多部位原發性粒細胞肉瘤1例

田云生,林 莉,廖娟彬,陳 華,劉 臻

(贛州市人民醫院(南方醫院贛州醫院)核醫學科PETCT中心,江西 贛州 341000)

粒細胞肉瘤(GS)是髓細胞系惡性腫瘤,又名髓系肉瘤、髓外髓系腫瘤或綠色瘤[1]。這種病癥在臨床上較為罕見,它是由髓母細胞或不成熟的髓細胞在髓外增生和浸潤而形成的實體瘤。GS常繼發于急性髓細胞白血病(AML)或者慢性粒細胞白血病(CML),可累及全身任何部位,現有文獻報道以單發病變為主,多部位發生者的情況較少。本文報告1例贛州市人民醫院收治的多部位GS,旨在提高臨床對該病的認識水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,69歲,因頸部及腋下無痛性包塊漸進性增大月余,其中右頸部包塊大小約為5.0 cm,質中,表面無發熱。

入院檢查:血常規指標正常;血清乳酸脫氫酶:689.1 U·L-1↑;骨髓流式細胞術未見明顯血液腫瘤細胞;骨髓常規示三系增生骨髓象;外周血細胞形態正常,未見原始細胞;骨髓活檢蘇木素伊紅及過典酸雪夫染色顯示骨髓增生較低下(約20%),粒細胞與有核紅細胞比例大致正常,粒系各階段細胞可見,以中幼及以下階段為主,嗜酸粒細胞散在分布,紅系各階段細胞可見,以中晚幼紅細胞為主,多為巨核細胞,分葉核為主,淋巴細胞、漿細胞散在分布,網狀纖維染色MF-1級。結論:骨髓增生較低下。

送檢病理組織進行AML相關基因測序,未檢測到I類突變,檢測到Ⅱ類突變FLT3 exon20 p.D839G突變(47.8%)及Ⅲ類突變ARID1B exon1(36.1%),且22號染色體拷貝數增加。

1.2 影像學表現

CT檢查:左側腹腔部分小腸腸壁不規則增厚,管腔狹窄,鄰近腸管右側壁邊界顯示不清,增強掃描呈較均勻輕中度延遲強化。左側腹腔見多發增大淋巴結,腹、盆腔見積液。腹腔干起始處局限性狹窄。腹腔腸管見多發短小氣液平面影。子宮前壁見明顯強化團塊影,范圍約48 mm×30 mm。見圖1。

圖1 入院CT檢查

A:左側乳腺內上象限見結節影,直徑為1.4 cm,SUVmax為6.3,SUVavg為3.9;B:左中上腹腔部分小腸壁不規則增厚,并形成團塊狀影,范圍約6.6 cm×12 cm,SUVmax為8.0,周圍見多發小結節,大者直徑為0.6 cm,SUVmax為4.7;C:子宮增大,宮體左上團塊影,長徑約4.4 cm,SUVmax為8.1。右后腹壁肌肉局部腫塊,約3.0 cm,SUVmax為5.4。

1.3 組織病理學表現

右腋窩淋巴結活檢病理結論:GS。腹盆腔腫塊穿刺活檢病理提示組織擠壓明顯,免疫組織化學示CD117(+),CD20(-),CD3(-),CD34(部分細胞+),CK(-),Ki-67(約80%+),BCL2(+),CD99(-),CK20(-),CK7(-),STAT6(-),CD31(+),D0G-1(-),D2-40(-),Fli-1(+),MPO(+),CR(-),MC(-),WT1(-),支持GS診斷。見圖3。

圖3 組織病理學表現

1.4 治療和隨訪情況

排外GS化療禁忌證,使用維奈克拉聯合阿扎胞苷進行化療。維奈克拉100 mg d1,200 mg d2,400 mg d3-14,阿扎胞苷110 mg d1-7,過程順利。化療結束4個月,CT復查示回腸腫塊明顯縮小,左乳腺腫塊和腹腔淋巴結縮小,子宮結節不明顯。見圖4。

圖4 CT復查

2 討論

GS是一種極為罕見的惡性腫瘤,其發病機制與未成熟粒細胞在骨髓外的增生和浸潤有關。1853年,KING發現這種腫瘤細胞在受髓過氧化物酶影響后會褪色,導致新鮮組織切片呈現綠色,因此將其命名為綠色瘤。1966年,有學者[2]將其改名為GS。GS通常在AML或CML的基礎上發展,常侵犯軟組織、淋巴結、骨骼和皮膚,但在腸道、乳腺、子宮、卵巢等部位少見,全身多部位發生更為罕見[3]。本文報道了1例多部位GS患者,經過綜合病理、影像學和PETCT檢查進行診斷。

本例患者初次發病時接受了右頸部淋巴結活檢術,病理結果顯示為嗜酸性淋巴肉芽腫,未進行特殊治療。其后在髂后上棘和胸骨骨髓穿刺檢查中未發現原始粒細胞,嗜酸性細胞比例上升,無白血病血象或骨髓象異常,最初診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫,但隨后的淋巴結活檢顯示MPO、CD43、Ki-67等免疫組織化學標記陽性,最終確診為多部位原發性GS。

目前,原發性GS的治療策略尚未統一。早期的全身化療可以減少和延緩GS向AML的轉變。化療方案的選擇通常基于AML的治療方案,如蒽環類聯合阿糖胞苷[4]。化療后,PGS患者白血病發病率下降,但骨髓復發風險仍然較高,中樞神經系統受累的可能性也存在,因此早期進行鞘內注射可以預防中樞神經系統白血病,從而有助于延長患者生存期。對于化療緩解后復發患者或首次緩解患者[5],造血干細胞移植可以明顯延長GS患者的生存期。單獨的手術或放射療法效果不如全身化療顯著,手術治療通常在全身化療之前進行,而放射療法可以作為全身化療后的鞏固治療[6]。有研究[7]顯示FLT3抑制劑、組蛋白去乙酰化酶抑制劑等可能適用于GS的治療。GS患者的預后大多不佳,原發性GS患者中存在8號染色體異常的預后更差[8]。因此,早期正確診斷對于原發性GS患者的治療至關重要,筆者期待進行多中心合作,深入研究其發病機制和治療方法。

有研究[9]表明,如果對局部孤立性GS不予治療,幾乎都會進展為AML,但如果采用與治療AML相同的方案來處理局部孤立性GS,則可以延長患者的生存期,并延緩GS向白血病的進展。乳腺GS非常罕見,ZHAI等[10]報道了一位術后接受化療的34歲女性乳腺GS患者,經過1.5年的隨訪,該患者健康狀況良好。MINOIA等[11]也報告了一位71歲的女性乳腺GS患者,她還患有缺血性心肌病、糖尿病以及慢性腎功能衰竭。盡管放療對某些腫瘤具有較高的敏感性,但它并不能理想地延緩原發性GS向AML的轉化或改善預后。一些研究[12]甚至指出,放化療聯合組與單純化療組的中位生存期差異并沒有統計學意義。因此,對于GS的治療而言,放化療聯合并不比單純化療更為優越,放療通常被視為姑息治療。

本例GS發生于回腸、腹腔淋巴結、左乳腺、子宮、右側腹壁等多部位,較為罕見,臨床表現及影像學表現缺乏特異性,術前診斷有一定困難,確診主要依靠病理學和免疫組織化學手段。PETCT對病灶的顯示敏感、準確,對臨床診斷和評估有一定的幫助。GS預后差,需盡早診斷并按標準AML化療方案進行治療,局部放療可作為姑息治療但對生存率的提高意義不大,有條件的患者盡早選擇造血干細胞移植。