經皮超聲造影對乳腺癌患者腋窩前哨淋巴結的應用價值

劉 婷,鄭 巍,余美琴,王婧玲,聶小艷,熊海蔚,許志輝,張麗麗

(南昌大學第一附屬醫院超聲醫學科,南昌 330006)

乳腺癌發病率逐年升高,已經成為危害女性健康的重要病因,因而備受關注[1]。淋巴結轉移是乳腺癌最主要的轉移方式,尤其腋窩淋巴結轉移與否影響乳腺癌手術方案的選擇及預后。腋窩前哨淋巴結(SLN)為原發腫瘤向區域淋巴結引流的第一站淋巴結,腋窩SLN陰性或者SLN 1～2枚陽性計劃腋窩放療可以豁免腋窩淋巴結清掃(SLND),并不影響患者生存時間[2]。目前臨床常使用美藍追蹤法定位SLN,進而行前哨淋巴結活檢(SLNB)。美藍通過淋巴管的時間為5～15 min,分子質量小,易向周圍組織滲透,不是最佳的示蹤劑。目前,國際推薦SLN標準示蹤劑為染料聯合核素雙示蹤技術,但國內很多機構尚不能使用,因此亟需探索一種新型高效SLN示蹤劑。本研究采用超聲增強劑聲諾維(SonoVue)經乳暈周注射對腋窩SLN定位,并通過其增強表現對SLN定性診斷[3]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月至2021年12月因乳腺癌收入南昌大學第一附屬醫院的167例患者,均為女性,年齡31～84(51.86±9.61)歲。腫瘤直徑2.3～5.2 cm,平均(2.7±0.4)cm。所有患者均行手術治療并取得病理結果,術前均行常規超聲、經皮超聲造影(CEUS)檢查。納入標準:1)首次經病理檢查確診乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者;2)臨床觸診未探及明顯腫大腋窩淋巴結;3)無全身感染性疾病及皮膚疾病。排除標準:1)患側腋窩曾有放療或手術史;2)孕婦或對造影劑過敏者。本研究經本院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與造影劑

使用西門子Acuson Sequoia型超聲診斷儀,高頻探頭18L及9L4(4～9 MHz),探頭配備對比脈沖序列(CPS)造影成像技術,造影劑使用意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue)。

1.2.2 SonoVue造影方式

囑患者平臥位,上臂外展90°用0.9%的氯化鈉溶液5 mL將SonoVue凍干粉配制成微泡混懸液,充分振蕩搖勻備用。用碘伏對乳暈周圍皮膚進行消毒準備,于乳暈周圍皮下3、6、9、12點4個方向分別注射0.5 mL SonoVue混懸液,輕微按摩注射點15 s。啟動CPS雙幅成像模式,沿乳暈區向腋尾區方向尋找顯影淋巴管,追蹤探查到的第一個顯影淋巴結標記為SLN,若同時多條淋巴管顯影,則將追蹤到的顯影淋巴結均使用導絲標記為SLN,記錄SLN數量、大小、部位及增強模式(增強強度、是否均勻、邊界是否清晰),并進行體表定位,如果淋巴管末端未探測到顯影淋巴結,則在顯影淋巴管末端位置,使用常規超聲探查定位并標記定位可疑SLN,并進行導絲定位,對SLN進行超聲增強結果與病理結果對照分析。

1.2.3 CUES增強模式

CUES增強模式分以下3型(圖1):Ⅰ型為總體均勻性高增強。Ⅱ型為不均勻增強,SLN內部出現高、低增強混合;外周完全或不完全環狀高增強。Ⅲ型為低增強或無增強。以上Ⅰ型診斷為良性,Ⅱ、Ⅲ型均診斷為轉移性[4-5]。檢查結果由兩名具有10年以上超聲造影工作經驗的醫師進行雙盲法觀察并做出相應診斷,當結果不一致時,以年資高的醫師診斷結果為準。

A:總體均勻性高增強;B:不均勻性增強;C:無增強。白色箭頭所示為CUES顯示淋巴結,黑色箭頭所示為二維超聲顯示淋巴結。

1.2.4 SLN病理診斷

乳腺癌患者術中麻醉后于乳暈周圍注射1 mL美藍,輕揉5～15 min后,取合適切口切開腋窩皮膚及皮下組織,尋找藍染的淋巴導管及淋巴結,切除藍染淋巴結及導絲定位淋巴結,分別標注藍染+/CEUS+(美藍和SonoVue均有定位的SLN)、藍染+/CEUS+(美藍標定位的SLN、SonoVue未定位的SLN)、藍染-/CEUS+(美藍未定位的SLN、SonoVue定位的SLN)、藍染-/CEUS-(美藍和SonoVue均未有定位的SLN),并進行術中冷凍切片及術后常規石蠟切片病理學評估,以評估腋窩SLN狀態:發現1～2枚SLN轉移為低負荷狀態,≥3枚SLN轉移為高負荷狀態。

1.3 統計學方法

應用SPSS23.0軟件進行統計分析。計數資料以百分比表示,CEUS增強與病理檢查結果一致性分析采用Kappa檢驗(Kappa>0.75示一致性極好,0.40～0.75示一致性較為理想,<0.4示一致性差)。CEUS和美藍定位SLN陽性率差異比較,用RXC卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經皮CEUS診斷效能分析

167例患者經皮CEUS診斷結果與病理結果的關系,見表1。經皮CEUS以SLN未見轉移灶為陰性標準,診斷SLN轉移性敏感度為91.0%、特異度為88.0%、陽性預測值為83.6%、陰性預測值為93.6%、Kappa值為0.78。若以SLN未見轉移灶或腋窩低負荷狀態為陰性標準,其診斷敏感度為91.7%、特異度為98.9%、陽性預測值為91.7%、陰性預測值為98.9%。

表1 經皮CEUS增強診斷結果與病理結果的關系 n=167,例

2.2 經皮CEUS定位效能分析

167例乳腺癌患者中,僅2例患者SLN不能被定位顯示,其余患者SLN至少能被一種方法定位顯示,CEUS顯示率、美藍顯示率、二者聯合顯示率分別為94.5%(292/309)、96.2%(301/309)、99.1%(207/309)。167例乳腺癌患者術中切除309枚SLN淋巴結,其中CEUS導絲定位SLN約224枚,其中位數為1枚(1～4枚);被美藍藍染SLN約298枚,其中位數為2枚(1～6枚)。CEUS導絲定位224枚SLN中,陽性率為46.4%(104/224),而藍染SLN陽性率為34.9%(104/298),二者間差異經卡方檢驗P=0.008,具有統計學意義。見表2。

表2 167例患者美藍和CEUS定位關系

3 討論

GIULIANO等[2]研究表明,T1—T2乳腺癌且1～2枚SLN陽性患者,只行SLN切除術,無腋窩淋巴結清掃術,其無疾病生存時間和總生存時間不受影響。因此早期乳腺癌患者精準定位SLN尤為重要,核素聯合染料雙示蹤法定位效能得到廣泛認同,但是核素具有放射性污染,臨床應用具有局限性。美藍通過淋巴管的時間為5～15 min,其分子質量小,易通過淋巴導管內皮細胞間隙外滲至周圍組織,不是最佳的淋巴示蹤染料,但價格便宜、易于獲得,仍廣泛地作為SLNB示蹤劑[6-7]。本研究應用經皮CEUS,對SLN的顯示率為94.5%(292/309),這與其他研究[8-11]結果相近,QIAO等[10]研究表明,經皮CEUS定位SLN顯示率為95.9%。本研究通過CEUS導絲定位224枚SLN,其陽性率為46.4%,高于美藍定位SLN陽性率(34.9%),其差異具有統計學意義,可減少SLNB切除淋巴結數量,減輕患者感染性及創傷性[12]。4例乳腺癌患者美藍定位SLN不成功,卻可通過CEUS定位,二者相互補充,減少SLN陽性漏診率。2例乳腺癌患者SLN術前CEUS及術中美藍均未顯示,術后病理顯示其主淋巴管被腫瘤組織阻塞。

此外,經皮CEUS增強對于SLN數及引流淋巴管的實時顯示具有重要臨床意義[13]。本研究中,76.0%(107/167)患者探及1枚SLN,而60例患者探及≥2枚SLN,在淋巴結組織活檢術中如果探查到1枚SLN,就容易忽略對其他淋巴結的檢查,而導致一部分患者SLN漏診,造成假陰性率相對增高[14]。本研究中,相比CEUS,美藍對SLN顯示率更高。有研究[15]也得出此類結論,經皮CEUS定位SLN效果比術中美藍定位效果差,這可能與SLN位置較深,不易被探查相關。此外,LUO等[16]研究結果卻與本研究相反,經皮CEUS定位SLN及其引流淋巴管比術中應用美藍的定位效果更好,經皮CEUS的SLN顯示率高達95.64%(373/390),而美藍的顯示率為92.05%(359/390)。但使用美藍定位淋巴結范圍難以把控,定位到的不僅僅為SLN,且有可能定位到下一站淋巴結,因此擴大了淋巴結掃查范圍,而經皮CEUS可實時顯示定位SLN及其引流淋巴導管,兩者互相補充,能提高SLN定位準確性[7]。

經皮CEUS實時動態地觀察引流淋巴管的走行,準確定位SLN,同時可通過觀察其增強模式特征及二維形態結構進行定性診斷。本研究表明,經皮CEUS診斷轉移性SLN診斷效能高,尤其是對于高負荷狀態腋窩淋巴結診斷效能高,這與多項其他相關研究結果相近。林周誼等[14]評估轉移性SLN的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為92.8%、76%、68.4%、95%。陳靈麗等[17]探索超聲增強診斷乳腺癌轉移性SLN的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度也均高于常規超聲,超聲增強與病理學診斷結果的一致性較高(Kappa=0.829)。本研究中93.6%(88/94)Ⅰ型增強模式SLN未見轉移灶,而5例淋巴結低負荷狀態患者表現Ⅰ增強模式,這可能與SLN僅微浸潤,不均勻增強范圍過小,致超聲醫生難以察覺;1例淋巴結高負荷狀態患者表現Ⅰ型增強模式,此例乳腺腫塊>5 cm,常規超聲于腋窩可探及典型轉移征象淋巴結,但經皮CEUS后定位的并非此淋巴結,而是其旁淋巴結,這可能與SLN主要引流淋巴管完全阻塞,而側枝淋巴管引流增強劑有關。18.3%(11/60)Ⅱ型增強模式SLN未見轉移灶,有較高的假陽性率,可能與SLN炎性病變導致淋巴結內部局部纖維化,從而增強劑增強不均勻所致。Ⅲ型增強模式可能與淋巴結主要輸入淋巴管梗阻或者腫瘤組織完全浸潤SLN相關,主要輸入淋巴管被阻塞,造成增強劑無法灌注。高軍喜等[18]研究表明,腫瘤細胞侵犯淋巴結造成供氧及供血不足,導致淋巴結組織壞死,進而CEUS表現不均勻性增強或無增強。本研究中,有1例乳腺癌SLN陰性患者,SLN未見造影劑增強,可能與淋巴結內部完全纖維化或淋巴導管閉塞有關。

4 結論

經皮CEUS診斷SLN轉移與病理結果一致性比較理想,具有較高的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值,此外,該方法對SLN及其引流淋巴導管有很高的顯示率,一定程度上指導乳腺癌患者手術方式。本研究也存在一定局限性,如樣本量小、隨訪時間短,因此還需要開展多中心、大樣本進一步研究。