3 分[13-14]；3）年齡18～75 歲；4）意識清楚，具有一定的理解和表達能力；5）病人及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：1）合并肝癌或其他惡性腫瘤；2）中途因各種原因退出本研究或失訪。采用隨機數字表法將病人分為對照組（43 例）和干預組（43例）。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規營養管理方法進行干預，即由1 名護士對病人進行口頭宣教，內容涵蓋病情宣教、用藥指導、護養注意事項以及飲食指導等，出院后定期予以電話隨訪。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上采用個體化營養管理策略聯合延續護理模式進行干預，具體方法為：結合病人營養指標、膳食攝入量及個體飲食習慣等進行全面營養評估[15]，并參照中國專家共識推薦量[總熱量攝入為25～40 kcal/(kg·d)，蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d)[16]]為病人制定7 套個體化食譜，安排病人每日進食6 次（3次正餐+3 次餐間加餐，包括夜間加餐）。根據病人胃腸功能、耐受情況等合理選擇進食途徑，必要時給予腸內營養，如因疾病原因需要禁食，提供腸外營養。責任護士每日18：00 總結病人當日飲食情況，并根據中國食物成分表（2002）[17]計算病人攝入的總熱量及蛋白質量，對攝入不足的情況進行原因分析，給予補救措施，必要時及時調整營養方案。病人住院期間，由責任護士對其進行一對一指導，包括每日進食量、進食種類、進食次數、準確評估并記錄方法等內容。病人出院前3 d，確認其對出院后飲食相關注意事項的知曉情況，對病人進行遵醫行為指導，發放自制出院飲食記錄單，囑病人每日利用小組微信群打卡，將飲食及營養指導內容制作成PPT，定期推送至小組微信群，以便病人查閱、鞏固相關知識。

1.3 評價指標

1）于干預前、病人出院后2 個月對病人血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、體質指數（BMI）、上臂肌圍 (MAMC）、握力（HG）進行測量。2）于干預前、病人出院后2 個月采用NRS 2002 及主觀全面營養評定法（SGA）對病人營養狀況進行評價。NRS 2002 由丹麥腸內外營養協會構建，被歐洲臨床營養與代謝學會推薦使用，由年齡、營養狀況和疾病3 個維度組成，總分0～7 分，≥3 分為有營養風險。SGA 包括8 個條目，分為A、B 和C 共3 個等級，等級越高提示營養狀況越差。3）于干預前、病人出院后2 個月采用Child-Pugh 分級對病人肝臟儲備功能進行評價。Child-Pugh 分級包括總膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間、腹水、意識狀態5 個指標，將病人分為A、B和C 共3 個等級，總分5～6 分為A 級，7～9 分為B 級，10～15 分為C 級，等級越高提示肝功能損害越嚴重，預后越差。4）于病人出院后2 個月對病人并發癥發生情況進行統計，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、腹水、感染等。5）于干預前、病人出院后2 個月采用健康調查簡表(SF-36)對病人生活質量進行評價。SF-36 包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8 個維度，共36 個條目，涉及精神、軀體、社會等多方面內容，可較好地反映病人近1 個月的生活質量，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人營養狀況比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人營養狀況比較（x±s）

2.2 干預前后兩組病人NRS 2002 評分比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人NRS 2002 評分比較（x±s） 單位：分

2.3 干預前后兩組病人SGA 分級比較（見表4）

表4 干預前后兩組病人SGA 分級比較 單位：例（%）

2.4 干預前后兩組病人Child -Pugh 分級比較 （見表5）

表5 干預前后兩組病人Child-Pugh 分級比較 單位：例（%）

2.5 出院后兩組病人并發癥發生情況比較（見表6）

表6 出院后兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例（%）

2.6 干預前后兩組病人生活質量評分比較（見表7）

表7 干預前后兩組病人生活質量評分比較（±s） 單位：分

注：① 與本組干預前比較，P＜0.05。

項目生理功能P生理職能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康總分時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預組（n=43）52.18±12.44 82.36±10.56①59.28±10.51 83.55±11.34①53.27±11.53 84.25±12.86①53.24±11.63 81.57±11.47①50.18±10.67 82.36±9.24①53.22±10.26 80.25±12.42①51.88±10.74 82.68±9.64①53.78±10.87 80.78±10.32①54.65±9.86 81.46±10.56①對照組（n=43）53.45±11.32 70.67±11.54①58.72±9.36 74.08±12.37①50.34±10.08 72.68±9.73①52.13±10.48 73.64±10.43①53.45±11.32 70.67±11.54①52.62±9.88 71.82±10.38①53.78±11.64 70.28±9.68①50.65±10.32 72.67±10.54①52.82±12.36 71.54±9.54①t 值-0.46 5.03 0.65 4.67 0.55 3.28 0.34 3.86-0.36 4.67 0.83 3.58-0.36 3.65 0.15 2.17 0.57 5.34＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

3.1 肝硬化病人一般資料分析

本研究納入的?？萍耙陨喜∪藶? 例。已有研究顯示，受教育程度較低可影響肝硬化病人營養狀況[17]，這可能與受教育程度較低者缺乏自我保健意識，接受及理解知識能力不足，獲取相關健康知識的途徑較少有關[18]。提示營養干預應關注受教育程度較低的病人，可利用圖片、動畫及通俗易懂的語言等方式加強其對飲食指導的理解，并可通過視頻、騰訊線上指導及院外居家隨訪等方式使病人獲取更多的相關知識。本研究中，病人患病年限較長。相關研究顯示，患病年限越長，病人掌握疾病相關營養知識越豐富[19]，這可能與病人在長期患病、反復住院過程中接受及掌握的營養方面的知識不斷完善有關。提示醫務人員在進行營養管理時要重點關注患病年限較短的病人，加強健康教育，以提升病人營養狀況。

3.2 個體化營養管理策略聯合延續護理模式的干預效果分析

3.2.1 個體化營養管理策略聯合延續護理模式可改善肝硬化病人營養狀況

本研究結果顯示，出院后2 個月干預組病人Hb、ALB、PT、BMI、MAMC、握力情況均優于對照組（P＜0.05），與龐丹丹等[20]的研究結果有相似之處；干預組病人NRS 2002 評分、SGA 分級、Child-Pugh 分級較對照組低（P＜0.05）；干預組病人并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），與張瑛等[21]的研究結果相似。提示，針對病人個體情況，采取匹配的營養管理策略，對提升病人營養水平具有積極作用，且有利于降低并發癥；同時，干預方案也需要持續實施，以發揮更好的效果。

3.2.2 個體化營養管理策略聯合延續護理模式可提高肝硬化病人生活質量

隨著時間推移，人們的健康觀念不斷更新，醫務工作者對肝硬化病人的治療不僅要關注疾病本身，還要重視病人的精神健康和社會生活情況[22]。本研究采用SF-36 對病人的生活質量進行評價，結果顯示，干預組病人干預后的SF-36 總分及8 個維度得分均高于干預前及同期對照組（P＜0.05），與黃靜等[18]的研究結果相似。原因可能是個體化營養管理策略聯合延續護理模式既可以為病人提供合理飲食的知識和技巧，也可以持續對病人進行健康指導，使病人對營養管理的認知程度、依從性和自我健康管理水平均得到有效提升，對改善病人生存質量具有積極意義。

4 小結

總之，對肝硬化病人實施個體化營養管理策略聯合延續護理模式有利于改善病人營養狀況，降低病人并發癥發生率，提高病人生活質量。但本研究僅對病人出院后2 個月的干預效果進行了觀察，具有一定局限性，在后續研究中可通過延長隨訪時間觀察該方案的長期效果，使研究結果更具代表性。