安寧療護護理質量現狀調查及對策分析

張 穎，羅 嵐，郝燕萍*，鄧存清，彭美芳

1.廣州醫科大學，廣東 510180；2.黃埔區紅山街社區衛生服務中心；3.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院

隨著人口老齡化的進展以及癌癥病人數量的增 加，人們對安寧療護的需求不斷增加，然而我國提供安寧療護服務的機構較少，安寧療護面臨著供需不平衡的困境[1]，且相關醫療機構的服務質量也存在參差不齊的問題[2]。為使病人更加舒適、有尊嚴地走完生命最后一程，醫護工作者在臨床診斷、治療及照護過程中應及時給予臨終病人科學的醫療照護、積極的心理支持和人文關懷等[3]。在安寧療護中，護士在改善晚期和絕癥病人生活質量方面發揮著重要作用[4-5]，終末期病人的生活質量一定程度上受護理質量影響[6]。目前，我國關于護士視角的安寧療護護理質量研究較少。為了解我國安寧療護護理質量現狀，本研究在前期漢化、引進安寧療護護理質量量表（Palliative Nursing Care Quality Scale，PNCQS）的基礎上，對開展安寧療護工作的臨床護士進行護理質量現狀評價，并分析影響因素，以期為提出相應對策提供參考。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022 年7 月—11 月在廣東省5 所三級甲等醫院及2 所社區醫院選取460 名護士作為研究對象。納入標準：1）從事臨床工作時間≥1 年；2)在安寧療護病房、腫瘤科、老年科、血液內科等工作且有照護疾病終末期病人的經歷，對安寧療護或疾病終末期照護有一定了解；3)自愿參與本研究。排除標準：1)實習護士；2)進修護士；3)不參與臨床實際照護工作的護士。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷

自行設計一般資料問卷，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、宗教信仰、月收入、從事臨床護理工作時間、對安寧療護知識的熟悉程度、接觸安寧療護的年限、過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數量、過去2 年接受或參與安寧療護相關的課程學習/培訓次數等。

中文版PNCQS 由Zulueta Egea 等[7]編制，主要用于評估護士的安寧療護護理工作質量，包括癥狀的控制和緩解（3 個條目）、家庭主要照顧者（5 個條目）、與病人和家庭的治療關系（5 個條目）、靈性支持（5 個條目）、照護的連續性（2 個條目）5 個維度，共20 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從“幾乎沒有”到“幾乎總是”依次計1～5 分，得分越高表明安寧療護護理質量越高。原量表的Cronbach's α 系數為0.94，KMO 值為0.91，Bartlett's 球形檢驗有統計學意義，有較好的信度與效度[7]。

1.3 資料收集方法

以調查機構相關病區的護士長作為調查員，研究者采用規范、統一的指導用語對調查員進行培訓。本研究采用線上與線下相結合的方式進行數據收集，其中線上數據收集以研究團隊使用問卷星發布電子問卷的方式進行，為保證護士符合要求，設置身份識別問題作為身份過濾網，根據護士的回答判斷其是否符合要求。利用問卷自動跳轉功能，減少人工跳答導致的失誤，進而提高收集資料的精確性。為保證問卷作答的完整性，系統設置為護士必須填寫完畢所有必填項才能成功提交問卷。為避免護士重復填寫問卷，根據IP 地址限制作答次數。發放問卷前向護士說明研究目的、意義和填寫方法，征得護士同意。問卷發放后要求護士在15 min 內獨立完成，電子版問卷為確認提交系統，紙質版問卷為現場逐個回收。

1.4 統計學方法

電子版問卷直接由問卷星平臺導入數據，紙質版問卷采用EpiData 3.1 經雙人核對錄入數據。通過SPSS 25.0 軟件對數據進行統計分析，定性資料以頻數、百分比（%）表示；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；采用線性回歸分析安寧療護護理質量的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護士一般資料

共收集482 份問卷，有效問卷460 份，其中電子版問卷248 份，紙質版問卷212 份，問卷有效率為95.44%。護士一般資料見表1。

表1 護士一般資料（n=460）

2.2 護士中文版PNCQS 得分情況（見表2、表3）

表2 護士中文版PNCQS 總體及各維度得分情況（n=460） 單位：分

表3 護士中文版PNCQS 得分低于總量表均分的條目 單位：分

2.3 安寧療護護理質量影響因素的單因素分析 （見表4）

表4 安寧療護護理質量影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

表4 安寧療護護理質量影響因素的單因素分析（±s） 單位：分

注：僅列出差異有統計學意義的項目。

項目年齡統計值P分類≤25 歲26～30 歲31～35 歲36～40 歲＞40 歲未婚已婚護士護師主管護師副主任護師及以上1～5 年＞5～10 年＞10～20 年＞20 年熟悉程度較低一般熟悉比較熟悉非常熟悉＜1 年1～5 年＞5～10 年＞10 年＜10 例10～20 例＞20 例0 次1～5 次＞5 次人數43 109 128 73 107 137 323 61 174 180 45 108 114 145 93 63 275 96 26 204 148 55 53 322 80 58 138 289 33 PNCQS 得分65.79±12.23 66.80±12.51 68.34±14.16 70.47±12.90 73.01±12.64 65.00（59.00,75.00）70.00（62.00,79.00）64.90±10.03 67.94±12.83 70.20±14.30 75.49±11.69 65.72±11.40 69.33±13.18 70.06±14.38 71.54±12.88 60.54±14.70 68.23±12.04 74.42±12.04 80.42±10.40 66.65±13.67 69.94±13.30 71.67±11.08 74.02±11.57 68.22±13.12 70.00±12.39 73.21±14.41 66.38±13.20 69.43±12.95 78.42±11.74 F=4.241 0.002婚姻狀況Z=-3.112 0.002職稱F=8.737＜0.001從事臨床護理工作時間F=3.718 0.012對安寧療護知識的熟悉程度F=23.732＜0.001接觸安寧療護的年限F=5.827 0.001過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數量F=3.724 0.025過去2 年接受或參與安寧療護相關的課程學習/培訓次數F=11.687＜0.001

2.4 安寧療護護理質量影響因素的多因素分析

以護士中文版PNCQS 總分為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，進行逐步線性回歸分析，結果顯示，進入回歸方程的自變量包括年齡（賦值方式為：≤25 歲=1；26～30 歲=2；31～35歲=3；36～40 歲=4；＞40 歲=5）、對安寧療護知識的熟悉程度（賦值方式為：熟悉程度較低=1；一般熟悉=2；比較熟悉=3；非常熟悉=4），結果見表5。

表5 安寧療護護理質量影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 安寧療護護理質量水平有待提升

護理質量是安寧療護質量中的重要組成部分，護士在安寧療護中發揮關鍵作用，是衛生保健、不同學科及病人和家庭之間的重要聯系樞紐[8]。護士執行力的強弱決定了護理質量的高低，影響著病人的生命健康[9]。本研究護士一般資料顯示，有照護疾病終末期病人經歷的護士年齡主要集中在25 歲以上（90.65%），已婚者居多（70.22%），工作時間多為≤20年（79.78%），本科及以上者較多（77.17%），護師（37.83%）與主管護師（39.13%）數量較多，與我國安寧療護相關研究結果[10]相似，說明研究中參與安寧療護工作的護士整體文化素質相對較高，擁有相對扎實的護理知識。但值得注意的是，本研究中大多數護士接觸安寧療護的時間＜1 年（44.35%），70.00%的護士過去1 年照顧疾病終末期或臨終病人（如晚期癌癥病人、老年病人等）的數量＜10 例，30.00%的護士過去2年未接受或參與安寧療護相關的課程學習/培訓，59.78%的護士表示對安寧療護知識的熟悉程度一般，13.70%的護士表示對安寧療護知識的熟悉程度較低，一定程度上說明本研究中參與安寧療護的護士安寧療護能力與實踐經驗不足。這可能是由于當前機構管理者對護士在安寧療護方面的實踐重視程度較低，尤其在課程培訓、專業認證以及實踐管理方面缺乏規范化的標準以及針對性的政策，即使經過培訓認證后，護士還是缺乏知識更新以及社會實踐，也導致安寧療護護士群體無法保持專科優勢[11]，從而使得我國當前安寧療護護理質量不佳。根據研究結果來看，護士中文版PNCQS 總均分為[（3.46±0.66）分]，整體得分情況不理想。這可能與安寧療護在我國發展不完善[12]、護士的安寧療護學習經歷不多、臨床工作中人力資源配備不足等因素有關[13-14]。對各維度得分情況分析發現，條目均分最高的維度是癥狀的控制和緩解維度[（3.82±0.78）分]，與Nguyen 等[15]的研究結果相似。說明本研究中的護士在疼痛評估與癥狀控制方面的實踐頻率相對較高，癥狀控制質量水平尚可，反映了我國護士在安寧療護方面具有相對標準化和專業化的實踐表現。而靈性支持以及照護的持續性維度條目均分均低于總均分，對安寧療護護理質量總體得分影響較大，表明我國安寧療護護理質量有待進一步的完善。

3.1.1 家庭主要照顧者

家庭照顧者在安寧療護中承擔著重要角色。相較于其他普通疾病病人，疾病終末期病人的家屬面對死亡等問題的心理壓力更為突出，極易出現無助、痛苦、焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒[16]。安寧療護中的“四全照顧”強調了全家照顧，指出護士在安寧療護中對病人提供照護的同時，也需要關注家庭照顧者[17]。但本研究中，護士中文版PNCQS 家庭主要照顧者維度條目均分為（3.49±0.74）分，“評估家屬和/或主要照顧者的負擔”條目得分為（3.36±0.89）分，“幫助家屬和/或主要照顧者表達他們的喪親之痛”條目得分為（3.28±0.94）分，低于Sato 等[18]的研究結果。這可能是因為國內護士缺乏全家照顧的意識觀念，忽視了病人家屬存在的問題。

老馬對秦明月說，死者男性，約45到50歲之間，身高170CM，身材中等，顯示其保養很好，右肩有明顯胎記，這一點可以幫助我們盡快查到死者身份。老馬又指著死者耳根部說，根據其雙耳處痕跡，死者應該長期戴眼鏡。其雙掌及十指修長，不應該是做體力勞動的人。包裝上沒有任何可疑的指紋記錄，而且死者死后，身體似乎被仔細清洗過，一點線索都沒有。

3.1.2 靈性支持

靈性支持是安寧療護中不可或缺的一部分[19-20]。本研究中，靈性支持維度在所有維度中得分最低[（3.10±0.85）分]，且該維度中所有條目得分均較低，與我國護士的腫瘤護理質量研究結果[21]相似。也進一步反映了我國護士的靈性應對能力較低，在面對病人的靈性需求時缺乏一定的敏感度。除了護士臨床工作任務繁重，沒有足夠的時間為病人提供靈性支持以外，缺乏靈性照護方面的知識也是導致護士對靈性支持的認知水平及實踐頻率較低的重要原因[22-23]。

3.1.3 照護的持續性

安寧療護強調病人在疾病終末期的全程都應獲得相應的醫療資源并得到持續的照顧。但本研究結果顯示，照護的持續性維度條目均分為（3.26±0.99）分。根據照護的持續性維度中各條目的得分情況分析可知，護士在轉診過程中與其他機構工作者之間缺乏溝通與協調，未能為病人提供多種形式的醫療信息資源，導致病人從診斷到離世全過程無法獲得全面且持續的信息支持與照護服務。我國護士在照護持續性方面的不足一定程度上也反映了我國醫療機構間的溝通協調機制存在缺陷。完整、連續的就醫模式能夠提高護理服務質量，進一步降低住院率。國外安寧療護團隊為了確保病人獲得持續性的照護服務，為不同階段的疾病終末期病人提供相應聯動的臨終護理服務場所[24]。我國當前安寧療護主要為獨立模式，較少上下聯動，不同級別醫療機構的多學科團隊之間在溝通方面不夠協調[25]，現實情況與安寧療護全程照顧的理念不一致，機構間要保證連續性的安寧療護照護服務，實現住院到居家無縫銜接仍面臨著較大困難。

3.2 安寧療護護理質量影響因素

本研究結果顯示，安寧療護護理質量受護士對安寧療護知識的熟悉程度和年齡因素影響，這可能與護士缺乏系統的安寧療護課程教育和培訓有關[26]。

3.2.1 安寧療護護理質量受護士安寧療護知識水平影響

本研究結果顯示，護士對安寧療護知識的熟悉程度是影響安寧療護護理質量的重要因素之一，護士安寧療護知識掌握程度越高，安寧療護護理質量越高（P＜0.001）。這可能是因為熟練掌握安寧療護知識的護士能更好地照護及應對疾病終末期病人不同方面的需求。但本研究中護士過去2 年接受或參與安寧療護相關的課程學習/培訓次數這一因素未能進入回歸方程，且研究過程中發現，部分護士即使接受了相關安寧療護培訓，其對安寧療護知識的熟悉程度也屬于一般水平，一定程度揭示了護士在安寧療護培訓方面效果不理想。同時，隨著時間推移，我國安寧療護納入的病種逐步增加，從終末期腫瘤病人逐步擴展到高齡衰竭狀態、晚期心力衰竭、晚期運動神經元疾病等終末期疾病病人[27]，不同疾病的終末期病人照護方式存在差異，尤其是多病共存的老年人，其基礎疾病、衰弱以及老年綜合征等情況使得安寧療護護理內容更加復雜[28]。此外，病人安寧療護需求因年齡、疾病類型、個人期望等不同存在一定差異，當涉及對末期病人進行護理時，護士將面臨更大的挑戰和更高的要求。因此，醫療機構管理者在提供安寧療護課程培訓的同時，也應注重培訓的效果，提高護士對安寧療護知識的掌握程度。

3.2.2 安寧療護護理質量受護士年齡影響

本研究結果顯示，護士的年齡是安寧療護護理質量的影響因素（P＜0.05）。隨著護士年齡增大，護士護理經驗逐漸豐富，接觸的疾病終末期病人增多，死亡應對能力更強[29]，更能敏銳地察覺病人的靈性需求[30]，整體照護意識和照護態度更加積極。而年齡相對較小的護士各項護理知識技能尚不熟練，臨床經驗相對較少，工作重心主要集中于臨床技術操作、執行醫囑及各種記錄方面，致使其在安寧療護中的實踐度較低[31]。且受年齡限制，部分年輕護士對死亡可能存在恐懼心理，無法很好地護理臨終病人[32]。因此，醫院管理者在打造安寧療護團隊時，應關注安寧療護團隊中護士群體年齡結構配置，優化安寧療護護理隊伍，同時也需要重視年輕護士在面對疾病終末期病人時的心理狀況等。

3.3 護士視角下安寧療護質量優化的分析及對策

本研究調查了廣東省5 所三級甲等醫院及2 所社區醫院安寧療護護理質量現狀，并從護士角度分析了安寧療護護理質量影響因素。為提升我國安寧療護服務質量，需要對安寧療護中的不足之處進行改善，并根據實際情況優化服務結構與流程。

3.3.1 完善安寧療護課程培訓體系

已有研究表明，護士對安寧療護的認知程度與其安寧療護學習經歷有一定聯系[14]。良好的安寧療護培訓管理體系影響著護士的安寧療護知識水平，進而影響護士在安寧療護中的實踐[33]。為進一步提升護士在安寧療護中的護理質量，參考本研究結果提出以下對策：1）政府部門應繼續加大對安寧療護事業的投入，持續跟進、規范并統一安寧療護的課程建設標準，完善安寧療護專科護士的認證工作，推動安寧療護高水平人才培養，積極儲備安寧療護專科人才；2）醫學院校應開設專門的安寧療護課程，課程內容不僅要涉及癥狀控制與緩解相關內容，還需涵蓋家庭照顧者照護、靈性支持、溝通等方面的內容，培養護生的安寧療護理念，使其在進入臨床前得到系統的理論學習，擁有扎實的理論基礎；3）醫院管理者應進一步落實安寧療護培訓工作，制定相應的考核標準，定期開展安寧療護繼續教育培訓與考核，關注護士在安寧療護方面的學習情況以及知識掌握情況，尤其是疾病終末期病人或老年病人較多的科室，重視未接受過相關培訓的護士，提升護士對疾病終末期病人的照護知識儲備與認知水平，從而更好地滿足病人需求，落實優質護理；4）為保證課程培訓的有效性，護理管理者有必要持續關注護士對于疾病終末期病人的照護情況，在培訓課程建設中可通過定期組織疾病終末期病人個案護理匯報，深入了解護士對疾病終末期病人護理的實踐情況，幫助護士從總結中獲取照護經驗，鞏固護士安寧療護知識。

3.3.2 培養護士全面的服務意識

病人的照護需求因疾病診斷、疾病發展階段不同存在差異，對于疾病終末期病人而言，減輕身體癥狀、進行情感表達、滿足靈性需求等更為重要，護士在為終末期病人提供照護時應做好與病人及家屬討論死亡、精神等方面問題的準備[34]。同時，還應積極為其提供靈性支持[35]以及鼓勵家屬陪伴[36]。為培養護士全面的服務意識，本研究參照研究結果提出以下對策：1）呼吁安寧療護護士學習全面的臨終護理課程，同時臨床工作中應強調“四全照顧”理念，要求護士除關注病人整體狀況外，還要定期關注病人家庭照顧者的心理狀況，通過推廣家庭參與式護理模式，引導家庭照顧者參與終末期病人的日常照護，使家屬能夠積極參與病人的疾病管理，將被動支持轉變為主動參與，增進病人與家屬的關系，改善病人身心狀況[37]，與此同時也能減少護士工作量，讓護士有更多時間關注病人與家屬的需求；2）醫院管理者應加強專科護理服務內涵建設，從病人的切身利益出發，減少相關護士非必要的臨床工作，定期組織開展護患溝通會議，讓護士有時間全面、深入了解病人，真正落實“一切為臨床服務，把時間還給護士，把護士還給病人”。

3.3.3 注重照護的可持續性

為保證護理工作者與各大醫療機構的協調溝通，及時傳達照護資源信息，減少過度積極的治療，增加病人和醫療工作者之間的信任與聯系，保證病人在長期治療中的依從性[38]，提出以下對策：1）政府部門需盡快建立各級醫院與社區醫療機構的信息化平臺，將安寧療護納入國家醫聯體建設項目，進一步實現病人醫療衛生信息的良性互動與傳遞；2）不同地區醫療機構可通過構建醫院-社區-居家連續性照護模式[39]加強醫療機構之間的銜接與聯系，為不同病程病人及其家屬提供全程照護服務，實現在專業支持、信息傳遞方面的良好協作；3）智能化技術是保證安寧療護照護持續性的關鍵，當前醫聯體建設不完善，醫院、社區信息平臺不健全，更需要現代信息技術予以輔助，機構管理者可基于互聯網技術打破空間與時間的制約，實現信息共享、資源共享，為病人提供持續的照護服務。但要在我國繁忙的醫療工作環境下實現持續性照護也存在一定困境，如對醫院人力資源的管理以及衛生專業人員工作時間的把控面臨極大考驗，可能需要團隊成員的奉獻。

3.3.4 合理規劃安寧療護護理團隊

隨著安寧療護進程的推進，病人的安寧療護需求不斷增加，為使安寧療護團隊能夠更好地滿足病人安寧療護需求，提出以下對策：1）在安寧療護團隊建設中，應保證護理人員的合理配置，均衡團隊內人員的年齡結構，最大化利用臨床人力資源，由年資更高的護士承擔主管工作，高年資護士以“傳幫帶”形式幫助低年資護士提高死亡應對能力，從而優化安寧療護護理團隊整體結構，提高護士參與度[40]，增強護理隊伍整體功能，從根本上保證整體護理質量；2）根據年齡結構分層次、分階段制定培訓計劃，重點關注年齡較小護士的安寧療護培訓情況以及心理狀況，在安寧療護工作中引導年輕護士不斷實踐、改進和強化安寧療護護理行為，增強其對安寧療護內涵的思考；3）搭建安寧療護護理團隊在線交流平臺，促進護理團隊內部溝通，實現團隊內新老成員之間的經驗與信息共享，增強團隊內護士的安寧療護實踐水平。

4 小結

本研究結果顯示，接受調查的7 所醫院的安寧療護護理質量仍有較大提升空間。護士對安寧療護知識的熟悉程度與護士年齡是安寧療護護理質量的影響因素。為提升安寧療護護理質量，需完善安寧療護課程培訓體系，培養護士全面的服務意識，注重照護的可持續性，合理規劃安寧療護護理團隊。本研究的不足之處為回歸分析結果僅解釋了14.9%的變異，可能與納入樣本受限、樣本代表性不足有關，建議未來對不同地區的安寧療護護士進行調查，并納入更多影響因素。另外，從護士視角出發評價安寧療護護理質量不夠全面，后續仍需加入病人或家屬的服務評價作為參考，進而對國內安寧療護護理質量現狀進行更加客觀的分析評價。